1. PARTIE I: Protocole de papier existant 1.1 Étude de base du protocole de papier existant Les premiers protocoles de papier par voie intraveineuse d'insuline (IV) développés au WMC a appelé à un contrôle strict de la glycémie de 80 à 110 mg / dl chez les patients en soins intensifs et le contrôle du glucose plus libérale de 95 à 120 mg / dl chez les patients aux soins intensifs non-. Les deux protocoles utilisés perfusions d'insuline basale IV ainsi que des bolus d'insuline. 9 Pour déterminer la capacité de ces protocoles de papier pour produire des concentrations de glucose sanguin dans les fourchettes d'objectifs, 13 patients ont été suivis qui ont été gérés sur le protocole de non-réanimation pour un total de 1221 heures avec 637 glycémie (BG) déterminations. Les résultats de cette analyse de base n'a pas donné un nombre approprié de concentrations de glucose dans le sang dans la fourchette cible (Figure 1), ce qui justifie une révision du protocole existant. 1.2 Première révision du protocole de papier En raison du nombre inacceptable d'erreurs commises par le personnel, les protocoles installation à l'échelle IV du papier d'insuline ont été révisées comme suit: Le nouveau protocole a été plus spécifique au patient, sur le modèle du protocole publié par Trence et ses collègues, en utilisant quatre algorithmes reflétant le niveau du patient de sensibilité à l'insuline 10. La glycémie cible but gamme de concentration a été élargi de 80 à 180 mg / dL en conformité avec le nouveau protocole. Seuls les ajustements IV à perfusion d'insuline ont été inclus et administration d'un bolus d'insuline a été retiré, ce qui pourrait éliminer 44% des erreurs. Plus 13 unités de soins intensifs non-patients du protocole ont été suivis pendant un total de 896 heures avec 649 déterminations de glucose dans le sang. Les résultats de la première révision du protocole de papier n'a pas donné un nombre approprié de concentrations de glucose dans le sang dans la fourchette cible (Figure 4), ce qui justifie une autre révision. 10.3 Deuxième révision du protocole de papier En tant que résultat de l'analyse de la première révision, d'autres changements ont été faites pour le protocole du papier: Tout langage ambigu a été "effacé jusqu'à". Un vaste programme de formation a été entrepris avec les utilisateurs finaux Protocole (le personnel infirmier). Après ces deux tentatives, le deuxième protocole révisé IV du papier d'insuline a été réévalué en utilisant des données provenant de plus de non-réanimation protocole 16 patients (18 implémentations distinctes, 783 heures au total sur le protocole et 594 déterminations de glucose sanguin). 1.4 Étude de base du protocole de papier existant En fin de compte, l'utilisation du protocole original sur papier a été associé à une prévalence de 16,5% de la glycémie de 94 ≤ mg / dL et la prévalence de 4,2% de lectures de moins de 70 mg / dL (Figure 1). De préoccupation est la constatation que 85% (22/26) des événements hypoglycémiques (c.-à-BG <70 mg / dL) n'étaient pas dues au protocole actuel, mais a entraîné l'erreur dans l'utilisation du protocole du papier (Figure 2). 1.5 Limites et avantages des protocoles de papier Limitations: des taux plus élevés de l'hypoglycémie et l'hyperglycémie entraîne une augmentation de la morbidité et la mortalité, l'association avec plus d'erreurs dans la mise en œuvre du protocole, et plus de travail à forte intensité de récoltant des données sur les patients. Avantages: pas de capital directe ou les coûts de maintenance en cours, qui ne nécessite pas de support informatique. 2. PARTIE 2: Système informatisé de gestion de la glycémie En raison des résultats insatisfaisants obtenus à partir des révisions du protocole de papier, une décision a été prise pour mettre en œuvre un système informatisé de gestion du glucose (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc Lake Forest, IL)] conçu pour personnaliser l'insuline IV de dosage aux besoins de chaque patient . 