1. ЧАСТЬ I: Существующий протокол бумаги 1,1 базовой изучение существующего протокола бумаги Первая статья внутривенно (IV) инсулин протоколов, разработанных на WMC призвал к жестким контролем глюкозы 80 to110 мг / дл у пациентов ОРИТ и более либеральным контроль уровня глюкозы 95 до 120 мг / дл, не связанных с интенсивной терапии пациентов. Оба протокола использовать базального инсулина IV вливания, а также инсулин болюсов 9. Чтобы определить способность этих протоколов бумаги для получения концентрации глюкозы в крови в пределах диапазона цель, 13 пациентов наблюдали которые управляются на не-ICU протокол в общей сложности 1221 часов с 637 глюкозы в крови (BG) определений. Результаты этого анализа исходной ситуации не дали соответствующего количества глюкозы в крови концентрации в пределах целевого диапазона (рис. 1), требующих пересмотра существующих протоколов. 1,2 Первая редакция документа протокол В связи с неприемлемо большому числу ошибок, допущенных сотрудниками, предприятие в масштабах IV протоколов инсулина бумаги были пересмотрены следующим образом: Новый протокол был более конкретного пациента, созданный по образцу протокол опубликован Trence и коллегами, используя четыре алгоритма отражает уровень пациента чувствительность к инсулину 10. Глюкозы крови концентрации целевого диапазона цель была расширена до 80 до 180 мг / дл, в соответствии с новым протоколом. Только IV корректировки инфузии инсулина, были включены и администрация инсулина болюсно был удален, возможно, устранение 44% ошибок. Еще 13 без ICU протокол пациенты наблюдались в течение в общей сложности 896 часов 649 определения глюкозы в крови. Результаты первого пересмотра документа протокол не дали соответствующего количества глюкозы в крови концентрации в пределах целевого диапазона (рис. 4), требующих другой редакции. 10,3 Второй пересмотр бумаги протокол В результате анализа первой ревизии, были внесены дополнительные изменения для работы протокола: Любое неоднозначное язык "выяснили". Обширная образовательная программа была предпринята с протоколом конечных пользователей (например, медицинский персонал). После этих двух усилий, второе пересмотренное инсулина IV бумаги протокола была пересмотрена на основе данных более не ICU протокол 16 пациентов (18 отдельных реализаций, 783 часов Всего по протоколу и 594 определения глюкозы в крови). 1,4 базовой изучение существующего протокола бумаги В конечном счете, использование оригинальных протоколов документ был связан с 16,5% распространенности глюкозы в крови показания ≤ 94 мг / дл и 4,2% распространенности показания менее 70 мг / дл (рис. 1). Озабоченность была вывод, что 85% (22/26) гипогликемии (т.е. BG <70 мг / дл) не были связаны с фактической протокола, но в результате ошибки при использовании бумаги протокола (рис. 2). 1,5 Ограничения и преимущества бумажных протоколов Ограничения: более высокие темпы развития гипогликемии и гипергликемии приводит к увеличению заболеваемости и смертности, связь с более ошибки в реализации протокола, и более трудоемкие собирая данных пациента. Преимущества: нет прямого капитала и текущих затрат на обслуживание, не требует ИТ-поддержки. 2. ЧАСТЬ 2: Компьютеризированная система управления Глюкоза В связи с неудовлетворительными результатами, полученными от изменения бумаге протокол, решение было принято для реализации автоматизированной системы управления глюкозы (ЦГМС) [EndoTool (Hospira, Inc Лейк-Форест, штат Иллинойс)] предназначена для настройки IV инсулина дозирования потребностей конкретного пациента . 2,1 Внедрение компьютеризированных м глюкозыОНИТОРИНГ системы Существовали несколько шагов ключ, взятый до реализации КГМС: Подготовка возврат на инвестиции (ROI) документов, в том числе анализ текущей ситуации гликемического контроля, прогнозируемые результаты с помощью CGMS и общей ожидаемой экономии средств от потенциального снижения продолжительности пребывания (LOS) гипергликемического пациентов. Компиляция данных о медицинских ошибок за счет использования текущей 2-й пересмотр IV введения инсулина бумаги протокол, в сочетании с текущих и прогнозируемых темпов гипогликемии. Презентация КГМС и рентабельность данных для всех комитетов и сотрудников, одобрение было необходимо, в том числе Sugarbabies (в больнице комитет, ответственный за контроль лечения сахарного диабета, инсулинотерапия, гипо-и гипергликемии управления), финансов, управления качеством, профессиональной практики Совета, качества и