1. PARTE I: Protocolo de papel existente 1,1 estudo de base do protocolo de papel existente Os primeiros protocolos de papel por via intravenosa (IV) de insulina desenvolvidas no WMC chamado para o controle glicêmico rigoroso de 80 to110 mg / dL em pacientes de UTI e controle da glicose mais liberal de 95 to120 mg / dL em pacientes não-UTI. Ambos os protocolos utilizados basais infusões de insulina IV, bem como doses de insulina. 9 Para determinar a capacidade destes protocolos de papel para produzir as concentrações de glucose no sangue dentro de gamas de meta, 13 pacientes foram seguidos que foram tratados com o protocolo não-UTI para um total de 1221 horas com 637 de glicose no sangue (BG) determinações. Os resultados dessa análise inicial não deu um número apropriado de concentrações de glicose no sangue dentro do intervalo (Figura 1), garantindo uma revisão do protocolo já existente. 1,2 primeira revisão do protocolo de papel Devido ao número inaceitável de erros cometidos pela equipe, os facilidade à escala IV protocolos de papel de insulina foram revistos da seguinte forma: O novo protocolo foi mais paciente específico, modelado após o protocolo publicado por Trence e colegas, utilizando quatro algoritmos que reflectem o nível de paciente de sensibilidade à insulina. 10 A meta de glicose no sangue gama gol concentração foi alargado para 80 a 180 mg / dL, de acordo com o novo protocolo. Apenas IV ajustamentos de infusão de insulina foram incluídos a administração em bolus de insulina foi removido, potencialmente eliminando 44% de erros. Mais 13 pacientes não-UTI protocolo foram acompanhados por um total de 896 horas com 649 determinações de glicose no sangue. Os resultados da primeira revisão do protocolo de papel não deu um número apropriado de concentrações de glicose no sangue dentro do intervalo alvo (Figura 4), garantindo uma outra revisão. 10,3 Segunda Revisão do protocolo de papel Como um resultado da análise da primeira revisão, outras alterações foram feitas com o protocolo do papel: Qualquer linguagem ambígua foi "esclarecido". Um extenso programa educativo foi realizado com os usuários finais (ou seja, do protocolo da equipe de enfermagem). Após esses dois esforços, a segunda revista IV protocolo papel da insulina foi re-avaliado através de dados de mais não-UTI do protocolo 16 pacientes (18 implementações separadas, 783 horas no total sobre o protocolo e 594 determinações de glicose no sangue). 1,4 estudo de base do protocolo de papel existente Em última análise, a utilização do protocolo de papel original foi associada com uma prevalência de 16,5% de leituras de glucose no sangue de ≤ 94 mg / dL e prevalência 4,2% de leituras de menos de 70 mg / dl (Figura 1). Preocupante foi a constatação de que 85% (22/26) de eventos hipoglicêmicos (isto é, BG <70 mg / dL) não eram devido ao protocolo real, mas resultou de erro na utilizando o protocolo de papel (Figura 2). 1.5 Limitações e vantagens dos protocolos de papel Limitações: maiores taxas de hipoglicemia e hiperglicemia levando a um aumento na morbidade e mortalidade, associação com mais erros na implementação do protocolo, e mais trabalho intensivo garnering de dados do paciente. Benefícios: não direto de capital ou os custos de manutenção, sem necessidade de suporte de TI. 2. PARTE 2: Sistema Informatizado de Gestão de Glicose Devido aos resultados insatisfatórios obtidos a partir das revisões do protocolo de papel, foi tomada a decisão de implementar um sistema informatizado de gestão de glicose (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. Lake Forest, IL)] projetado para personalizar IV insulina dosagem para as necessidades de um paciente individual . Implementação de um 2,1 m de glicose informatizadosistema COMPANHAMENTO Houve vários passos importantes tomadas antes de implementar a monitorização contínua: Elaboração de um retorno sobre o documento de investimento (ROI), incluindo