2.1 Mettre en œuvre un m glucose informatiséesystème uivi Il y avait plusieurs étapes clés prises avant la mise en œuvre des CGMS: Préparation d'un retour sur investissement (ROI) du document, y compris une analyse de la situation actuelle du contrôle glycémique, les résultats attendus avec l'aide d'un CGMS et générales économies de coûts estimées à partir d'une diminution potentielle de la durée du séjour (LOS) des patients hyperglycémiques. Compilation de données sur les erreurs de médication en raison de l'utilisation des 2 ème actuelles révisées insuline IV protocole d'administration de papier, couplée avec des taux actuels et prévus de l'hypoglycémie. Présentation du CGMS et les données de retour sur investissement à tous les comités et le personnel dont l'approbation était nécessaire, y compris Sugarbabies (le comité chargé de superviser l'hôpital le traitement du diabète, une insulinothérapie, hypo-et de la gestion hyperglycémie), Finances, Gestion de la qualité, la pratique professionnelle du Conseil, Qualité et Sécurité Conseil de coordination, et le Conseil d'Administration. <li> Développement de jeux pour basés sur des modèles CGMS pour l'hyperglycémie et d'acidocétose diabétique (DKA). Détermination de objectif de glycémie. Détermination des paramètres du CGMS, y compris les types d'insuline spécifiques pour faire passer les patients au large des CGMS. Élaboration d'un plan global d'éducation pour les utilisateurs finaux. Après buy-in et à l'approbation, les contrats ont été signés en Mars 2009 et la mise en œuvre des CGMS a été prévue. En mai 2009, il y avait une évaluation préliminaire du projet avec les technologies de l'information (TI) et les représentants des fournisseurs CGMS, après quoi le projet a été initié par toutes les parties concernées. Tout le personnel infirmier et les utilisateurs finaux des médecins ont été formés sur l'utilisation du CGMS, y compris des informations sur les effets positifs de la réalisation effective du contrôle glycémique: l'éditeur du logiciel a fourni une équipe infirmière clinicienne pour examiner le logiciel avec les infirmières, offrant un classrla formation oom ainsi que les mains sur l'expérience avec une simulation par ordinateur pour visualiser les écrans du logiciel et les spécificités d'entrée. Pharmacie et d'endocrinologie mis au point et transféré les commandes pré-imprimés sur le intranet de l'hôpital. Ensembles de commande ont été construits dans le système d'information pharmaceutique pour assurer la cohérence lors de la saisie des adjuvants IV dans les dossiers d'administration des médicaments. En Septembre 2009, après une formation approfondie de pratiquement toutes les infirmières, le CGMS est entré en service en réanimation et l'UCP (Unité de soins progressiste). Au cours de la phase de transition vers le CGMS, l'équipe infirmière vendeur était disponible sur place pendant 3 jours pour aider au démarrage du premier groupe de patients sur EndoTool. Une progressivement roll-out pour le reste de l'institution a commencé en Octobre 2009. 2.2 Limites et avantages de CGMS protocole Limitations: des coûts plus élevés de mise en œuvre initiale, importante IT en charge les exigences, et m coursaintenance frais de logiciels et les exigences de soutien. Avantages: plus l'entretien de sucre dans le sang du patient dans la gamme objectif, plus rapide d'entrée de la glycémie des patients à portée but, moindre risque d'hypoglycémie et d'hyperglycémie, moins d'erreurs dans la mise en œuvre du protocole, plus facile du patient d'extraction de données, les commandes prédéfinies en transition SQ basés sur le niveau spécifique de l'insuline des patients la résistance, et construit dans les alertes cliniques. Protocole 3. Utilisation EndoTool pour la surveillance du glucose informatisé Après l'ouverture du programme, trouver le patient de l'intérêt en cliquant sur "Recherche pour un nouveau patient" lien. Puis, dans la «Recherche d'un nouveau patient" fenêtre pop-up, connectez-vous en entrant l'ID utilisateur et mot de passe. Après avoir cliqué sur OK, entrez le numéro de compte dans la fenêtre de numéro de compte de la «Recherche de nouveau patient" écran. Puis après avoir cliqué sur "Recherche", les informations nouveau patient sera apparaissent, permettant au patient d'être selecté. Après avoir cliqué sur OK pour ajouter le patient, l'écran est affiché démographique. Entrez les informations cliniques du patient sur cet écran, tels