безопасности Координационный Совет и Административный совет. <lя> Разработка порядка наборов на основе шаблонов для КГМС гипергликемии и диабетического кетоацидоза (ДКА). Определение глюкозы крови диапазонах цели. Определение КГМС параметров, в том числе конкретные виды инсулина для перехода пациента с КГМС. Разработка общего плана образования для конечных пользователей. После того, бай-ин и утверждения, контракты были подписаны в марте 2009 года и реализации КГМС было запланировано. В мае 2009 года была предварительная оценка проекта с информационным технологиям (ИТ) и КГМС представители поставщика, после чего проект был инициирован всеми заинтересованными сторонами. Все сестринского персонала и пользователей врач конце воспитывались на КГМС использования, в том числе информацию о положительных эффектов достижения эффективного контроля гликемии: поставщика программного обеспечения, при условии клинического команде медсестра рассматривать программное обеспечение с медсестрами, обеспечивая classrоот подготовки, а также практический опыт в компьютерном моделировании для просмотра программного обеспечения экранов и вступление специфику. Аптеки и эндокринологии разработаны и загружены печатные заказы на больницу интрасети. Заказать наборы были встроены в информационную систему аптеки для обеспечения согласованности при входе в IV примесей в записи лекарство администрации. В сентябре 2009 года после продолжительных подготовку практически всех медсестер, КГМС продолжал жить в отделении интенсивной терапии и PCU (Progressive терапии). Во время переходного периода к КГМС, команда поставщиков медсестра была доступна на месте в течение 3 дней, чтобы помочь с запуском первой группе пациентов EndoTool. Поэтапное внедрение в остальной части учреждения было начато в октябре 2009 года. 2,2 Ограничения и преимущества КГМС протокол Ограничения: высокие начальные затраты на внедрение, поддержку ИТ значительных требований, а текущие мaintenance программного обеспечения сборов и требования к поддержке. Преимущества: больше поддержания сахара в крови пациента в диапазоне цель, быстрый вход пациентов уровень сахара в крови в диапазоне цель, менее гипогликемии и гипергликемии, меньше ошибок в реализации протокола, легче пациент извлечения данных, готовых SQ заказов переход основан на определенный уровень инсулина пациент сопротивление, и построен в клинических оповещения. Протокол 3. Использование EndoTool для Компьютеризированные системы мониторинга глюкозы После открытия программы, найти пациента интерес, нажав на кнопку "Поиск новых пациентов" ссылку. Тогда, в "Поиск новых пациентов" всплывающее окно, войдите, введя логин и пароль. После нажатия кнопки OK, введите номер счета в окно номер счета "Поиск новых пациентов" экраном. Затем, после нажатия кнопки "Поиск", новая информация пациента будет появляться, что позволяет пациенту быть сельected. После нажатия на кнопку ОК, чтобы добавить пациентов, демографические экран. Введите клинические данные пациента на экране, таких как диабетическая статуса пациента, вес и уровень креатинина, и является ли пациент получил устный или IV стероиды в течение последних 24 часов. После того, клинические данные были введены, нажмите кнопку Сохранить и продолжить, чтобы открыть начальный экран записи пациента, а затем ввести начальное чтение глюкозы пациента. Окно будет всплывающее просят для проверки глюкозы, который был введен. Введите уровень глюкозы снова и нажмите кнопку OK. Теперь проверьте, что все сведения о пациенте является правильным в зеленом "подтверждение" всплывающем окне и нажмите кнопку OK. Следующая желтая "Расчеты" экран, который говорит, сколько инсулина болюсно дать (при необходимости), с какой скоростью бежать инфузии, и, когда для проверки следующего глюкозы появится. При последующих чтениях глюкозы вошел EndoTool спрашивает еили подтверждение того, что рекомендуется доза инсулина, действительно, вводить и если «лишние» калории, учитывая, что могло повлиять глюкозы чтения пациента. Отрегулируйте дозировку инсулина и калорий информацию в зеленом "подтверждение" экран по мере необходимости. После нажатия кнопки OK, желтый "Расчеты" экран с инсулином болюсно (при необходимости), скорость инфузии инсулина, а также следующую информацию проверку временем появится. После принятия к сведению эти рекомендации, нажмите кнопку Готово. 