1. PARTE I: Protocolo de papel existente 1.1 Estudio de referencia del protocolo de trabajo existente Las iniciales de papel por vía intravenosa (IV), protocolos de insulina desarrollados en el WMC llamada para el control estricto de la glucosa de 80 a 110 mg / dl en pacientes de la UCI y el control de la glucosa más liberal de 95 a 120 mg / dl en pacientes no ingresados en la UCI. Ambos protocolos utilizan infusiones de insulina basal IV, así como los bolos de insulina. 9 Para determinar la capacidad de estos protocolos de papel para producir concentraciones de glucosa en sangre dentro de los rangos meta, 13 pacientes fueron seguidos que fueron manejados en el protocolo de no-UCI para un total de 1221 horas con 637 de glucosa en sangre (BG) determinaciones. Los resultados de este análisis de referencia no dió un número adecuado de las concentraciones de glucosa en la sangre dentro del rango meta (Figura 1), que justifica una revisión del protocolo existente. 1.2 Primera Revisión del protocolo de papel Debido a la cantidad inaceptable de errores cometidos por el personal, las instalaciones de ancho-IV protocolos de papel de insulina fueron revisados de la siguiente manera: El nuevo protocolo fue más específica para cada paciente, siguiendo el modelo del protocolo publicado por Trence y sus colegas, la utilización de cuatro algoritmos que reflejan el nivel del paciente de la sensibilidad a la insulina. 10 El objetivo de la concentración de glucosa sanguínea rango meta se amplió a 80 a 180 mg / dl, de acuerdo con el nuevo protocolo. Sólo ajustes de infusión de insulina IV fueron incluidos y la administración de insulina en bolo fue eliminado, lo que podría eliminar el 44% de los errores. 13 más no en la UCI los pacientes del protocolo fueron seguidos durante un total de 896 horas con 649 determinaciones de glucosa en sangre. Los resultados de la primera revisión del protocolo de trabajo no dio lugar a un número apropiado de las concentraciones de glucosa en la sangre dentro del rango meta (Figura 4), que justifica una nueva revisión. 10.3 segunda revisión del protocolo de trabajo Como resultado del análisis de la primera revisión, se introdujeron nuevos cambios en el protocolo de papel: Cualquier lenguaje ambiguo se "aclare". Un amplio programa educativo se llevó a cabo con los usuarios del protocolo final (es decir el personal de enfermería). Después de estos dos esfuerzos, el segundo a la insulina IV revisado del protocolo de trabajo fue re-evaluado con datos de más no en la UCI del protocolo 16 pacientes (18 implementaciones independientes, 783 horas en total en el protocolo y 594 determinaciones de glucosa en la sangre). 1.4 Estudio de referencia del protocolo de trabajo existente En última instancia, el uso del protocolo de papel original se asoció con una prevalencia 16,5% de las lecturas de glucosa en sangre de ≤ 94 mg / dl y 4,2% de prevalencia de las lecturas de menos de 70 mg / dl (Figura 1). De interés fue el hallazgo de que el 85% (22/26) de episodios de hipoglucemia (es decir, BG <70 mg / dL) no se debieron al protocolo real, sino el resultado de errores en la utilización del protocolo de papel (Figura 2). 1.5 Limitaciones y ventajas de los protocolos de papel Limitaciones: aumento de las tasas de hipoglucemia y la hiperglucemia produce un aumento en la morbilidad y la mortalidad, la asociación con mayor número de errores en la implementación del protocolo, y más mano de obra cosechando los datos del paciente. Ventajas: no hay capital directa o costos de mantenimiento, no requiere soporte de TI. 2. PARTE 2: Sistema Inteligente de Administración de glucosa Debido a los resultados poco satisfactorios obtenidos en las revisiones de papel de protocolo, se tomó la decisión de implementar un sistema informatizado de gestión de la glucosa (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. Lake Forest, IL)] diseñado para personalizar la insulina de una dosis intravenosa a las necesidades de cada paciente . 