警備員は、心房細動のために心耳の閉鎖デバイスの左

1。夜警デバイス夜警デバイスのフレームはニチノール（ニッケル/チタン合金）で構成されているとLAA（図1）でデバイスを保護するために設計されているデバイスの周囲に10の固定アンカーで構成されています。 ファブリックポリエチルから構成布キャップは、ポリエチレンテレフタレート（PET）160ミクロンのフィルターとして機能し、治癒過程の終了から有害な塞栓を防ぐことができます。 デバイスは5つの異なるサイズがあります：21、24、27、30、33ミリメートル、およびデバイスの輪郭形状は、ほとんどのLAA解剖に対応しています。 夜警Transseptalアクセス·システムは、75センチメートル作業長さ（図2）と（14フランス語（F）外径（OD）4.7ミリメートル）、12F内径（ID））二重または単一の曲線のスタイルで提供されています。 デバイスは12Fデリバリーカテーテル内（制約）プリロードされています。注：夜警の配信システムは、すべて5デバイスサイズ（12F OD）と互換性があります（図3）。手順： 2。夜警デバイスサイズのTEEベースの決定前の手順を開始する、経食道心エコー（TEE）はLAA内血栓の有無を記録すると注入されるための適切なサイズの夜警デバイスを決定するために実行されています。推奨される国際標準比は、注入手順を実行する≥1.5でなければなりません。 意識下鎮静（例えばミダゾラム2から5 mg）を下の患者で、食道に超音波探触子を渡します。 LA / LAA血栓の有無を確認してください。 口の大きさや形、葉の数、位置、LAAの作業長、櫛の機能：以下のLAAの機能を評価します。最大LAA口のサイズは、使用可能な夜警のデバイスサイズを収容するために> 17ミリメートルまたは<31ミリメートルでなければなりません。 これを行うには、少なくとも4 TEEビューでLAA口を測定します。最初に左冠動脈から0度に口を測定する左上肺静脈輪部の先端からポイント2 cmの動脈。その後90、45でそれ​​を測定し、僧帽弁（MV）環の上端から左上肺静脈の先端（LUPV）縁からポイント2 cmに135度。 口ラインからLAAの頂点に近似LAA使用可能な長さを測定します。使用可能/使用可能なLAAの長さが等しいか、または測定した最大距離よりも大きくなければなりません。 アプローチを計画を支援するために、LAAのタイプを分類：最も "ChickenWingタイプ"や "ブロッコリーの種類"、 "吹流しタイプ"として分類することができます。分類LAAフォームで、移植手順の難易度を推定することができる。 吹流しタイプLAA、（図4、左）は、十分な長さのいずれかの支配的な葉が一次構造である解剖学です。これらのケースのほとんどの注入手順は実行することが比較的容易である。 ChickenWingタイプLAAは、その主な機能は支配的なの急激な曲がりである解剖学です。知覚LAA口（図4中央）からいくつかの距離でLAAの解剖学の葉。 広い径より近位部より長い場合、インプラント手順は簡単です。近位部は、LAAオリフィスの最大幅よりも短い場合は、手順が複雑になることがあります。 ブロッコリータイプLAAは、その主な機能はより複雑な内部特性（図4、右）と全体の長さを制限しているLAAである解剖学です。この解剖学が存在する場合、デバイスはカバーするとLAAの長さが制限されているいくつかの葉があるので、移植することはしばしば困難である。 3。着床前の準備夜警LAAの閉鎖デバイスの配置手順は、カテーテルの手順をサポートするために使用される画像診断機器とカテーテル検査室では、ローカルまたは全身麻酔下で実行する必要があります。 プロのためのカテーテル検査室を準備することから始めるcedure。次の機器が使用可能である必要があります。 静脈イントロ、標準transseptalアクセスシステム（TAS）、為替の長さ/余分なサポート、ピグテールのカテーテル（4-5 F）、コントラストシリンジ（60CC）で0.035 "ガイドワイヤー（硬いなどAmplatzスーパー260センチメートル）、および点滴室/無菌ラインで必須の加圧された生理食塩水バッグ。 