que le statut diabétique du patient, le poids et le niveau de la créatinine, et si le patient a reçu des stéroïdes oraux ou IV dans les dernières 24 heures. Une fois les données cliniques a été saisi, cliquez sur Enregistrer et continuer à faire apparaître l'écran initial du patient d'enregistrement et de lecture puis entrez le patient initiale en glucose. Une boîte apparaîtra alors demander la vérification de la glycémie qui a été entré. Entrez le niveau de glucose à nouveau et cliquez sur OK. Maintenant, vérifiez que toutes les informations patient est correcte dans le vert "Confirmation" pop up écran et cliquez sur OK. Suivant un jaune «Calculs» écran qui indique combien d'un bolus d'insuline à donner (si nécessaire), à quel taux d'exécuter la perfusion, et quand pour vérifier le taux de glucose suivant apparaîtra. Lorsque les résultats de glycémie suivants sont entrés, EndoTool demande fou la confirmation que la dose d'insuline a recommandé a bien été administré et si des "supplémentaires" calories ont été donnés qui aurait pu affecter la lecture du glucose du patient. Ajuster la dose d'insuline et de l'information en calories dans le vert "Confirmation" écran si nécessaire. Après avoir cliqué sur OK, un jaune «Calculs» écran avec un bolus d'insuline (si nécessaire), le taux de perfusion d'insuline, et la prochaine information en temps de chèque apparaîtra. Après avoir fait acte de ces recommandations, cliquez sur Terminé. 4. Vérifications EndoTool, mises en garde, la tenue et l'utilisation Unité Off Lors de la vérification du glucose au début, EndoTool demandera pour la vérification de la demande pour s'assurer que le patient n'a pas été sélectionné dans l'erreur. Si le patient correct a été sélectionné, cliquez sur OK. Si les valeurs de glucose inattendus sont inscrits ou, dans certains cas, si les informations attendues est absent, une "clinique consultatif" fenêtre pop up. Après avoir noté les informations d'avertissement, cliquez sur le CONTINUE à apporter les modifications nécessaires à l'information du patient. Cliquez sur le "Record du glucose" onglet pour trouver un enregistrement de glucoses de chaque patient, les montants de bolus d'insuline, les taux de perfusion d'insuline, les intervalles entre les contrôles, et le nom de l'infirmière qui est entré ces données. Quand un patient a besoin d'aller hors de l'unité dans une zone où EndoTool n'est pas disponible, cliquez sur le «patient Imprimer les rapports et les ordres« lien dans la boîte en haut de la colonne sur le côté gauche de l'écran d'accueil. Sélectionnez l'option "commandes IV Drip insuline (pour une utilisation sans TEMPORAIRE EndoTool)" et cliquez sur OK pour afficher imprimer les recommandations pour le réglage de la perfusion d'insuline IV jusqu'à ce que les retours des patients et peut être placé dos à EndoTool. Ensuite, cliquez sur l'icône d'imprimante dans la gauche, coin supérieur à imprimer. Enfin, lorsque le patient est prêt à la transition hors de la EndoTool et plus à l'insuline sous-cutanée, EndoTool fournira des recommandations de doses de transition pour les 24 premières heures. Ces tracommandes nsition sont également accessibles à partir du «patient Imprimer les rapports et les ordres" lien. Sélectionnez "fixes options d'ordre de l'insuline", puis sélectionnez la commande de transition appropriée. 5. Résultats Comme indiqué précédemment, la mise en œuvre du protocole document a donné lieu à des erreurs dans les lectures de glycémie (Figure 1) et à une augmentation des épisodes d'hypoglycémie (Figure 2). Une enquête plus poussée a découvert les multiples causes de ces erreurs (figure 3). L'omission du bolus d'insuline et de ne pas modifier le taux de la perfusion d'insuline lorsque invité à le faire dans le protocole ont représenté 55% de toutes les erreurs. Types d'erreurs Parmi les autres changements incorrects dans le taux d'insuline IV, soit trop haut ou trop bas, et incorrecte bolus d'insuline administrée, soit trop haut ou trop bas. Au WMC, un non pour le centre de soins à but lucratif basée à Casper, Wyoming, il ya 207 lits. Notez que tous les patientsdonnées recueillies pour chaque révision au cours de la période de saisie des données a été pour les