2.1 La implementación de un m de glucosa computarizadoiento del sistema Hubo varias medidas clave adoptadas antes de la aplicación de las CGMS: Preparación de un retorno de la inversión (ROI) de documentos, incluyendo un análisis de la situación actual de control de la glucemia, los resultados proyectados con el uso del CGMS, y en general los ahorros de costes estimados a partir de una posible disminución de la duración de la estancia (LOS) de los pacientes con hiperglucemia. Recopilación de datos relativos a los errores de medicación debido al uso de los actuales 2 ª revisado a la insulina IV protocolo de administración de papel, junto con las tasas actuales y proyectadas de la hipoglucemia. Presentación del CGMS y los datos de retorno de la inversión a todos los comités y el personal, cuya aprobación se requiere, incluyendo Sugarbabies (el comité del hospital responsable de supervisar el tratamiento de diabetes, la terapia con insulina, hipoglucemia y la hiperglucemia de gestión), Finanzas, Gestión de la Calidad, Práctica Profesional del Consejo, Calidad y Seguridad Consejo de Coordinación, y el Consejo de Administración. <li> Desarrollo de la orden de los conjuntos basados en las plantillas del CGMS para la hiperglucemia y cetoacidosis diabética (CAD). La determinación de los rangos objetivo de glucosa en sangre. Determinación de los parámetros del CGMS, incluidos los tipos de insulina específico para la transición de los pacientes frente a las CGMS. Desarrollo de un plan de educación general para los usuarios finales. Después de la aceptación y aprobación, los contratos se firmaron en marzo de 2009 y la aplicación de las CGMS programado fue. En mayo de 2009, hubo una evaluación preliminar del proyecto con la Tecnología de la Información (TI) y los representantes de los proveedores del CGMS, después de lo cual se inició el proyecto por todas las partes involucradas. Todo el personal de enfermería y los médicos usuarios finales fueron educados en el uso de CGMS, incluyendo información sobre los efectos positivos de conseguir un control glucémico eficaz: el proveedor de software proporciona un equipo clínico de la enfermera para revisar el software con las enfermeras, proporcionando un classroom formación, así como experiencia práctica con una simulación por ordenador para la visualización de las pantallas del software y los específicos de entrada. Farmacia y Endocrinología desarrollado y cargado órdenes preimpresas en la intranet del hospital. Orden conjuntos fueron construidos en el sistema de información de farmacia para garantizar la coherencia al entrar en mezclas IV en los registros de administración de medicamentos. En septiembre de 2009, después de una amplia formación de prácticamente todas las enfermeras, CGMS se puso en marcha en la UCI y la UCP (Unidad de Cuidados Progresivos). Durante la fase de transición a las CGMS, el equipo de enfermería fue proveedor disponible en el sitio durante 3 días para ayudar en la partida del primer grupo de pacientes en EndoTool. Una forma escalada a que el resto de la institución se inició en octubre de 2009. 2.2 Limitaciones y ventajas del CGMS protocolo Limitaciones: aumento de los costos iniciales de implementación, soporte de TI significativa los requisitos, y m en cursoantenimiento honorarios de software y necesidades de apoyo. Ventajas: mayor mantenimiento de azúcar en la sangre del paciente en el rango meta, más rápido ingreso de los pacientes los niveles de azúcar en la sangre dentro del rango meta, menos hipoglucemia y la hiperglucemia, menor número de errores en la implementación del protocolo, más fácil la extracción de datos del paciente, pre-compilados órdenes de transición SQ basada en el nivel específico de la insulina del paciente resistencia, y construido en las alertas clínicas. Protocolo 3. Usando EndoTool de control de la glucosa computarizado Después de abrir el programa, encontrar al paciente de su interés haciendo clic en la "Búsqueda de Nuevos Pacientes" enlace. Luego, en la "Búsqueda de Nuevos Pacientes" ventana pop-up, de acceso introduciendo el ID de usuario y una contraseña. Después de hacer clic en Aceptar, introduzca el número de cuenta en la ventana de Número de la cuenta de la "Búsqueda de Nuevos Pacientes" en pantalla. Luego, después de hacer clic en "Buscar", la información del nuevo paciente será aparecen, lo que permite que el paciente sea seleja. Después de hacer clic en Aceptar para agregar el paciente, la pantalla se muestra demográfica. Ingrese la información clínica del paciente en esta pantalla, tales como el estado diabético del paciente, peso