コミュニティ病院でIVのインスリン投与を向上させる

1。 PART I：既存の紙のプロトコル既存の紙のプロトコル1.1のベースライン調査 WMCで開発された最初の紙の静脈内（IV）インスリンプロトコルは、ICU患者の80 to110 mg / dLの厳格な血糖コントロールと非ICU患者の95 to120 mg / dLのより自由な血糖コントロールを求めた。基礎IVインスリン注入などのインスリンボーラス投与を利用しました。9は目標範囲内で血中グルコース濃度を生成するためにこれらの紙のプロトコルの能力を判断するには、両方のプロトコル、13人の患者は、1221時間の合計のための非ICUプロトコルで管理された人続いていた637血糖値（BG）の決定である。このベースライン分析の結果は、既存のプロトコルへの改正を正当化し、ターゲットの範囲内で血中グルコース濃度（ 図1）の適切な数を得られなかった。 紙のプロトコル1.2最初のリビジョンスタッフによってコミットされたエラーの受け入れ数が多いため、施設全体のIVインスリン紙のプロトコルは次のように改訂されました。 新しいプロトコルは、インスリン感受性の患者のレベルを反映して4のアルゴリズムを利用して、Trenceと同僚で公開プロトコルをモデルにした、より多くの患者特異的であった10 目標血中グルコース濃度の目標範囲は、新しいプロトコルに従って80から180 mg / dLに広がった。 唯一のIVインスリン注入調整が含まれていたとインスリンボーラス投与は、潜在的にエラーの44％を排除し、削除されました。 13以上の非ICUプロトコルの患者は649血糖測定と896時間の合計続いていた。紙プロトコルの最初のリビジョンからの結果は、別のリビジョンを正当化、ターゲットの範囲内で血中グルコース濃度（ 図4）の適切な数を得られなかった。 1紙プロトコルの0.3番目の改正最初のリビジョンの解析の結果、さらに変更が紙のプロトコルに行われました。 あいまいな言葉は "晴れ"だった。 豊富な教育プログラムは、プロトコルのエンドユーザー（看護スタッフIE）で行われた。 これら二つの努力の後、第二改訂IVインスリン紙プロトコルは、複数の非ICUプロトコル16人の患者（18別の実装では、プロトコル、および594の血糖値測定の合計783時間）からのデータを使用して再評価した。 既存の紙のプロトコル1.4のベースライン調査最終的に、元の紙のプロトコルの使用が70未満mg / dLの測定値（ 図1）≤94 mg / dLで、4.2％の有病率の血糖測定値の16.5％の有病率と関連していた。問題の発見は、だった低血糖イベントの85％（22/26）（すなわち、BGは<70 mg / dL）の実際のプロトコルのためにありませんでしたが、紙のプロトコル（ 図2）を利用してのエラーに起因する。 1.5制限および紙·プロトコルの利点制限事項：高罹患率および死亡率の増加につながる低血糖と高血糖の発生率は、プロトコルの実装に複数のエラーとの関連、および患者のデータを集めて集中的に多くの労働者。 利点：直接的な資本や継続的なメンテナンスのコストやITサポートが必要です。 2。 PART 2：コンピュータ化されたグルコース管理システム紙のプロトコルリビジョンから得られた不満足な結果のため、決定は、個々の患者のニーズに投与IVインスリンをカスタマイズするために設計されたコンピュータ化されたグルコース管理システム（CGMS）[EndoTool（ホスピーラ、Inc。レイクフォレスト、イリノイ州）]を実装しました。 2.1コンピュータ化されたグルコースmを実装onitoringシステム CGMSを実装する前に撮影し、いくつかの重要なステップがありました： 現在の血糖コントロール状況の分析、高血糖患者の滞在の長さの潜在的な減少（LOS）からCGMS、および一般的な推定コスト削減を使用する場合の投影結果を含む、投資収益率（ROI）文書上のリターンの準備。 低血糖の現在および将来の金利と相まって、現在の第2回改訂されたIVのインスリン投与紙プロトコルの使用による投薬過誤に関するデータのコンパイル、。 