4. EndoTool проверки, предупреждения, ведение учета и Off Use Unit При проверке глюкозы рано, EndoTool запросит проверку просьбой гарантировать, что пациент не был выбран по ошибке. Если правильный пациент был выбран, нажмите кнопку OK. Если неожиданный глюкозы вводятся или в некоторых случаях, если ожидаемый информация отсутствует, «Клиническая консультативная" появится окно. Отметив, предупреждающую информацию, нажмите СОNTINUE внести необходимые изменения в информацию о пациенте. Нажмите на кнопку "Запись Глюкоза", чтобы найти запись глюкозы каждого пациента, количества инсулина болюсно, ставки инфузии инсулина, интервалы между проверками, и имя медсестры, которые вошли эти данные. Когда пациент должен уйти устройство в район, где EndoTool недоступен, нажмите на кнопку "Печать отчетов пациента / заказов" ссылку в окне в верхней части колонки на левой части главного экрана. Выберите "IV инсулина капельного заказов (во временное пользование без EndoTool)" и нажмите кнопку ОК, чтобы отобразить распечатать рекомендации по корректировке инфузии инсулина, пока пациент не возвращается и может быть помещен обратно на EndoTool. Затем нажмите на значок принтера в левом, верхнем углу на печать. Наконец, когда пациент готов к переходу прочь EndoTool и к инсулину подкожно, EndoTool предоставит рекомендации переход доза в течение первых 24 часов. Эти траnsition заказа также доступны из "Print пациент сообщает / заказов" ссылку. Выберите «Основные варианты порядке инсулина", а затем выберите соответствующую рода. 5. Результаты Как отмечалось ранее, реализация работы протокола привело к ошибкам в уровень глюкозы в крови чтениях (рис. 1) и к увеличению гипогликемии (рис. 2). Дальнейшие исследования обнаружили многочисленные причины этих ошибок (рис. 3). Опуская инсулина болюсно и не меняя скорость инфузии инсулина, когда поручили сделать это в протокол приходилось 55% всех ошибок. Другие типы ошибок включены неправильные изменения скорости инсулина IV, либо слишком высоко или слишком низко, и неправильные дозы болюсного инсулина, либо слишком высокой или слишком низкой. На WMC, то не для получения прибыли детский сад основан в Каспер, Вайоминг, есть 207 мест. Отметим, что все пациентДанные, собранные для каждой ревизии в период сбора данных был для пациентов без ICU протокола. Пациенты были сопоставимы, потому что они все больные на текущий протоколов во время данных был взят в плен. Существовали разное количество глюкозы измерений в день и в целом для каждого пациента, потому что гликемический контроль каждого пациента индивидуально, и количество чтений в день и количества дней, по протоколу, является отражением клинического состояния каждого пациента. Существовали более пациентов в группе КГМС и период сбора данных был больше для этой группы, потому что возможность захвата данных с КГМС значительно менее трудоемким по сравнению с ручной захват данных диаграммы для групп бумаги протокола. 5,2 Первая редакция документа протокол Одна треть всех чтениях глюкозы в крови был выше 180 мг / дл, в то время как лишь 2,5% были ниже 80 мг / дл и 0,3% были ниже 60 мг / дл (рис.4). Кроме того, анализ крови глюкозы показания на одного пациента в день лечения показал, что большинство показаний на 1 день не было в цель диапазоне, и что из 2-й день и далее, большинство показаний находились в цель диапазоне от 80 до 180 мг / дл. Частота сотрудники отклонения от пересмотренный протокол был также рассмотрен. Любое клиническое обоснование отклонения от пересмотренный протокол также стремился. Существовали в общей сложности 317 протоколов отклонения, и лишь 21 (7%) были клинически оправдано. Это означает, что протокол отклонение без клинического обоснования произошла в размере одной на каждые три часа по протоколу. Типы отклонений включены неуместно титрования, когда BG концентрации уже в цель диапазон, используя неправильный алгоритм, используя образцы крови для определения глюкозы в самый неподходящий момент, и выбрать неправильный инсулина инфузии размере от протокола (рис. 5). 