y nivel de creatinina, y si el paciente ha recibido esteroides por vía oral o IV en las últimas 24 horas. Una vez que los datos clínicos se ha introducido, haga clic en guardar y continuar para que aparezca la pantalla de registro de pacientes inicial y luego entrar en la lectura de glucosa del paciente inicial. Un cuadro a continuación, se abrirá pidiendo para la verificación de la glucosa que se ha introducido. Introduzca el nivel de glucosa de nuevo y haga clic en Aceptar. Ahora compruebe que toda la información del paciente es correcta en el verde "Confirmación" pop-up de la pantalla y haga clic en Aceptar. A continuación, un amarillo "cálculos" de pantalla que indica la cantidad de un bolo de insulina para dar (si es necesario), a qué velocidad se ejecute la infusión, y cuando para comprobar el nivel de glucosa aparecerá próximamente. Cuando las lecturas subsiguientes la glucosa se introducen, EndoTool pregunta fo confirmación de que la dosis de insulina recomendada se administró de hecho y si cualquier calorías adicionales se dan de que podría haber afectado a la lectura del paciente glucosa. Ajustar la dosis de insulina y la información sobre las calorías en el verde "confirmación" de pantalla según sea necesario. Después de hacer clic en Aceptar, de un color amarillo "cálculos" de pantalla con un bolo de insulina (si es necesario), la tasa de infusión de insulina y la información de la próxima verificación de la hora aparecerá. Después de hacer nota de estas recomendaciones, haga clic en Finalizar. 4. EndoTool verificaciones, advertencias, mantenimiento de registros y Uso de la unidad de descuento Al verificar la glucosa temprano, EndoTool pedirá para la verificación de la solicitud para asegurar que el paciente no ha sido seleccionada en el error. Si el paciente correcto ha sido seleccionado, haga clic en Aceptar. Si los valores inesperados de glucosa estén inscritos o en algunos casos, si la información no se encuentra previsto, un "Asesor Clínico" se abrirá la ventana. Después de anotar la información de alerta, haga clic en las emisiones de CONTINUE para hacer los cambios necesarios en la información del paciente. Haga clic en el "registro de glucosa" ficha para encontrar un registro de las glucosas de cada paciente, las cantidades de insulina en bolo, las tasas de infusión de insulina, los intervalos entre los controles, y el nombre de la enfermera que entró a estos datos. Cuando un paciente tiene que ir fuera de la unidad a un área donde EndoTool no está disponible, haga clic en el "paciente Imprimir informes o pedidos" que aparece en el cuadro en la parte superior de la columna en el lado izquierdo de la pantalla de inicio. Seleccione el "IV órdenes goteo de insulina (para uso temporal, sin EndoTool)" y haga clic en Aceptar para mostrar imprimir las recomendaciones para el ajuste de la infusión de insulina intravenosa hasta que el paciente vuelve y se puede colocar de nuevo en EndoTool. A continuación, haga clic en el icono de la impresora en la esquina izquierda, superior a imprimir. Finalmente, cuando el paciente está listo para la transición fuera de EndoTool y otra a la insulina subcutánea, EndoTool proporcionará recomendaciones de dosis de transición durante las primeras 24 horas. Estos traórdenes nsition también se accede desde el "paciente Imprimir informes y órdenes de" enlace. Seleccione "fija opciones de compra de insulina" y luego seleccionar el orden de transición adecuado. 5. Resultados Como se dijo anteriormente, la aplicación del protocolo de trabajo dio lugar a errores en las lecturas de nivel de glucosa (Figura 1) y en el aumento de episodios de hipoglucemia (Figura 2). Investigaciones posteriores descubrieron las múltiples causas de estos errores (Figura 3). Omitiendo el bolo de insulina y no cambiar la tasa de la infusión de insulina cuando se le indique en el protocolo el 55% de todos los errores. Otros tipos de error incluye el cambio incorrecto en la tasa de insulina IV, ya sea demasiado alta o demasiado baja, y la dosis incorrecta de insulina administrada en bolo, ya sea demasiado alta o demasiado baja. En WMC, una organización sin fines de lucro para el centro de atención basado en Casper, WY, hay 207 camas. Nótese que todos los pacienteslos datos recopilados para cada revisión