השומר השאיר מכשיר פרוזדורים סגירת תוספת עבור פרפור פרוזדורים
Summary
הוידאו המצורף מתאר את הליך ההשמה מלעורית של השומר שמאל התקן פרוזדורים (LAA) תוספת. השומר הוא מכשיר Nitinol שנועד להיות מושתל באופן קבוע, או דיסטלי מעט, פתיחת תוספת פרוזדורים שמאל (LAA) ללכוד קרישי דם לפני שהם יוצאים LAA, מניעת שבץ תרומבואמבוליים.
Abstract
Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily elderly people, its prevalence increases parallel with age. As such, it is expected that 15.9 million Americans will be affected by the year 2050 2. Ischemic stroke occurs in 5% of non-anticoagulated AF patients each year. Current treatments for AF include rate control, rhythm control and prevention of stroke 3.
The American College of Cardiology, American Heart Association, and European Society of Cardiology currently recommended rate control as the first course of therapy for AF 3. Rate control is achieved by administration of pharmacological agents, such as β-blockers, that lower the heart rate until it reaches a less symptomatic state 3. Rhythm control aims to return the heart to its normal sinus rhythm and is typically achieved through administration of antiarrhythmic drugs such as amiodarone, electrical cardioversion or ablation therapy. Rhythm control methods, however, have not been demonstrated to be superior to rate-control methods 4-6. In fact, certain antiarrhythmic drugs have been shown to be associated with higher hospitalization rates, serious adverse effects 3, or even increases in mortality in patients with structural heart defects 7. Thus, treatment with antiarrhythmics is more often used when rate-control drugs are ineffective or contraindicated. Rate-control and antiarrhythmic agents relieve the symptoms of AF, including palpitations, shortness of breath, and fatigue 8, but don’t reliably prevent thromboembolic events 6.
Treatment with the anticoagulant drug warfarin significantly reduces the rate of stroke or embolism 9,10. However, because of problems associated with its use, fewer than 50% of patients are treated with it. The therapeutic dose is affected by drug, dietary, and metabolic interactions, and thus requires detailed monitoring. In addition, warfarin has the potential to cause severe, sometimes lethal, bleeding 2. As an alternative, aspirin is commonly prescribed. While aspirin is typically well tolerated, it is far less effective at preventing stroke 10. Other alternatives to warfarin, such as dabigatran 11 or rivaroxaban 12 demonstrate non-inferiority to warfarin with respect to thromboembolic events (in fact, dabigatran given as a high dose of 150 mg twice a day has shown superiority). While these drugs have the advantage of eliminating dietary concerns and eliminating the need for regular blood monitoring, major bleeding and associated complications, while somewhat less so than with warfarin, remain an issue 13-15.
Since 90% of AF-associated strokes result from emboli that arise from the left atrial appendage (LAA) 2, one alternative approach to warfarin therapy has been to exclude the LAA using an implanted device to trap blood clots before they exit. Here, we demonstrate a procedure for implanting the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device. A transseptal cannula is inserted through the femoral vein, and under fluoroscopic guidance, inter-atrial septum is crossed. Once access to the left atrium has been achieved, a guidewire is placed in the upper pulmonary vein and the WATCHMAN Access Sheath and dilator are advanced over the wire into the left atrium. The guidewire is removed, and the access sheath is carefully advanced into the distal portion of the LAA over a pigtail catheter. The WATCHMAN Delivery System is prepped, inserted into the access sheath, and slowly advanced. The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released.
Protocol
Discussion
הליך ההשתלה מלעורית של השומר השאיר מכשיר פרוזדורים סגירת תוספת המתואר כאן, הוכח בניסויים קליניים להיות 16 ריאלי, שאינו נחות טיפול בקומדין 2, ובטוח 17. אם כי כל המחקרים לא היה שיעור גבוה יותר של סיבוכים בקבוצה מקבל השתל 2,16,17, נתוני הניסוי הגנה AF ו הרישום המחקר CAP, אשר העריכו את הבטיחות, עולה כי סיבוכים הקשורים להשתלה של שומר יכול להיות לייחס בעיקר חוסר הניסיון של המפעיל. תדירות שיעורי האירוע היה בתחילה בטיחות גבוהה, אבל ירד עם הזמן 17.