patients sur le protocole de non-réanimation. Les patients étaient comparables parce qu'ils étaient tous les patients sur les protocoles actuels à des données en temps a été capturé. Il y avait un nombre différent de mesures de glucose par jour et au total pour chaque patient parce que le contrôle glycémique de chaque patient est individualisé, et le nombre de lectures par jour et le nombre de jours sur le protocole est un reflet de l'état clinique de chaque patient. Il y avait plus de patients dans le groupe CGMS et la période de saisie des données a été plus importante pour ce groupe, parce que la capacité de saisir des données avec le CGMS est un travail beaucoup moins intensive par rapport aux données du graphique saisie manuelle pour les groupes de protocoles de papier. 5.2 Première révision du protocole de papier Un tiers de toutes les lectures de glycémie étaient supérieures à 180 mg / dL, alors que seulement 2,5% étaient en dessous de 80 mg / dL et 0,3% étaient inférieures à 60 mg / dL (Figure4). En outre, l'analyse des glycémies par patient le jour du traitement a montré que la majorité des lectures sur le jour 1 ne relevaient pas de la plage de but, et que dès le premier jour 2 et suivants, la majorité des lectures étaient dans la fourchette objectif de 80 à 180 mg / dl. La fréquence du personnel s'écartant du protocole révisé a également été examinée. Toute justification clinique pour s'écarter de la révision du protocole a également été demandée. Il y avait un total de 317 déviations au protocole et seulement 21 (7%) étaient cliniquement justifié. Cela signifie que l'écart protocole sans justification clinique a eu lieu à un taux de un pour toutes les trois heures sur le protocole. Les types de déviations inclus inappropriée titrage lorsque les concentrations BG étaient déjà à portée l'objectif, en utilisant l'algorithme incorrect, tirage de l'échantillon pour la détermination de la glycémie au mauvais moment, et en choisissant le taux de mauvais IV perfusion d'insuline à partir du protocole (Figure 5). 5.3 Deuxième révision du protocole de papier Même après la deuxième révision du protocole de papier, les taux d'hypoglycémie (<60 mg / dL) et l'hyperglycémie (> 180 mg / dL) a continué à être très élevé à 4,7% et 26,3%, respectivement (figure 6). Il a également été constaté que le jour 2 et au-delà de la majorité des lectures de glycémie étaient dans la fourchette objectif de 80 à 180 mg / dL. De préoccupation, encore une fois, les écarts par rapport à protocole sans justification clinique étaient toujours très élevé à 83,5% (203/243). Cela signifie que les écarts de protocole sans justification clinique a eu lieu à un taux de un pour toutes les quatre heures sur le protocole. Une analyse plus poussée des causes des écarts par rapport à protocole sans justification médicale ont été identifiés. Les causes de ces erreurs étaient essentiellement inchangé par rapport à ceux de l'analyse précédente (Figure 5) et inclus titrage inappropriée lorsque BG concentrations étaient dans la fourchette objectif, en utilisant l'algorithme incorrect, tirage de l'échantillon pour la détermination de glucose dans le sang au mauvais moment, et en choisissant le taux de mauvais IV perfusion d'insuline à partir du protocole (Figure 7). Après avoir examiné ces données, les taux d'hypo-et hyperglycémie ont été jugées inacceptables. La révision 2 ème du protocole du papier a entraîné une diminution de la prévalence de l'hyperglycémie avec la prévalence supérieure à 180 mg / dL diminution de 32,8% à 26,3%. Toutefois, un taux accru d'hypoglycémie a également entraîné avec la prévalence de la BG moins de 60 mg / dL augmente de 0,3% à 4,7%. Malheureusement, en révisant le protocole dans une tentative de dissiper les zones explicitement ambiguës, la complexité du protocole avait augmenté. Cela a conduit à des difficultés avec le personnel infirmier correctement en utilisant le protocole. Souvent, les infirmières de multiples serait de former un groupe de décider ce qui doit être fait par la suite. Souvent, le mauvaise décision a été encore fait. 5.4 Mise en œuvre CGMS Une augmentation substantielle du temps passé au sein de la fourchette cible de la concentration sanguine