uma análise da situação atual controle glicêmico, os resultados projetados com o uso de um CGMS e redução de custos gerais estimados a partir de uma potencial diminuição do tempo de internação (LOS) de pacientes hiperglicêmicos. Compilação de dados sobre erros de medicação devido ao uso dos atuais 2 ª revisão insulina IV protocolo papel administração, juntamente com as taxas atuais e projetados de hipoglicemia. Apresentação do CGMS e os dados de ROI para todas as comissões e funcionários cuja aprovação era necessária, incluindo Sugarbabies (a comissão do hospital responsável por supervisionar o tratamento do diabetes, insulinoterapia, hipo e hiperglicemia gestão), Finanças, Gestão da Qualidade, Prática Profissional do Conselho, Qualidade e Segurança Conselho de Coordenação e do Conselho de Administração. <li> Desenvolvimento de ordem conjuntos baseados nos modelos de monitorização contínua por hiperglicemia e cetoacidose diabética (DKA). Determinação das gamas de sangue alvo de glicose. Determinação de parâmetros CGMS, incluindo tipos específicos de insulina para a transição pacientes fora dos CGMS. Desenvolvimento de um plano de educação global para os usuários finais. Depois de buy-in e aprovação, os contratos foram assinados em março de 2009 e implementação do CGMS foi agendada. Em maio de 2009, houve uma avaliação do projeto preliminar com Tecnologia da Informação (TI) e os representantes dos fornecedores CGMS, após o qual o projeto foi iniciado por todas as partes envolvidas. Todo o pessoal de enfermagem e usuários finais médicos foram instruídos sobre o uso CGMS, incluindo informações sobre os efeitos positivos de alcançar o controle glicêmico eficaz: o fornecedor de software forneceu uma equipe de enfermagem clínica de rever o software com os enfermeiros, proporcionando uma classroom treinamento, bem como experiência prática com uma simulação de computador para ver as telas do software e especificidades de entrada. Farmácia e Endocrinologia desenvolvido e carregado ordens pré-impressos para a intranet do hospital. Ordenar conjuntos foram construídos em sistema de informação farmácia para garantir a consistência quando entrar misturas IV para os registros de administração de medicamentos. Em setembro de 2009, após extenso treinamento de praticamente todos os enfermeiros, CGMS foi ao ar na UTI e PCU (Unidade de Tratamento Progressivo). Durante a fase de transição para o CGMS, a equipe de enfermagem era fornecedor disponível no local por 3 dias para auxiliar na partida do primeiro grupo de pacientes em EndoTool. A gradual implantação para o resto da instituição foi iniciada em outubro de 2009. 2.2 Limitações e Benefícios do CGMS protocolo Limitações: aumento dos custos iniciais de implementação, suporte de TI significativo requisitos, e m em cursoanutenção taxas de software e requisitos de suporte. Benefícios: mais manutenção do açúcar no sangue do paciente na faixa meta, entrada mais rápida dos níveis de açúcar no sangue de pacientes na faixa meta, menos hipoglicemia e hiperglicemia, menos erros na implementação do protocolo, mais fácil a extração de dados do paciente, pré-construídos ordens de transição SQ baseados no nível específico de insulina do paciente resistência, e construído em alertas clínicos. Protocolo 3. Usando EndoTool para Monitorização da Glucose computadorizada Depois de abrir o programa, localize o paciente de interesse, clicando em "Procurar para a Nova paciente" link. Em seguida, no "Search for New paciente" janela pop-up, faça o login, digitando o ID de usuário e senha. Após clicar em OK, digite o número da conta na janela número de conta do "Search for New paciente" tela. Em seguida, após clicar em "Search", a informação do paciente novo será exibida, permitindo que o paciente esteja selected. Depois de clicar OK para adicionar o paciente, a tela demográfica é exibida. Digite as informações clínicas do paciente na tela, como