Sugarbabies、財務、品質管理、プロフェッショナル·プラクティス委員会、品質と安全性（糖尿病治療、インスリン療法、低刺激と高血糖の管理を監督する責任の病院委員会）などの承認を必要とされたすべての委員会やスタッフへのCGMSとROIデータのプレゼンテーション調整委員会、および管理協議会。 <l私が注文の>開発は、高血糖と糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）のCGMSテンプレートに基づいてセット。 血糖値の目標範囲の決定。 CGMSオフの患者を移行するための特定のインスリンの種類を含む、CGMSパラメータの決定。 エンドユーザー向けの総合的な教育計画の策定。 バイインおよび承認した後、契約は2009年3月に署名されたとCGMSの実装が予定されていた。 2009年5月に、プロジェクトはすべての当事者により開始された後、情報技術（IT）およびCGMSベンダーの代表者との予備的なプロジェクトの評価は、ありました。 すべての看護スタッフや医師、エンドユーザーは、効果的な血糖コントロールを達成するための肯定的な効果に関する情報を含む、CGMSの使用状況に教育を受けました：ソフトウェアのベンダーは、看護師とソフトウェアを確認するには、臨床看護師のチームを提供し、classrを提供するソフトウェアの画面やエントリー固有の情報を表示するためのコンピュータシミュレーションの経験上のOOMのトレーニングだけでなく、手。 薬局や内分泌病院イントラネットにプレプリント注文を開発し、アップロードしました。 オーダーセットは、投薬記録にIVの混和を入力するときに整合性を確保するために薬局の情報システムに組み込まれていました。 2009年9月に、ほぼすべての看護師の大規模な訓練の後、CGMSは、ICUとPCU（プログレッシブケアユニット）のライブ行ってきました。 CGMSへの移行フェーズでは、ベンダーの看護師チームがEndoToolの患者の最初のグループの開始を支援する3日間のオンサイトであった。 機関の他の部分への段階的なロールアウトは2009年10月に開始されました。 2.2制限およびCGMSプロトコルの利点制限事項：高い初期導入コスト、重要なITサポート要件、および継続的なメートルソフトウェアの手数料およびサポート要件をaintenance。 利点：目標範囲内の患者の血糖の長いメンテナンス、目標範囲に患者の血糖値を、以下の低血糖や高血糖、プロトコルの実装でエラーを減らし、容易に患者のデータの抽出、患者のインスリンの特定のレベルに基づいて作成済みのSQ遷移命令の高速入り口抵抗、および臨床アラートに建てられた。 プロトコル 3。コンピュータ化されたグルコースモニタリングのためのEndoToolを使用して、 プログラムを開いた後、リンクを "新しい患者のための検索"をクリックして、興味のある患者を見つける。次に、ポップアップウィンドウの "新規患者のための検索"では、ユーザーIDとパスワードを入力してログインします。 [OK]をクリックした後、画面に "新しい患者のための検索"の口座番号のウィンドウに口座番号を入力してください。その後、 "検索"をクリックした後、新しい患者情報は、患者がSELになることができ、表示されるected。 患者を追加するには、[OK]をクリックすると、人口の画面が表示されます。そのような患者の糖尿病の状態、体重、クレアチニンレベルは、この画面上で患者の臨床情報を入力し、患者が過去24時間内の任意の経口または静注ステロイドを受け取ったかどうかを指定します。 臨床データが入力されたら、[保存]をクリックし、初期のカルテ画面を起動し続け、その後、患者の初期のグルコースの測定値を入力してください。ボックスは、入力されたグルコースの確認を求めるポップアップ表示されます。再び血糖値を入力し、[OK]をクリックします。 