השיטה המוצגת כאן מדגישה צעדים קריטיים מספר במניעת סיבוכים פרוצדורליים. במהלך המחקר המקדים, שלושה אירועי הבטיחות התרחשו כתוצאה של כשל המכשיר. בשני נושאים את המכשיר embolized, ו בנושא 1 חוט שבר במהלך implantation ההליך. למרות אירועים אלה התרחשו התקנים של הדור הראשון, ולא התרחשו מכשיר דור שני, מערכת שומר תמיד צריך לבחון באופן יסודי לפני השימוש 16.
הסיבוכים השכיחים ביותר הקשורים בהליך הם השתפכויות קרום הלב הזקוקים להתערבות תסחיף אוויר. ניתוח של נתוני הדמיה עולה כי השתפכויות קרום הלב חמורים המשפט להגן AF נגרמו על ידי מפעיל שגיאה במהלך לנקב transseptal, על ידי מניפולציה של המכשיר שומר או על ידי מניפולציה בתוך LAA עם נדן להגיע הליך ההשתלה אופטימלית. באמצעות קטטר צמה הסיכון ניקוב של LAA ידי קצה נדן ניתן לצמצם מאוד. אחת השתפכות קרום הלב הביא ככל הנראה מן "מבחן משיכה" נמרץ ביצע כדי לבדוק יציבות של המכשיר LAA. מסיבה זו, חשוב להשתמש TEE ו fluoroscopy בכל הליך לפקח אניmplantation התהליך. כאשר בדיקת יציבות, לעומת זאת יש להזריק LAA לדמיין את החדר, או את התהליך יש לעקוב כל הזמן עם טי. עם תצפית, עוד אין משיכה הקשורות השתפכויות נצפו. נוהל בנושא שבץ אירעו 3 מקרים כתוצאה של תסחיף אוויר נדן גישה 12F גדול transseptal. לכן, חשוב להיות חרוץ כמו שצריך שטיפה נדן להבטיח כי האוויר לא לכוד בתוך נדן 17. כמו כן, צום לפני הניתוח עלול לגרום להתייבשות וכתוצאה מכך בלחץ נמוך פרוזדורים השמאלית במהלך הליך ההשתלה, אשר יכול לגרום תסחיף אוויר. לכן, לפני פריסת המכשיר, מלוחים צריכים להיות חדורים להגביר את הלחץ פרוזדורים השמאלית של המטופל על 10 מ"מ כספית.
למרות שיעור גבוה יותר של אירועים למוצרי בטיחות עם LAA חסימה בהשוואה לטיפול קומדין, התוצאה הכללית לגבי תחלואה / תמותה עם LAA חסימה היה imהוכחה 17. סגירת תוספת פרוזדורים שמאל ולכן הוא אלטרנטיבה יעילה מבטיחה טיפול בקומדין מתמיד בחולים עם פרפור פרוזדורים ללא valvular.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המחברים מודים לגב 'מגי ואלנר (Atritech בע"מ / בוסטון סיינטיפיק) עבור סקירה ביקורתית של המאמר. החוקרים רוצים להודות למר מאהש Deshpanade (בוסטון סיינטיפיק) לתמיכה ניהולית שלו הרשאות ארגון זכויות היוצרים.
וידאו נתמך על ידי מענק בלתי מוגבל של בוסטון סיינטיפיק.
References
- Miyasaka, Y. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980 to 2000: report of a community-based study. Stroke. 36, 2362-2366 (2005).
- Holmes, D. R. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
- Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
- Wyse, D. G. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1825-1833 (2002).
- Carlsson, J. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J. Am. Coll. Cardiol. 41, 1690-1696 (2003).
- Van Gelder, I. C. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1834-1840 (2002).
- Echt, D. S. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 324, 781-788 (1991).
- Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
- . Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation. 84, 527-539 (1991).
- Singer, D. E. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 133, 546S-592S (2008).
- Connolly, S. J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 361, 1139-1151 (2009).
- Patel, M. R. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 365, 883-891 (2011).
- Albers, G. W. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 293, 690-698 (2005).
- Fiessinger, J. N. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA. 293, 681-689 (2005).
- Schulman, S. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 361, 2342-2352 (2009).
- Sick, P. B. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 49, 1490-1495 (2007).
- Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