5,3 Второй пересмотр бумаги протокол Даже после второго пересмотра бумаги протокол, темпы развития гипогликемии (<60 мг / дл) и гипергликемия (> 180 мг / дл) продолжает быть очень высокой на 4,7% и 26,3% соответственно (рис. 6). Было также установлено, что на 2-й день и за ее пределами большинство показания глюкозы в крови были в пределах цель диапазоне от 80 до 180 мг / дл. Вызывает беспокойство, опять же, отклонения от протокола без клинического обоснования по-прежнему очень высок 83,5% (203/243). Это означает, что отклонения от протокола без клинического обоснования произошла в размере одной на каждые четыре часа по протоколу. После дальнейшего анализа причин отклонений от протокола без клинического обоснования было выявлено. Причины ошибки были в основном не изменились по сравнению с предыдущим анализом (рис. 5) и включен неуместно титровальную когда BG сoncentrations находились в пределах диапазона цель, используя неправильный алгоритм, используя образцы для определения глюкозы в крови в самый неподходящий момент, и выбрать неправильный инсулина инфузии размере от протокола (рис. 7). После анализа этих данных, темпы гипо-и гипергликемии, были признаны неприемлемыми. 2-й пересмотр бумаги протокола привел к снижению распространенности гипергликемии с преобладанием выше 180 мг / дл, снижение с 32,8% до 26,3%. Тем не менее, увеличение скорости гипогликемии также привел с преобладанием BG менее 60 мг / дл, увеличившись с 0,3% до 4,7%. К сожалению, путем пересмотра протокола в попытке прояснить явно неоднозначной области, сложность протокола возросла. Это привело к трудностям с сестринский персонал правильно используя протокол. Часто, несколько медсестер бы сформировать группу решить, что делать дальше. Часто, неправильное решение все еще сделано. 5,4 КГМС реализации Значительное увеличение времени, затрачиваемого в глюкозу крови целевой диапазон концентраций, а также снижение распространенности тяжелой гипогликемии (BG <40 мг / дл), клиническая гипогликемия (BG <70 мг / дл), а гипергликемия (BG > 180 мг / дл) был зафиксирован в первые пять месяцев использования CGMS (рис. 8). Исследование фактических концентраций глюкозы в крови достигается путем использования различных протоколов дозирования представили некоторые интересные результаты. Использование протокола начальной бумаги в том числе 2 изменения производятся значительно выше, гипогликемия ставки (ниже 70 мг / дл или 60 мг / дл) по сравнению с протоколом КГМС. Кроме того, протокол КГМС поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах целевого диапазона в течение более длительного лечения долю времени по сравнению с бумажными протоколами (табл. 1). jove_content "> Рисунок 1 Начальная бумаги IV инсулина протоколы. Диапазоны BG концентрации. Данные представлены в гистограмме крови концентрации глюкозы диапазоны для пациентов, управляемые в соответствии с первоначальным протоколом инсулина бумаги IV и управляется либо базального инсулина IV вливания и / или инсулин болюсов. Согласно первоначальному протоколу, жесткий контроль глюкозы, 80-110 мг / дл у пациентов ОРИТ и 95-120 мг / дл, не связанных с интенсивной терапии пациентов был использован. Чтобы определить возможность работы протоколов для получения концентрации глюкозы в крови в пределах диапазона цель, 13 пациентов наблюдали которые управляются на не-ICU протоколов на общую сумму 1 221 637 часов при определении BG. Использование оригинального протокола документ был связан с 16,5% распространенности глюкозы в крови показания ≤ 94 мг / дл и 4,2% распространенности показания менее 70 мг / дл. g2.jpg "ALT =" 2 "/> Рисунок 2 Начальная инсулина IV бумаги протоколы. Причины гипогликемии. Закрыть оценке начальных протокол показал, что 85% (22/26) гипогликемии (например, BG <70 мг / дл и) не было связано с фактическим протокола (в лице синие полосы), но в результате ошибки в использовании бумага протокола (красные полосы). Рисунок 3. Начальная инсулина IV бумаги протоколы: Типы ошибок. Дальнейшее расследование видов ошибок, совершаемых при управлении бумаги протокола указано, что неспособность управлять инсулина болюсно и не меняя скорость инфузии инсулина, когда поручили сделать это в протокол составляли большинство (55%) всех ошибок. Другие типы ошибок включены неправильные изменения скорости инсулина IV, либослишком высоко или слишком низко, неправильная доза болюсного инсулина, либо слишком высоко или слишком низко, и используя неправильный протокол все вместе. Рисунок 4 Пересмотренный IV инсулина бумаги протокола (1-й пересмотр). Диапазоны BG концентрации. В рамках первого пересмотра протокола, цель глюкозы крови концентрации цель диапазон был расширен до 80 до 180 мг / дл и только IV корректировки инфузии инсулина были включены (администрация инсулина болюсно был удален). Чтобы определить, насколько эффективны эти изменения были в улучшение гликемического контроля, еще 13 пациентов наблюдали в общей сложности 896 часов 649 определения глюкозы в крови. Одна треть всех чтениях глюкозы