これで、すべての患者情報が画面上の緑 "確認"ポップで正しいかどうかを確認し、[OK]をクリックします。 どのくらいのインスリンボーラスのは、（必要に応じて）与えるためにどの程度の割合で注入を実行するには、次のグルコースが表示されますを確認するときに通知黄色の "計算"画面の次。 その後のグルコースの測定値が入力されると、EndoToolは、fを求めまたは "余分"カロリーは、患者の血糖値の読み取りに影響を与えたかもしれない、与えられた場合に推奨されるインスリン投与量が実際に投与されていることを確認。必要に応じて緑色の "確認"画面で、インスリン投与量とカロリーの情報を調整します。 [OK]をクリックすると、インスリンのボーラス投与（必要に応じて）、インスリン注入速度、次のチェック時間情報を持つ黄色の "計算"画面が表示されます。これらの推奨事項に注意して行った後、FINISHED]をクリックします。 4。 EndoTool性の検証、警告、記録保持、およびオフユニットの使用早期に血糖値をチェックするとき、EndoToolは、患者が誤って選択されていないことを確認するために、要求の検証を要求します。正しい患者が選択されている場合は、[OK]をクリックします。 予期しない血糖値が入力された、またはいくつかのケースでは、予想される場合、情報が欠落している場合は、 "臨床諮問"ウィンドウがポップアップ表示されます。警告情報に注目した後、COをクリックします患者情報に必要な変更を行うことNTINUE。 各患者のグルコース、インスリンのボーラス量、インスリン注入速度、チェック間の間隔、およびこれらのデータを入力して看護師の名前のレコードを検索するには、 "グルコース·レコード"タブをクリックします。 患者がEndoToolが利用できないエリアにユニットをオフに行く必要がある場合、ホーム画面の左側の列の上部にあるボックス内の "プリント患者レポート/注文する"リンクをクリックします。 "IVインスリン点滴オーダー（EndoToolせずに一時的に使用される）"ボックスを選択して、患者が戻るまでのIVインスリン注入を調整し、EndoToolに戻って配置することができるための推奨事項を印刷表示するには[OK]をクリックします。その後、印刷するには、左、左上隅にあるプリンタのアイコンをクリックします。 最後に、患者がEndoToolの遷移オフに準備および皮下インスリン以上ある場合には、EndoToolは、最初の24時間の遷移用量の推奨事項を提供します。これらのTRAnsition注文はまた、 "印刷の患者レポート/受注"のリンクからアクセスできます。 "固定インスリンの順序オプション"を選択し、適切な遷移順序を選択してください。 5。結果前述のように、紙のプロトコルの実装では、血糖値の測定値（ 図1）と低血糖イベントの増加（ 図2）でエラーが発生します。詳しい調査の結果、これらのエラーの複数の原因が（ 図3）が明らかになりました。インスリンのボーラスを省略し、すべてのエラーの55％を占めプロトコルでそうするように指示された場合のインスリン注入速度を変更しない。他のエラーの種類は、IVインスリン率の誤った変更が、高すぎたり低すぎたり、誤ったインスリンボーラス投与量投与が高すぎるのいずれか、または低すぎるのどちらかが含まれています。 WMC、キャスパー、ワイオミング州に本拠を置く非営利医療センターの非では、207台があります。そのすべての患者に注意してください。データキャプチャ期間中に各リビジョンのために収集したデータは、非ICUプロトコルの患者のためだった。彼らはデータがキャプチャされた時点での現在のプロトコル上のすべての患者であったため、患者は同等であった。そこにそれぞれの患者の血糖コントロールが個別されているため、一日あたり、それぞれの患者の合計のグルコース測定の異なる数字があって、一日あたりの読み取り数とプロトコル上での日数は、個々の患者の臨床状態を反映したものです。