対応する拡張器、シングルまたはダブル、夜警配信システム、および急性曲げLAA解剖学的構造に有用である任意の夜警の閉鎖、との適切な警備員のアクセスシース。 必要に応じてそれは、transseptal穿刺し、迅速な合併症の管理中に大動脈基部を記念して、5F動脈アクセスシースは、圧力測定に使用することをお勧めします。 また、合併症の場合には、以下の材料が使用できるようになります。心膜穿刺トレイ、デバイス検索のための14-16Fシース、ループ、生検鉗子、冠動脈ガイディングカテーテル、血栓除去デバイス（例えばメドトロニック輸出猫heter）、冠動脈ガイドワイヤー。 さらに、プロシージャは意識下鎮静のために最小に加えて、このような喉頭マスク気道（LMA）、気管内（ET）チューブなどの補助気道デバイスとして血圧計、心電図（EKG）装置、パルスオキシメータを必要とし、緊急時の喉頭鏡。 心エコーイメージングの使用が必要とされ、経食道心エコー検査をお勧めします。それが利用可能であるなら、複葉機X線透視を使用する必要があります。 お部屋の準備ができたら、患者は彼または彼女の背中の上に平らに持っています。腕、頭の後ろに患者場所を持っています。その後、ストラップ、患者の腕や脚を所定の位置に、腕の神経に損傷を避けるために世話をする。 analgosedationのために患者の体重によると、5 mgのミダゾラムと1％プロポフォールを管理します。その後、プロポフォールのmg / kgの静脈内時間当たり5から10 mg / kg体重の連続注入に続いて1のボーラスを管理します。 手続きが開始される直前に、鼠径部領域での局所麻酔薬として、1％リドカイン20mLを管理することができます。 4。夜警デバイスの注入一度患者は挿管のための大腿静脈領域を完全に、麻酔をかけ、清潔で準備です。 大腿静脈を見つけて、大腿静脈の内側及び大腿静脈に標準transseptalアクセスシステムの静脈イントロを挿入します。いったん場所にあり、心臓へのアクセスを大腿静脈に0.035 "ガイドワイヤー、血管拡張器を挿入します。 その後、大腿静脈に5Fシースをご紹介します。ランドマークとして、圧力監視のための大動脈基部のピグテールカテーテルを配置します。 上部の下大静脈にtransseptalシースと針を進めます。中心静脈圧をモニターします。その後、TEEで見られる心房中隔の針のテンまで針でシースを引き戻す。 TEEを使用して、中間を識別する後部隔壁の下部に。これはtransseptal交差点に最適な場所です。再確認して側面図を使用してX線透視下に位置し、左心房に針、シースを進め、上位肺静脈にシースを進める。 左上肺静脈への0.0035''硬いワイヤ（例えばAmplatzスーパー堅い260センチメートル）を進めるとtransseptalアクセスシステムを削除し、代わりにガイドワイヤーを残します。 200から300秒の活性化凝固時間（ACT）を取得するために100 IU / kg体重でヘパリンを管理します。 30分ごとに必要に応じて、ACTのレベルを監視します。 無菌条件下で、パッケージから夜警アクセスシステムおよび拡張器を取り外して、損傷し、システム全体を検査します。 夜警のアクセスシースのサイドポートに生理食塩水で注射器を挿入します。生理食塩水でユニットをフラッシュします。サイドポートからシリンジを取り外し、拡張器の端にそれを挿入し、再度残りのsのフラッシュアリーン。 LUPVにおけるシースの位置を維持しながら、次に、左心房内にガイドワイヤを介して警備員のアクセスシースとダイレータを進めるには、拡張器を削除します。 ピグテールカテーテルをフラッシュし、ワイヤ上と夜警のアクセスシースを介してそれを進めています。その後、ガイドワイヤを削除し、ピグテールに造影剤シリンジを接続します。 シース内の空気を導入するための可能性を最小限に抑えるために、出血バックを許可し、アクセスシースのバルブを締めます。 心エコーの制御下で、LUPVから戻っピッグカテーテルとシースを引っ張って、それがLAAに達するまで、それは反時計回りに回します。注：アクセス·システム上で反時計回りのトルクがシースより前に整列します。