durante el período de captura de datos era para los pacientes en el protocolo de no-UCI. Los pacientes fueron comparables porque estaban todos los pacientes en los protocolos actuales en los datos de tiempo fue capturado. Había un número diferente de las mediciones de glucosa por día y en total para cada paciente porque el control de cada paciente glucémico es individualizado, y el número de lecturas por día y el número de días en el protocolo es un reflejo de la condición clínica de cada paciente individual. Hubo más pacientes en el grupo CGMS y el período de captura de datos fue mayor para el grupo, porque la capacidad de capturar datos con CGMS es la mano de obra significativamente menos intenso en comparación con los datos del gráfico manuales de captura para los grupos de papel de protocolo. 5.2 Primera Revisión del protocolo de papel Una tercera parte de todas las lecturas de glucosa en la sangre estaban por encima de 180 mg / dL, mientras que sólo el 2,5% estaba por debajo de 80 mg / dl y el 0,3% estaba por debajo de 60 mg / dl (Figura4). Además, el análisis de las lecturas de glucosa en sangre por paciente en el día del tratamiento mostró que la mayoría de las lecturas en el día 1 no estaban dentro del rango meta, y que a partir de 2 días en adelante, la mayoría de las lecturas estaban dentro del intervalo objetivo de 80 a 180 mg / dl. La frecuencia del personal de apartarse del protocolo revisado también fue examinado. Cualquier justificación clínica para apartarse de la revisión del protocolo También se solicitó. Hubo un total de desviaciones del protocolo 317 y sólo 21 (7%) fueron clínicamente justificable. Esto significa que la desviación del protocolo sin justificación clínica se produjo a un ritmo de uno por cada tres horas sobre el protocolo. Los tipos de desviaciones incluida inadecuada titulación cuando las concentraciones de BG ya estaban dentro del rango meta, utilizando el algoritmo incorrecto, extraer la muestra para la determinación de glucosa en sangre en el momento equivocado, y la elección de la insulina equivocada velocidad de infusión IV del protocolo (Figura 5). 5.3 segunda revisión del protocolo de trabajo Incluso después de la segunda revisión del protocolo de trabajo, las tasas de hipoglucemia (<60 mg / dl) y la hiperglucemia (> 180 mg / dL) sigue siendo muy alta en el 4,7% y 26,3%, respectivamente (Figura 6). Se encontró también que el día 2 y más allá de la mayoría de las lecturas de glucosa en sangre estaban dentro del intervalo objetivo de 80 a 180 mg / dl. De preocupación, una vez más, las desviaciones de protocolo sin justificación clínica eran todavía muy elevada en el 83,5% (203/243). Esto significa que las desviaciones de protocolo sin justificación clínica se produjo a un ritmo de uno por cada cuatro horas sobre el protocolo. Después de un análisis posterior, las causas de las desviaciones del protocolo, sin justificación clínica fueron identificados. Las causas de los errores eran básicamente sin cambios desde los del análisis anterior (Figura 5) y de valoración incluidos inadecuado cuando BG concentrations estuvieron dentro del rango meta, utilizando el algoritmo incorrecto, extraer la muestra para la determinación de glucosa en la sangre en el momento equivocado, y la elección de la insulina equivocada velocidad de infusión IV del protocolo (Figura 7). Después de revisar estos datos, las tasas de hipoglucemia y la hiperglucemia se consideró inaceptable. La 2 ª revisión del protocolo de trabajo se había traducido en una disminución de la prevalencia de la hiperglucemia con la prevalencia por encima de 180 mg / dl disminución del 32,8% al 26,3%. Sin embargo, un aumento en la tasa de hipoglucemia también resultó con la prevalencia de BG menos de 60 mg / dl aumento de 0,3% a 4,7%. Desafortunadamente, para la revisión del protocolo en un intento de aclarar de forma explícita las áreas ambiguas, la complejidad del protocolo se había incrementado. Esto condujo a dificultades con el personal de enfermería utilizar correctamente el protocolo. Con frecuencia, las enfermeras múltiples sería formar un grupo para decidir qué se debe hacer a continuación. A menudo, el decisión equivocada se hizo todavía. 