du glucose, ainsi que d'une diminution de la prévalence de l'hypoglycémie sévère (glycémie <40 mg / dL), l'hypoglycémie clinique (BG <70 mg / dL), et l'hyperglycémie (BG > 180 mg / dL) a été témoin au cours des cinq premiers mois d'utilisation CGMS (figure 8). L'examen des concentrations réelles de glycémie obtenus grâce à l'utilisation des protocoles de dosage différentes fourni quelques résultats intéressants. L'utilisation du protocole initial, y compris du papier 2 révisions produit les taux d'hypoglycémie sensiblement plus élevés (en dessous de 70 mg / dL ou 60 mg / dL) par rapport au protocole CGMS. En outre, le protocole CGMS maintenu des concentrations de glucose dans le sang dans la fourchette cible pour une proportion beaucoup plus de temps de traitement par rapport aux protocoles de papier (tableau 1). jove_content "> Figure 1 Les premiers protocoles de papier d'insuline IV:. Plages de concentration BG. Les données sont présentées dans un diagramme des gammes de concentrations de glucose sanguin chez les patients gérés en vertu du Protocole d'origine IV Livre insuline et administré soit perfusions d'insuline basale IV et / ou de bolus d'insuline. Dans le cadre du protocole initial, un contrôle strict de la glycémie, de 80-110 mg / dL chez les patients en soins intensifs et de 95-120 mg / dL chez les patients aux soins intensifs non-a été utilisé. Pour déterminer la capacité des protocoles de papier pour produire des concentrations de glucose sanguin dans les fourchettes d'objectifs, 13 patients ont été suivis qui ont été gérés sur le protocole de non-réanimation pour un total de 1221 heures avec 637 déterminations BG. L'utilisation du protocole original sur papier a été associé à une prévalence de 16,5% de la glycémie de 94 ≤ mg / dL et la prévalence de 4,2% de lectures de moins de 70 mg / dL. g2.jpg "alt =" Figure 2 "/> Figure 2 premiers Protocoles IV papier insuline:. Causes de l'hypoglycémie. L'évaluation du protocole Fermer initiale a révélé que 85% (22/26) des événements hypoglycémiques (c.-à-BG <70 mg / dL et) ne sont pas dues au protocole actuel (représenté par les barres bleues), mais résultait de l'erreur dans l'utilisation de la papier protocole (barres rouges). . Figure 3 premiers Protocoles IV papier insuline: types d'erreurs. Une enquête plus poussée dans les types d'erreurs commises lors de la gestion du protocole de papier a indiqué que le défaut d'administrer le bolus d'insuline et de ne pas modifier le taux de la perfusion d'insuline lorsque invité à le faire dans le protocole représentaient la majorité (55%) de tous les erreurs. D'autres types d'erreur comprenaient des changements incorrects dans le taux d'insuline IV, soittrop élevée ou trop basse, mauvaise bolus d'insuline administrée, soit trop haut ou trop bas, et en utilisant le mauvais protocole ensemble. Figure 4 révisée IV Livre insuline Protocole (1 er révision):. Domaines de concentration BG. En vertu de la première révision du protocole, la glycémie cible but gamme de concentration a été élargi de 80 à 180 mg / dL et que des ajustements IV à perfusion d'insuline ont été inclus (administration d'un bolus d'insuline a été retiré). Pour déterminer l'efficacité de ces révisions étaient en améliorer le contrôle glycémique, 13 patients ont été suivis pendant plus de un total de 896 heures avec 649 déterminations de glucose dans le sang. Un tiers de toutes les lectures de glycémie étaient s jusqu'au-dessus de 180 mg / dL, alors que seulement 2,5% étaient en dessous de 80 mg / dL et 0,3% étaient inférieures à 60 mg / dL. Figure 5 révisée IV Livre insuline Protocole (1 er révision):. Écarts sans justification clinique. La justification la fréquence et la clinique du personnel s'écartant de la première révision du protocole pour une raison quelconque a été examiné. Il y avait un total de 317 déviations au protocole, seulement 21 d'entre eux (7%) étaient cliniquement justifié, résultant en un écart injustifié par toutes les trois heures sur le protocole révisé. Les types de déviations inclus titrage inappropriée lorsque les concentrations BG étaient déjà à portée l'objectif, en utilisant l'algorithme incorrect, tirage de l'échantillon pour la détermination de la glycémie au mauvais moment, et en choisissant le taux de mauvais IV perfusion d'insuline à partir du protocole. 