アクセス·システム上の時計回りのトルクは、シースは、より後方に整列します。 ピグテールのカテーテルはLAAに達すると、20〜30℃、尾20〜30℃の右前斜位（RAO）で血管造影を取得します。 とTEEを行う0から135度の掃引の最小値。シースは、壁やLAAの頂点付近に進んでいるときに、任意の解剖、より遠位に前進しながらこれが最も重要である。 慎重にTEE 135℃、最も右の葉で、2時前後血管造影で最も優れた葉のカテーテル/シースを操作します。 LAAの寸法を確認するには、0°、45°、90°と135°前と同じで4ビューの中で最大のLAAの寸法を測定するためにTEEを使用しています。 透視下でLAAの遠位部分にピッグカテーテルを進めています。ガイドとしてアクセスシースにマーカーのバンドを使用して、ピグテールカテーテルを介してアクセスシースを慎重に進める。デバイス用のランディングゾーンは、33ミリメートル、27ミリメートルの中間のマーカー、または21 mmの夜警装置の近位マーカーの最も近位のマーカーバンドによって示されます。 24ミリメートルと30ミリメートルのデバイスでは、ランディングゾーンは、マーカーの間にあります。 TEEのmeasuremeに基づいて適切なサイズの夜警デバイスを選択します。国税庁は、撮影。その後、無菌条件下で、損傷がないか点検パッケージから適切なサイズの夜警デバイスを削除します。止血弁を開き、デバイスが芯線に接続されていることを確認するために約1cmのデバイスを撤回。 マーカーのバンドを持つデバイスの遠位先端を合わせ、遠位先端がデリバリーカテーテル上に配置されるまでデバイスを押し込みます。夜警デバイスが突出しないことを確認してください。 大60 ccシリンジを接続し、システム全体に空気の流体を除去するために生理食塩水を数回使用してシステムをフラッシュします。その後、水没生理食塩水でデリバリーカテーテルの先端や気泡を除去するために、それをタップします。 一度デバイスは、再チェックは、血管造影によるアクセスシースの位置が用意されています。アクセスシースバルブを緩め、ゆっくりと鞘からピッグカテーテルを削除します。夜警デバイスのシステムをご紹介します。 生理食塩水、空気、水没アクセスシースのハブを導入して回避したり、鞘が戻って出血することができます。番目のそれはアクセスシースへの導入時にデリバリーカテーテルから滴りように本発明は、フラッシュポートを介して生理食塩水を注入します。 透視下で、徐々にデリバリーカテーテル上のマーカー·バンドでアクセスシースライン上の最も遠位マーカー·バンドまでのアクセスシースにデリバリーカテーテルを進める。その後、デリバリーカテーテルを安定させます。 アクセスシースを撤回し、デリバリーカテーテル上にスナップします。配信システムは、アクセスシースにスナップされた後にアクセスシースを進めることはできません。 X線透視を使用する場合は、デリバリーカテーテル先端の位置を再確認する。 再配置が必要な場合は、配信システムを削除して、所定の位置にアクセスシースを進めるためにピグテールカテーテルを挿入します。 夜警デリバリーカテーテルのバルブを緩めます。デバイスを展開するには、口への前方進歩または再配置相対が発生しないことを確認するためにデバイスの遠位端を観察します。展開ノブstationaを保持するryが、徐々に3-5秒の期間にわたってゆっくりと安定した動きでアクセスシース/デリバリーカテーテルアセンブリを引っ込める。 接続されている芯線を残して、LAAとそれを揃えるために、デバイスからのアクセスシース/デリバリーカテーテル組立体を数センチ引き出します。 デバイスが配備された後、リリース基準が満たされているデバイスを確認するためにX線透視とTEEを使用しています。これらは次のとおりである：位置、アンカー、サイズとシール（PASS.） POSITION：デバイスが適切に配置されたことを確認するには、デバイスの最大径の平面がでたり、LAAのオリフィスにちょうど遠位、それが全体のLAAの口にまたがるあることを確認してください。 ANCHOR： – デバイスの面から2cmデバイスは場所に固定されていることを確認するには、アクセスシース/デリバリーカテーテル組立体1を撤退する。