o diabetes mellitus do paciente, peso e nível de creatinina, e se o paciente recebeu esteróides por via oral ou IV nas últimas 24 horas. Depois que os dados clínicos foi digitado, clique em salvar e continuar a abrir a tela de registro inicial do paciente e em seguida, digite leitura do paciente inicial de glicose. Uma caixa irá aparecer perguntando para verificação da glicose que foi digitado. Digite o nível de glicose novamente e clique em OK. Agora, verifique se todas as informações do paciente é correto no pop "Confirmação" verde acima da tela e clique em OK. Em seguida um "Cálculos" tela amarela que diz o quanto de um bolus de insulina para dar (se necessário), a que taxa para executar a infusão, e quando para verificar a glicose seguinte aparecerá. Quando as leituras de glicose subsequentes são inseridos, EndoTool pede fou confirmação de que a dose de insulina recomendada era de fato administrada e se algum "extra" calorias foram dadas, que podem afetar a leitura do paciente glicose. Ajustar a dose de insulina e informações de calorias na tela de "confirmação" verde conforme necessário. Após clicar em OK, um amarelo "Cálculos" tela com bolus de insulina (se necessário), a taxa de infusão de insulina, e informações em tempo próximo de seleção aparecerá. Depois de fazer nota destas recomendações, clique em Concluído. 4. Verificações EndoTool, avisos, manutenção de registros e uso Unit Off Ao verificar a glicose cedo, EndoTool vai pedir a verificação do pedido para garantir que o paciente não foi selecionado no erro. Se o paciente correto foi selecionado, clique em OK. Se os valores de glicose inesperados estão inscritos ou em alguns casos, se a informação está faltando esperado, uma "Clínica Consultivo" janela pop-up. Depois de observar a informação de aviso, clique em CONTINUE para fazer as alterações necessárias as informações do paciente. Clique no botão "Glucose Record" guia para localizar um registro de glicoses de cada paciente, os montantes em bolus de insulina, as taxas de infusão de insulina, os intervalos entre as verificações, bem como o nome da enfermeira que entrou esses dados. Quando um paciente necessita de sair da unidade para uma área onde EndoTool não estiver disponível, clique no botão "Imprimir relatórios paciente / ordens" link na caixa na parte superior da coluna do lado esquerdo da tela inicial. Selecione a opção "IV ordens de insulina (gotejamento para uso temporário sem EndoTool)" e clique em OK para exibir imprimir as recomendações para o ajuste da infusão de insulina IV até o retorno do paciente e pode ser colocado de volta na EndoTool. Em seguida, clique no ícone da impressora no canto superior esquerdo para imprimir. Finalmente, quando o paciente está pronto para fora de transição EndoTool e mais para a insulina subcutânea, EndoTool irá fornecer recomendações de dose de transição para as primeiras 24 horas. Estes transition ordens também são acessados a partir do "Imprimir relatórios paciente / ordens" link. Selecione "Opções de ordem fixa de insulina" e, em seguida, selecione a ordem de transição adequado. 5. Resultados Como foi referido anteriormente, a execução do protocolo de papel resultou em erros nas leituras de nível de glicose no sangue (Figura 1) e em aumentos de eventos hipoglicêmicos (Figura 2). Outras investigações descobriram as múltiplas causas desses erros (Figura 3). Omitir o bolus de insulina e não mudar a taxa de infusão de insulina quando instruído a fazê-lo no protocolo responsável por 55% de todos os erros. Outros tipos de erros incluído alteração incorreta da taxa de insulina IV, ou muito alta ou muito baixa, e dose incorreta de insulina administrada em bolus, ou muito alta ou muito baixa. No WMC, um centro de lucro para não atendimento baseado em Casper, WY, existem 207 camas. Note-se que todos os paciente adados coletados para cada revisão durante o período de captura de dados foi para os pacientes