6 "/> Figure 6 révisée IV Livre insuline protocole (2 ème révision):. Domaines de concentration BG. Les données de 16 patients (18 implémentations distinctes, 783 heures au total sur le protocole et 594 déterminations de glucose dans le sang) a été mesurée pour évaluer les améliorations dans le contrôle glycémique dans le cadre du deuxième révision du protocole de papier. Il a été déterminé que les taux d'hypoglycémie (<60 mg / dL) et l'hyperglycémie (> 180 mg / dL) est restée inacceptable, à 4,7% et 26,3%, respectivement. Figure 7 révisée Protocole IV Livre insuline (2 ème révision):. Écarts sans justification clinique. En vertu de la deuxième révision, les écarts par rapport à protocole sans justification clinique est resté élevé à 83,5% (203/243), ce qui entraîne des écarts injustifiés à un taux de un pour toutes les quatre heures sur le protocole. Une analyse plus poussée a révélé que le o les causesf les écarts ont été déterminés à être identiques à celles de la version précédente du protocole, et inclus en plus, inappropriée titrage lorsque les concentrations BG étaient dans la fourchette objectif, en utilisant l'algorithme incorrect, tirage de l'échantillon pour la détermination de glucose dans le sang au mauvais moment, et en choisissant le taux de mauvais IV perfusion d'insuline à partir du protocole. CGMS Figure 8:. Plages de concentration BG. Gammes BG patients ont été surveillés au cours des 5 premiers mois de l'utilisation du protocole CGMS. Le temps passé au sein de la fourchette cible de la concentration sanguine de glucose a sensiblement augmenté, et la prévalence de l'hypoglycémie sévère (glycémie <40 mg / dL), l'hypoglycémie clinique (BG <70 mg / dL), et l'hyperglycémie (BG> 180 mg / dL) a été diminué. Glycémies (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dL Dans la fourchette cible Protocole du document original 4.2 32,2 Livre protocole de révision n ° 1 * 1.4 64,7 Livre protocole de révision n ° 2 * 6.9 63,6 CGMS 0.8 86,1 . Tableau 1 glycémies: Papier vs CGMS. (* La capture de données d'origine a été pour les taux d'hypoglycémie inférieure à 60 mg / dL, cependant, par souci de cohérence des données a été réanalysé en utilisant un seuil de coupure de l'hypoglycémie en dessous de 70 mg / dL). <tbody> Date / Heure Mesures prises Début 2008 Présentation du vendeur sur le CGMS Les premiers 2008 + 3 mois ROI préparé (analyse du système de protocole de papier, les résultats attendus avec le CGMS, les généraux économies de coûts estimées avec CGMS, les erreurs de médication papier protocole) et présenté au * Sugarbabies, Finance, Management de la Qualité, la pratique professionnelle du Conseil, Qualité et Sécurité du Conseil de coordination, et de l'Administration du Conseil . Mars 2009 Buy-in, d'approbation, la signature du contrat, et la programmation de la mise en œuvre CGMS Mars-mai 2009 Développement d'ensembles de commandes CGMS (pour l'hyperglycémie, l'acidocétose diabétique, et de détermination de plage BG cible), des paramètres CGMS (y compris les types d'insuline spécifiques pour faire passer les patients hors CGMS), et d'un plan global d'éducation pour les utilisateurs finaux </tr> Mai 2009 L'évaluation préliminaire du projet avec l'informatique et les fournisseurs CGMS Mai-sep 2009 L'échelle des installations de formation des soins infirmiers et le personnel médical, le développement des ordres préimprimés par Pharmacologie et Endocrinologie; entrée de l'ordre établit dans le système d'information pharmaceutique Septembre 2009 CGMS mises en œuvre en soins intensifs et l'UCP Octobre 2009 Progressive rouleau pour se reposer de l'institution Tableau 2. Chronologie CGMS mise en œuvre du Protocole. CGMS: Système de surveillance informatique de glucose; ROI: retour sur l'investissement; l'acidocétose diabétique: acidocétose diabétique; BG: glucose dans le sang; IT: technologies de l'information; unité de soins intensifs: unité de soins intensifs; UCP: unité de soins progressifs. * Les Sugarbabies: comité hôpital WMC chargé de superviser le traitement du diabète, une insulinothérapie, hypo-et hyperglycémie. De gestion