静かに撤回すると展開ノブを解放します。デバイスとLAAは、一斉に移動する必要があります。 SIZE：デバイスのサイズを確認するには、最大diameteの平面を測定するスレッドインサートを確保し、標準の4ビュー0、45、90、135度でTEEを使用してデバイスのrが表示されます。このデバイスは、元のサイズの80から92パーセントでなければなりません。 SEAL：カラードップラーを使用して、デバイスへの遠位ローブのすべてが密封されていることを確認してください。理想的には、色の流れはデバイスの近くに検出されるべきではありません。非常に小さなギャップが左心耳の壁とデバイスの間表示されている場合、調整は必要ありません。 5ミリメートルより大きいデバイスの周囲の隙間やジェットがある場合は、デバイスが再配置または完全に奪還し、交換する必要があります。 すべてのリリース条件が満たされている場合、デバイスの表面にアップアクセスシース/デリバリーカテーテルを移動し、展開ノブ3-5解放するために反時計回りになります回転します。 リリース後、デバイスが所定の位置にあることを文書化するために造影剤で血管造影を行います。その後、TEE、再チェックのサイズとシールを使用します。左心房からシースアセンブリを取り外します。 <p class= "jove_title"> 5。部分的なインプラント奪回デバイスがLAAであまりにも遠位である場合、アップ·デバイスへのアクセスシース/デリバリーカテーテル組立体の先端を進める。 〜を外すしないでください。 右手で展開ノブを持ち、静かに、デバイスの肩の上にアクセスシース/デリバリーカテーテルアセンブリを進める。その後、安定性のためのデリバリーカテーテルハブに対して右手の親指を置きます。 にではなく、固定アンカーを過ぎてアセンブリを前進し続けています。抵抗は、デバイスの肩の崩壊として感じられることでしょう。抵抗は、アンカーとの接触を示す第二の時間を感じている場合、停止し、止血弁を締めます。 透視観察下では、デバイスおよびシース数ミリ引き戻す。デバイスが収納されたら、前と同じようにそれを再配置します。 リリース基準が満たされているかどうかを確認してください。リリース基準が満たされている場合は、デバイスを解放します。 6。完全なインプラント奪回デバイスがLAA口またはデバイスのリリース基準にあまりに近位に配置されて満たされていない場合、デバイスを完全に取り戻す。 デバイスの表面にアセンブリの先端を進める。再び、〜を外すません。右手で展開ノブを持ち、静かに、デバイスの肩にアセンブリを進める。安定性のためのデリバリーカテーテルに対して、右手の親指を置きます。 デバイスが完全に崩壊したと奪還するまで、アセンブリを前進し続けています。抵抗は、デバイスの肩の崩壊として感じられることでしょう。 遠位歯がマーカーのバンドの近位になるまでデバイスを取り消すことができます。その後、止血弁を締めます。 位置を維持しながら、アクセスシースから配信システムを〜を外す。その後、徐々に配信システムを削除します。必要に応じて、LAAでアクセスシースの位置を変更するピグテールカテーテルおよび/または閉鎖を挿入します。 7。後の手順 dのかつての適切な配置eviceが確認され、シースを除去します。ローカル止血が得られなければなりません。 手順に従って、機関のガイドラインに従って定期的に血腫および/または出血を確認してください。患者は集中的に監視する必要があります。 患者が覚醒するまで、連続的な血圧、心拍数、O 2飽和度を測定する必要があります。 患者が覚醒したら、神経学的検査を実行します。患者は、血圧と心拍数のモニタリングでは、少なくとも6時間を監視する必要があります。 患者はインプラント手順（内部標準比（INR）2.0から3.0）に続く45日間の最低ワルファリンとアスピリン81mgで維持する必要があります。患者は米国心臓協会のガイドラインに従って予防的抗菌薬を投与すべきである。注：[POSTプロシージャヘパリンは推奨されません。 患者は一晩入院し、翌日退院することができます。 ATTEは通常、却下する前に実行されますアル。 