そこにCGMS群ではより多くの患者であったとCGMSを使用してデータをキャプチャする機能が大幅に紙のプロトコルグループの手動チャート·データ·キャプチャに比べて集中的に少ない労働力であるため、データキャプチャ期間は、そのグループのために大きかった。 紙のプロトコル5.2最初のリビジョンわずか2.5％が80 mg / dLであった、0.3％が60 mg / dL以上（ 図であった間、すべての血糖測定値の3分の1は、180 mg / dLの以上であった4）。さらに、治療の日に患者ごとに血糖測定値の分析は、1日目の測定値の大部分は目標範囲内にないことが示されたこと、および2日目以降から、測定値の大部分は80の目標の範囲内であった180 mg / dLの。 改訂されたプロトコルから逸脱スタッフの頻度についても検討した。改訂されたプロトコルから逸脱するためにどのような臨床正当化も求められていました。そこに317のプロトコルからの逸脱の合計があっただけで21（7％）が臨床的に正当であった。これは、プロトコル上のすべての3時間ごとに1の割合で発生した臨床正当化せずに、そのプロトコルの逸脱を意味していました。偏差の種類が不適切です（ 図5）BG濃度が目標範囲内に既にあった場合には、滴定間違ったアルゴリズムを使用して、間違った時の血糖値測定用のサンプルを描画、およびプロトコルから間違ったIVのインスリン注入速度を選択することが含まれてい。 紙のプロトコルの5.3番目の改正さらに紙のプロトコルへの2番目の改正後、低血糖（<60 mg / dL以上）と高血糖（> 180 mg / dL以上）の率はそれぞれ4.7％、26.3％、（ 図6）で非常に高いであり続けた。また、当日の2と血糖測定値の大部分を超えて80から180 mg / dLの目標範囲内であったことが判明した。 懸念され、再び、臨床正当化せずにプロトコルからの逸脱は83.5％（243分の203）で、依然として非常に高かった。これは、臨床的正当化せずにプロトコルからの逸脱は、プロトコル上で4時間ごとにごとに1の割合で発生したことを意味します。さらに分析すると、臨床正当化せずにプロトコルからの逸脱の原因を同定した。エラーの原因は、以前の分析（ 図5）のものと基本的には変化はなかった、不適切な滴定が含まれていたときにBG Concentrationsは間違った時に血糖値測定用のサンプルを描画、およびプロトコル（ 図7）から間違ったIVのインスリン注入速度を選択し、間違ったアルゴリズムを使用して、目標の範囲内であった。 これらのデータを確認した後、低刺激と高血糖の発生率が容認できないと判断された。紙プロトコルの第2改訂版は180 mg / dLの上記の有病率は32.8パーセントから26.3パーセントに減少して高血糖の低下の有病率をもたらしていました。しかし、低血糖の増加率は、60 mg / dLでは0.3％から4.7％に増加未満BGの有病率となりました。 残念なことに、明示的にあいまいなエリアをクリアするための試みで、プロトコルを見直すことで、プロトコルの複雑さは増加した。これは、正しくプロトコルを利用し看護スタッフとの難しさにつながった。頻繁に、複数の看護師が次何をすべきかを決定するためにグループを形成します。多くの場合、間違った決定はまだ行われました。 5.4 CGMS実装目標血中グルコース濃度の範囲内で費やされる時間の大幅な増加と同様に、重度の低血糖（BG <40 mg / dL）を、臨床的低血糖（BG <70 mg / dL以上）、および高血糖（BGの有病率の減少> 180 mg / dL以上）がCGMSを使用（ 図8）の最初の5ヶ月で目撃された。いくつかの興味深い結果を提供し、様々な投与プロトコルの使用によって達成さ実際の血中グルコース濃度を調べる。 2つのリビジョンを含む初期の紙のプロトコルを使用するには、CGMSのプロトコルと比べて大幅に高い血糖レート（以下70 mg / dLまたは60 mg / dL）を生成する。さらに、CGMSプロトコルは、紙のプロトコル（ 表1）と比べて処理時間のはるかに長い比率の目標範囲内に血中グルコース濃度を維持した。 