5.4 Aplicación CGMS Un aumento sustancial en el tiempo dentro del rango meta de concentración de glucosa en la sangre, así como una disminución en la prevalencia de hipoglucemia grave (BG <40 mg / dL), la hipoglucemia clínica (BG <70 mg / dL), y la hiperglucemia (BG > 180 mg / dl) fue presenciado en los primeros cinco meses de uso CGMS (Figura 8). El examen de las concentraciones sanguíneas de glucosa reales obtenidos a través del uso de los protocolos de dosificación diferentes previstos algunos resultados interesantes. El uso del protocolo de trabajo inicial que incluye 2 revisiones produjo sustancialmente más altas tasas de hipoglucemia (por debajo de 70 mg / dL o 60 mg / dl) en comparación con el protocolo CGMS. Además, el protocolo GCSM mantiene concentraciones de glucosa en sangre dentro del intervalo objetivo para una proporción mucho más largo de tiempo de tratamiento en comparación con los protocolos de papel (Tabla 1). jove_content "> Figura 1 iniciales de papel protocolos de insulina IV: Rangos de concentración de BG. Los datos se presentan en un gráfico de barras de las concentraciones de glucosa en sangre varía para los pacientes tratados con arreglo al Protocolo de papel original de IV a la insulina y administrar bien las infusiones de insulina basal IV y / o bolos de insulina. En el marco del protocolo original, un control estricto de la glucosa, de 80-110 mg / dl en pacientes de UCI y de 95 a 120 mg / dl en los pacientes ingresados en la UCI no se utilizó. Para determinar la capacidad de los protocolos de papel para producir concentraciones de glucosa en sangre dentro de los rangos meta, 13 pacientes fueron seguidos que fueron manejados en el protocolo de no-UCI para un total de 1221 horas con 637 determinaciones de glucemia. El uso del protocolo original en papel se asoció con una prevalencia del 16,5% de las lecturas de glucosa en la sangre de ≤ 94 mg / dl y 4,2% de prevalencia de las lecturas de menos de 70 mg / dL. g2.jpg "alt =" Figura 2 "/> Figura 2 iniciales IV Protocolos de papel de insulina:. Causas de la hipoglucemia. Cerca de evaluación del protocolo inicial reveló que el 85% (22/26) de episodios de hipoglucemia (es decir, BG <70 mg / dL y) no se debieron al protocolo real (representado por las barras azules), pero el resultado de errores en la utilización de la papel de protocolo (barras rojas). . Figura 3 iniciales IV protocolos de insulina de papel: tipos de errores. La investigación adicional en los tipos de errores que se cometen durante la gestión del Protocolo de papel se indica que el hecho de administrar el bolo de insulina y no cambiar la tasa de la infusión de insulina al que se le indique en el protocolo representaron la mayoría (55%) de todos los errores. Otros tipos de errores incluyeron cambios incorrectos en el tipo de insulina IV, ya seademasiado alta o demasiado baja, dosis incorrecta de insulina administrada en bolo, ya sea demasiado alta o demasiado baja, y la utilización de un protocolo equivocado por completo. Figura 4 revisado a la insulina IV Papel Protocolo (1 ª revisión). Rangos de concentración de BG. En la primera revisión del protocolo, la sangre deseados de glucosa en la concentración de rango de meta se amplió a 80 a 180 mg / dl y sólo los ajustes de infusión de insulina IV se incluyeron (la administración de insulina en bolo se ha retirado). Para determinar la eficacia de estas revisiones son para mejorar el control glucémico, 13 pacientes fueron seguidos durante más de un total de 896 horas con 649 determinaciones de glucosa en sangre. De todas las lecturas de glucosa en sangre-un tercio de s fueron hasta por encima de 180 mg / dl, mientras que sólo el 2,5% estaba por debajo de 80 mg / dl y 0,3% estaban por debajo de 60 mg / dL. Figura 5 IV revisado a la insulina papel Protocolo (1 ª revisión). Las desviaciones sin justificación clínica. La justificación de la frecuencia y la clínica del personal de apartarse de la primera revisión del protocolo por la razón que fue examinado. Hubo un total de 317 desviaciones del protocolo, sólo 21 de los cuales (7%) fueron clínicamente justificable, dando como resultado una desviación injustificada por cada tres horas en el protocolo revisado. Los tipos de desviaciones de valoración incluidos inadecuado cuando las concentraciones de BG ya estaban dentro del rango meta, utilizando el algoritmo incorrecto, extraer la muestra para la determinación de glucosa en sangre en el momento equivocado, y la elección de la insulina equivocada velocidad de infusión IV del protocolo. 