45日で、TEEを使用して、夜警のデバイスの配置を評価する。 LAAがデバイス上で完全に血栓閉じている場合は、ワルファリンの中止は、医師の裁量で除外されました。フローが5ミリメートル以上のデバイスの周囲に認められた場合、それが5mm未満に減少するまで、配慮がワルファリンの患者を維持するために与えられるべきである。 ワルファリンを中止する患者が6ヶ月後にインプラントを介して毎日のクロピドグレル75mgとアスピリンを開始し、無期限に毎日アスピリンを服用継続する必要があります。 移植後6ヶ月に適した心内膜炎予防を処方する。 6ヶ月を超えて心内膜炎予防を継続すると医師の裁量である。 8。結果/代表的な結果 PROTECT-AF臨床試験は、ワルファリン治療のそれに夜警デバイスの注入の安全性と有効性を比較するために行われた。 707対象となる患者は、ランダムに割り当てられたLAAの経皮的閉鎖のいずれかに2:1の比率ワルファリンのその後の中止（介入であり、n = 463）またはワルファリンの治療（コントロールであり、n = 244）へ。 図5に示すように、有効性の主要イベント発生率は（脳卒中、心血管死、および全身性塞栓症の主要複合エンドポイントで評価）夜警デバイス（介入群）とワルファリン療法（コントロールを受けている患者でLAAの閉鎖を受けている患者で比較したグループ）。主要有効性イベント発生率は100患者年当たり3.0であった（95％信頼区間[CRI] 1.9から4.5）、介入群と​​対照群では100患者·年あたり4.9（2.8から7.1）。虚血性脳卒中率は対照群では介入群と1.6（0.6から3.0）に2.2（1.2から3.5）であった。心血管/原因不明の死亡率は対照群では介入群で0.7（0.2から1.5）と2.7（1.2から4.4）であった。出血性脳卒中率は介入群と1.6（0 0.1（0.0から0.5）であった。対照群では6から3.1）。全身性塞栓症率は、対照群では介入群と0で0.3（0.0から0.8）であった。一緒になって、これは、LAA閉鎖がワルファリン療法に劣っていないことを示している心血管系の有害事象の38％の減少を反映しています。 ビデオ1。 http://www.atritech.net/animation.html~~V 図1。夜警デバイス。夜警デバイスは、表面上のポリテトラフルオロエチレン膜を持つニチノールケージ、および周囲固定アンカーです。 図2。Transseptalアクセスシステム。夜警導入シースは、異なる解剖学的状況のためのダブルとシングルカーブで利用可能です。 <p c少女= "jove_content"> 3夜警配信システム図 。夜警デバイスはすべて5デバイスサイズと互換性のある配信システム内に制約されています。 図4。LAAタイピング。 （左）吹流しタイプLAAは、十分な長さのいずれかの支配的な葉が一次構造である解剖学です。 （センター）ChickenWingタイプLAAは、その主な機能は知覚LAAの口からいくつかの距離でLAAの解剖学の支配的な葉の鋭い曲がりである解剖学です。 （右）ブロッコリータイプLAAは、その主な機能はより複雑な内部の特性を備えた全体の長さを制限しているLAAである解剖学です。 図5。学生の発生率のKaplan-Meier曲線介入群と対照群のDYエンドポイント。 RR =レートの比。 ITTの分析が有効性の主要評価項目（）、安全性の主要エンドポイント（b）は、すべてのストローク（C）、および全死因死亡率（Dのためにランダム化からの経過日数として計算された時間で示されているために発生確率） 大きな画像図はここをクリック 。 最大LAA口（mm）の 装置サイズ（mm） （圧縮されていない直径） 17から19 21 20から22 24 23から25 27 26から28 30 29から31 33 表1。適切なデバイスの選択を決定する。デバイスのた辞書は最大LAAの直径に基づいています。最大LAA口のサイズは、使用可能なデバイス·サイズに対応するために> 17ミリメートルまたは<31ミリメートルでなければなりません。使用可能/使用可能なLAAの長さが等しいか、または口より大きくなければなりません。