sobre o protocolo não-UTI. Os pacientes eram comparáveis porque foram todos os pacientes sobre os protocolos atuais, os dados de tempo foi capturado. Havia números diferentes de medições de glucose por dia e, no total para cada paciente porque o controle de cada paciente glicémico é individualizada, eo número de leituras por dia eo número de dias em que o protocolo é ser um reflexo da condição clínica de cada paciente individual. Houve mais pacientes no grupo de CGMS e do período de coleta de dados foi maior para esse grupo, porque a capacidade de capturar dados com CGMS é um trabalho significativamente menos intensa em comparação com os dados do gráfico captura manual para os grupos de protocolos de papel. 5,2 primeira revisão do protocolo de papel Um terço de todas as leituras de glucose no sangue eram acima de 180 mg / dL, enquanto apenas 2,5% eram inferiores a 80 mg / dL e 0,3% eram inferiores a 60 mg / dL (Figura4). Além disso, a análise das leituras de glucose no sangue por paciente no dia de tratamento mostraram que a maioria das leituras no dia 1 não estavam dentro da gama meta, e que a partir de 2 dias em diante, a maioria das leituras estavam dentro da gama de 80 a meta 180 mg / dL. A freqüência do pessoal desviar do protocolo revisto também foi examinada. Qualquer justificação clínica para se desviar do protocolo revisto também foi procurado. Houve um total de desvios de protocolo 317 e apenas 21 (7%) foram clinicamente justificável. Isso significa que o desvio de protocolo, sem justificação clínica ocorreu a uma taxa de um por cada três horas sobre o protocolo. Os tipos de desvios incluído inadequado titulação quando as concentrações BG já estavam dentro da faixa meta, usando o algoritmo incorreto, o desenho da amostra para a determinação de glicose no sangue e na hora errada, e escolher o errado IV taxa de infusão de insulina a partir do protocolo (Figura 5). 5,3 Segunda Revisão do protocolo de papel Mesmo após a segunda revisão com o protocolo de papel, as taxas de hipoglicemia (<60 mg / dL) e hiperglicemia (> 180 mg / dL) continuaram a ser muito elevada, com 4,7% e 26,3%, respectivamente (Figura 6). Constatou-se também que no dia 2 e para além da maioria das leituras de glucose no sangue estão dentro da faixa meta de 80 a 180 mg / dL. De preocupação, uma vez mais, os desvios de protocolo, sem justificação clínica eram ainda muito elevado em 83,5% (203/243). Isso significa que o desvio de protocolo, sem justificação clínica ocorreu a uma taxa de um por cada quatro horas sobre o protocolo. Após uma análise mais aprofundada, as causas dos desvios de protocolo sem justificação clínica foram identificados. As causas para os erros foram basicamente inalterados em relação aos da análise anterior (Figura 5) e incluiu titulação inapropriado quando BG concentrations estavam dentro da faixa meta, usando o algoritmo incorreto, o desenho da amostra para determinação de glicose no sangue e na hora errada, e escolher o errado IV taxa de infusão de insulina a partir do protocolo (Figura 7). Depois de analisar estes dados, as taxas de hiperglicemia hipo e foram julgados inaceitáveis. A revisão 2 º do protocolo de papel resultou em uma menor prevalência de hiperglicemia com a prevalência acima de 180 mg / dL diminuiu de 32,8% para 26,3%. No entanto, um aumento da taxa de hipoglicemia também resultou com a prevalência de BG, inferior a 60 mg / dL crescente a partir de 0,3% a 4,7%. Infelizmente, através da revisão do protocolo, numa tentativa para limpar explicitamente até áreas ambíguas, a complexidade do protocolo tinha aumentado. Isso levou a dificuldades com pessoal de enfermagem corretamente, utilizando o protocolo. Freqüentemente, enfermeiros múltiplas seria formar um grupo para decidir o que deve ser feito em seguida. Muitas vezes, o decisão errada foi ainda feita. 