6 "/> Figura 6 revisado a la insulina IV Papel Protocolo (2 ª revisión). Rangos de concentración de BG. Los datos de 16 pacientes (18 implementaciones independientes, 783 horas en total en el protocolo y 594 determinaciones de glucosa en la sangre) se miden para evaluar las mejoras en el control glucémico en la segunda revisión del protocolo de papel. Se determinó que las tasas de hipoglucemia (<60 mg / dl) y la hiperglucemia (> 180 mg / dL) sigue siendo inaceptable, en el 4,7% y 26,3%, respectivamente. Figura 7 insulina IV revisado del Protocolo de papel (2 ª revisión). Las desviaciones sin justificación clínica. En la segunda revisión, las desviaciones de protocolo sin justificación clínica se mantuvo alta en el 83,5% (203/243), dando lugar a desviaciones injustificadas a una tasa de uno por cada cuatro horas sobre el protocolo. Análisis posteriores revelaron que el o causasf las desviaciones se determinó que eran idénticas a las de la versión anterior del protocolo, e incluyó, además, inadecuada titulación cuando las concentraciones de glucemia estuvieron dentro del rango meta, utilizando el algoritmo incorrecto, extraer la muestra para la determinación de glucosa en la sangre en el momento equivocado, y la elección de la insulina equivocada velocidad de infusión IV del protocolo. . Figura 8: Rangos CGMS BG de concentración. Rangos de los pacientes BG fueron monitoreados durante los primeros 5 meses de uso del protocolo CGMS. El tiempo dedicado dentro del rango meta de concentración de glucosa en la sangre se ha incrementado sustancialmente, y la prevalencia de hipoglucemia grave (BG <40 mg / dL), la hipoglucemia clínica (BG <70 mg / dL), y la hiperglucemia (BG> 180 mg / dl) fue disminuido. Las lecturas de glucosa en sangre (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dl En el rango meta El protocolo original en papel 4.2 32,2 Documento de la revisión del Protocolo n º 1 * 1.4 64,7 Documento de la revisión del Protocolo n º 2 * 6.9 63,6 CGMS 0.8 86,1 . Tabla 1 lecturas de glucosa en sangre: Papel vs CGMS. (* La captura de datos original era para las tasas de hipoglucemia por debajo de 60 mg / dl, sin embargo, para la consistencia de los datos se volvieron a analizar mediante un corte de hipoglucemia por debajo de 70 mg / dl). <tbody> Fecha / Hora Medidas adoptadas A principios de 2008 Vendedor presentación sobre CGMS Los primeros 2008 + 3 meses Retorno de la inversión preparada (análisis del sistema de protocolo de trabajo, los resultados proyectados con CGMS, general de ahorro de costes estimados con CGMS, papel de los errores de medicación del protocolo) y se presentó a * Sugarbabies, Finanzas, Gestión de la Calidad, Práctica Profesional del Consejo, Calidad y Seguridad del Consejo de Coordinación, y el Consejo de Administración . 03 2009 Buy-in, la aprobación, la firma del contrato, y la programación de la ejecución CGMS De marzo a mayo de 2009 Desarrollo de sistemas de orden del CGMS (por hiperglucemia, cetoacidosis diabética, y la determinación del rango meta BG), de los parámetros del CGMS (incluidos los tipos de insulina específico para la transición de los pacientes fuera de CGMS), y de un plan de educación general para los usuarios finales </tr> 05 2009 Evaluación preliminar del proyecto con la TI y los proveedores del CGMS Mayo-septiembre 2009 Servicio en toda la formación de enfermería y personal médico, el desarrollo de órdenes preimpresas de Farmacología y endocrinología, la entrada de la orden establece en el sistema de información de farmacia Septiembre 2009 CGMS a cabo en la UCI y la UCP 10 2009 Gradual despliegue al resto de la institución Tabla 2. CGMS Protocolo calendario de aplicación. CGMS: Glucosa equipo sistema de seguimiento; retorno de la inversión: rentabilidad de la inversión, la CAD: cetoacidosis diabética; BG: glucosa en la sangre; IT: tecnologías de la información; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCP: unidad de cuidados progresivos. * Los Sugarbabies: Comité WMC hospital que sea responsable de la supervisión de tratamiento de la diabetes, la terapia con insulina, hipoglucemia y la hiperglucemia gestión.