в крови были с до выше 180 мг / дл, в то время как лишь 2,5% были ниже 80 мг / дл и 0,3% были ниже 60 мг / дл. Рисунок 5 Пересмотренный IV инсулина бумаги протокола (1-й пересмотр). Отклонения без клинического обоснования. Частота и клинические обоснования сотрудники отклонения от первой версии протокола по каким-либо причинам был рассмотрен. Существовали в общей сложности 317 отклонения протокола, только 21 из них (7%) были клинически оправдано, в результате чего один необоснованного отклонения на каждые три часа, по пересмотренным протоколом. Типы отклонений включены неуместно титровальную когда BG концентрации уже в цель диапазон, используя неправильный алгоритм, используя образцы крови для определения глюкозы в самый неподходящий момент, и выбрать неправильный инсулина инфузии размере от протокола. 6 "/> Рисунок 6 Пересмотренный IV инсулина бумаги Protocol (2-й пересмотр). Диапазоны BG концентрации. Данные из 16 пациентов (18 отдельных реализаций, 783 часов Всего по протоколу и 594 определения глюкозы в крови) была измерена для оценки улучшения контроля гликемии в рамках второго пересмотра работы протокола. Было установлено, что темпы развития гипогликемии (<60 мг / дл) и гипергликемия (> 180 мг / дл) остается неприемлемым, на 4,7% и 26,3% соответственно. Рисунок 7 Пересмотренный IV инсулина бумаги Protocol (2-й пересмотр). Отклонения без клинического обоснования. В рамках второго пересмотра, отклонения от протокола без клинического обоснования оставались высокими на 83,5% (203/243), в результате необоснованного отклонения в размере одной на каждые четыре часа по протоколу. Дальнейший анализ показал, что причины ое отклонения были признаны идентичны тем, которые в соответствии с предыдущей версией протокола, а также включены в дополнение, неуместно, когда БГ титрования концентрации находились в пределах диапазона цель, используя неправильный алгоритм, используя образцы для определения глюкозы в крови в то время, и выбор неправильного инсулина инфузии размере от протокола. Рис. 8 КГМС: Диапазоны BG концентрации. Пациент диапазонах BG наблюдали в течение первых 5 месяцев использования протокола КГМС. Время, проведенное в глюкозу целевой диапазон концентрации в крови был значительно увеличен, и распространенность тяжелой гипогликемии (BG <40 мг / дл), клиническая гипогликемия (BG <70 мг / дл), а гипергликемия (BG> 180 мг / дл) была снизилась. Глюкозы в крови чтения (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 мг / дл В целевом диапазоне Оригинальный протокол бумаги 4,2 32,2 Бумага пересмотра протокола № 1 * 1,4 64,7 Бумага пересмотра протокола № 2 * 6,9 63,6 КГМС 0,8 86,1 Таблица 1. Глюкозы в крови чтения: Бумага против КГМС. (* Оригинальный сбора данных было гипогликемии ставки ниже 60 мг / дл, однако, на предмет соответствия данных переосмыслены помощью гипогликемии обрезания ниже 70 мг / дл). <tтело> Дата / время Шаги, предпринятые В начале 2008 Производитель презентация КГМС В начале 2008 + 3 месяца ROI подготовленных (анализ бумаги система протокола, прогнозируемых результатов с КГМС, общей ожидаемой экономии средств с КГМС, бумага ошибок протокола лечения) и представлены Sugarbabies *, финансов, управления качеством, профессиональной практики Совета, качества и безопасности Координационного совета и Административного совета . Март 2009 Бай-ин, утверждения, подписания контракта, а также планирование реализации КГМС Март-май 2009 года Развитие наборы КГМС порядка (гипергликемии, кетоацидоза, Б. определения дальности до цели), параметры КГМС (в том числе конкретные виды инсулина для перехода пациента с КГМС), и общий план образования для конечных пользователей </tr> Май 2009 Предварительная оценка проекта с ИТ-поставщиками и CGMS Май-сентябрь 2009 Фонд всей подготовки медсестер и медицинских сотрудников, разработка печатных заказов по фармакологии и эндокринологии; Вход порядка устанавливается в аптеке информационной системы Сентябрь 2009 КГМС осуществляется в отделениях интенсивной терапии и PCU Октябрь 2009 Поэтапное развертывание отдохнуть учреждения Таблица 2. КГМС протокол реализации шкале. КГМС: Компьютерные системы контроля уровня глюкозы; ROI: возврат инвестиций; DKA: диабетический кетоацидоз, BG: глюкозы в крови; IT: информационные технологии; ICU: отделение интенсивной терапии; PCU: прогрессивные терапии. * Sugarbabies: WMC больнице комитет, ответственный за контроль лечения сахарного диабета, инсулинотерапия, гипо-и гипергликемии управления.