5.4 Implementação CGMS Um aumento substancial no tempo gasto dentro do alvo gama de concentração de glicose no sangue, bem como uma diminuição na prevalência de hipoglicemia grave (BG <40 mg / dL), hipoglicemia clínica (BG <70 mg / dL), e hiperglicemia (BG > 180 mg / dL) foi testemunhado nos primeiros cinco meses de uso CGMS (Figura 8). Examinando as concentrações sanguíneas de glicose reais obtidos através do uso dos protocolos de dosagem vários fornecidos alguns resultados interessantes. A utilização do protocolo de papel inicial, incluindo 2 revisões produziu taxas de hipoglicemia substancialmente maior (abaixo de 70 mg / dL ou 60 mg / dL) em comparação com o protocolo CGMS. Além disso, o protocolo de CGMS mantiveram as concentrações de glicose no sangue dentro do intervalo alvo para uma proporção muito mais longo de tempo de tratamento em comparação com os protocolos de papel (Tabela 1). jove_content "> Figura 1 iniciais de papel Protocolos de insulina IV:. Faixas de concentração BG. Os dados são apresentados em um gráfico de barras das concentrações de glicose no sangue varia de pacientes tratados com o original Protocolo Papel insulina IV e administrado tanto basais infusões de insulina IV e / ou doses de insulina. De acordo com o protocolo original, um controle rigoroso da glicemia, de 80-110 mg / dL em pacientes de UTI e de 95-120 mg / dL em pacientes de UTI não foi utilizado. Para determinar a capacidade dos protocolos de papel para produzir as concentrações de glucose no sangue dentro de gamas de meta, 13 pacientes foram seguidos que foram tratados com o protocolo não-UTI para um total de 1221 horas com 637 determinações BG. A utilização do protocolo de papel original foi associada com uma prevalência de 16,5% de leituras de glucose no sangue de ≤ 94 mg / dL e prevalência 4,2% de leituras de menos de 70 mg / dL. g2.jpg "alt =" Figura 2 "/> Figura 2 iniciais IV protocolos de insulina de papel: Causas da Hipoglicemia. Fechar avaliação do protocolo inicial revelou que 85% (22/26) de eventos hipoglicêmicos (isto é, BG <70 mg / dL e) não foram devido ao protocolo real (representada pelas barras azul), mas resultou de erro na utilização do papel protocolo (barras vermelhas). Figura 3. Iniciais de insulina IV Protocolos de papel: tipos de erros. Futuras investigações sobre os tipos de erros cometidos durante a gestão do Protocolo de papel indicado que a falta de administrar o bolus de insulina e não alterar a taxa de infusão de insulina quando instruído a fazê-lo no protocolo representaram a maioria (55%) de todos erros. Outros tipos de erro incluído alterações incorrectos na taxa de insulina IV, querdemasiado alta ou demasiado baixa, a dose de bolus incorrecta insulina administrada, ou demasiado alta ou demasiado baixa, e utilizando o protocolo errado todos juntos. Figura 4 Revisado insulina IV Livro protocolo (1 ª revisão):. Faixas de concentração BG. Sob a primeira revisão do protocolo, a meta de glicose no sangue gama gol concentração foi alargado para 80 a 180 mg / dL e apenas ajustes de perfusão de insulina IV foram incluídos (bolus de insulina foi removido). Para determinar a eficácia destas revisões foram na melhora do controle glicêmico, mais 13 pacientes foram acompanhados por um total de 896 horas com 649 determinações de glicose no sangue. Um terço de todas as leituras de glucose no sangue eram s até acima de 180 mg / dL, enquanto apenas 2,5% eram inferiores a 80 mg / dL e 0,3% eram inferiores a 60 mg / dL. Figura 5 Revisado insulina IV Livro protocolo (1 ª revisão):. Desvios sem justificação clínica. A justificativa frequência e clínica do pessoal desviar-se da primeira revisão do protocolo por qualquer motivo foi examinada. Havia um total de 317 desvios de protocolo, apenas 21 dos quais (7%) foram clinicamente justificável, resultando em um desvio injustificado por cada três horas no protocolo revisto. Os tipos de desvios incluídos titulação inadequado quando as concentrações BG já estavam dentro da faixa meta, usando o algoritmo incorreto, o desenho da amostra para a determinação de glicose no sangue e na hora errada, e escolher o errado IV taxa de infusão de insulina a partir do protocolo. 6 "/> Figura 6 Revisado insulina IV Livro Protocolo (2 ª revisão):. Faixas de concentração BG. Dados de 16 pacientes (18 implementações separadas, 783 horas totais sobre o protocolo e 594 determinações de glicose no sangue) foi medido para avaliar melhorias no controle glicêmico sob a segunda revisão do protocolo de papel. Foi determinado que as taxas de hipoglicemia (<60 mg / dL) e hiperglicemia (> 180 mg / dL) manteve-se inaceitável, com 4,7% e 26,3%, respectivamente. Figura 7 Revisado IV Protocolo de papel insulina (2 ª revisão):. Desvios sem justificação clínica. Sob a segunda revisão, os desvios em relação protocolo sem justificação clínica manteve-se elevada em 83,5% (203/243), resultando em desvios indevidos a uma taxa de um por cada quatro horas no protocolo. Uma análise posterior revelou que a causa of os desvios foram determinados a ser idênticos aos que na versão anterior do protocolo, e incluiu, além disso, inadequado titulação quando as concentrações BG estavam dentro da faixa meta, usando o algoritmo incorreto, o desenho da amostra para determinação de glicose no sangue e na hora errada, e escolher o errado IV taxa de infusão de insulina a partir do protocolo. . Figura 8 CGMS: Intervalos de concentração BG. Faixas BG pacientes foram monitorizados durante os primeiros 5 meses de uso do protocolo de CGMS. O tempo gasto dentro da meta faixa de concentração de glicose no sangue foi substancialmente aumentado, ea prevalência de hipoglicemia severa (BG <40 mg / dL), hipoglicemia clínica (BG <70 mg / dL) e hiperglicemia (BG> 180 mg / dL) foi diminuída. Leituras de glicose no sangue (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dL Na faixa-alvo Protocolo original em papel 4,2 32,2 Livro protocolo de revisão n º 1 * 1,4 64,7 Livro protocolo revisão # 2 * 6,9 63,6 CGMS 0,8 86,1 . Tabela 1 leituras de glicose de sangue: Papel vs CGMS. (* A captura de dados original para as taxas de hipoglicemia abaixo de 60 mg / dL, no entanto, para a consistência dos dados foi novamente analisadas usando um corte de hipoglicemia abaixo de 70 mg / dL). <tbody> Data / Hora Medidas tomadas Início de 2008 Vendedor apresentação sobre CGMS Início de 2008 + 3 meses ROI preparado (análise do sistema de protocolo de papel, os resultados projetados com CGMS, gerais redução de custos estimados com CGMS, erros de medicação papel Protocol) e apresentado ao Sugarbabies *, Finanças, Gestão da Qualidade, Prática Profissional do Conselho, de Qualidade e Coordenação de Segurança do Conselho, e Conselho de Administração . Março 2009 Buy-in, aprovação, assinatura do contrato, programação e da execução CGMS Março-Maio de 2009 Desenvolvimento de conjuntos de ordem CGMS (por hiperglicemia, cetoacidose diabética, e determinação BG faixa-alvo), dos parâmetros de CGMS (incluindo os tipos de insulina específicos para a transição pacientes fora CGMS), e de um plano de educação global para usuários finais </tr> Maio 2009 Avaliação do projeto preliminar com fornecedores de TI e CGMS Maio-setembro 2009 Facilidade em toda a formação de pessoal de enfermagem e médicos; Desenvolvimento de ordens pré-impressos de Farmacologia e Endocrinologia; entrada de ordem define sistema de informação em farmácia Setembro 2009 CGMS implementadas na UTI e PCU Outubro 2009 Implantação gradual para descansar da instituição Tabela 2. CGMS cronograma de implementação protocolo. CGMS: Computador Sistema de Monitoramento de Glicose; ROI: retorno sobre o investimento; DKA: cetoacidose diabética; BG: glicemia; TI: Tecnologia da Informação; UTI: unidade de terapia intensiva; PCU: unidade de cuidados progressivos. * Os Sugarbabies: WMC comitê hospitalar responsável por supervisionar o tratamento do diabetes, insulinoterapia, hipo e hiperglicemia gestão.