jove_content "> 図1初期の紙IVインスリンプロトコル：BG濃度範囲。データは、元のIVインスリン紙議定書の下で管理され、基礎IVインスリン注入および/またはインスリンボーラス投与のいずれかを投与した患者の血中グルコース濃度の範囲は棒グラフで表示されます。 ICU患者の80から110 mg / dLのと95から120の元のプロトコル、厳格な血糖コントロールの下では、非ICU患者ではmg / dL以上を使用した。目標の範囲内で血中グルコース濃度を生成するために紙のプロトコルの能力を決定するために、13人の患者は637 BGの決定で1221時間の合計のための非ICUプロトコルで管理された人に続いた。オリジナルの紙のプロトコルの使用は血糖≤94 mg / dLの測定値と70未満mg / dLの測定値の4.2％の有病率の16.5％の有病率と関連していた。 g2.jpgの "alt ="図2 "/> 図2の初期IVインスリン紙プロトコル：低血糖の原因。初期プロトコルのClose評価が低血糖イベントの85％（22/26）（すなわち、BG <70 mg / dL以上と）は、実際のプロトコル（青色のバーで表される）が原因ではありませんでしたが、利用にエラーに起因することを明らかにした紙プロトコル（赤いバー）。 図3の初期IVインスリン紙プロトコル：エラーの種類。紙プロトコルの管理時にコミットされているエラーの種類に詳しい調査の結果、インスリンのボーラスを管理するためにその失敗を示し、プロトコルで行うように指示された場合のインスリン注入速度を変更しないと、すべての大多数（55％）を占めてエラーが発生します。エラーの他のタイプのいずれか、IVインスリン率の誤った変更が含まれてい高すぎたり低すぎたり、誤ったインスリンボーラス投与量が投与、高すぎるか低すぎて、すべて一緒に間違ったプロトコルを利用する。 図4改訂IVインスリン紙プロトコル（第1回改訂）：BG濃度範囲。プロトコルの最初のリビジョンの下で、ターゲットの血中グルコース濃度の目標範囲は、180 mg / dLに80に広がっただけIVインスリン注入の調整は（インスリンボーラス投与が削除された）が含まれていた。これらの改正は、血糖コントロールを改善していたどの程度効果的かを判断するには、13以上の患者が649血糖測定と896時間の合計続いていた。すべての血糖測定値の三分の一秒であったわずか2.5％が80であった間、180 mg / dLの上まで、mg / dLで、0.3％以下60 mg / dLであった。 図5改訂IVインスリン紙プロトコル（第1回改訂）：臨床的根拠もなく逸脱。何らかの理由でプロトコルの最初のリビジョンから逸脱するスタッフの頻度および臨床的正当化を検討した。 317プロトコルの偏差の合計はあった、（7％）のわずか21は、改訂されたプロトコルで、三時間ごとにごとに不当な逸脱、その結果、臨床的に正当であった。 BG濃度は間違った時間に血糖測定用のサンプルを描画、およびプロトコルから間違ったIVのインスリン注入速度を選択し、間違ったアルゴリズムを使用して、目標範囲内に既にあったときに偏差の種類が不適切な滴定が含まれています。 6 "/> 。BG濃度範囲： 図6は、IVインスリン紙プロトコル（第2回改訂）を改訂しました。 16人の患者（18別の実装では、プロトコル、および594の血糖値測定の合計783時間）からのデータは、紙のプロトコルの2番目の改訂の下で血糖コントロールの改善を評価するために測定した。それは、それぞれ、低血糖（<60 mg / dL以上）と高血糖（> 180 mg / dL）の率は4.7パーセントと26.3パーセントで、容認できないままであることを決定した。 図7改訂IVインスリン紙プロトコル（第2改訂版）：臨床的根拠もなく逸脱。第二改正の下で、臨床正当化せずにプロトコルからの逸脱は、プロトコル上で4時間ごとにごとに1の割合で不当な逸脱、その結果、83.5パーセント（243分の203）で、高水準で推移した。さらに分析したところ、原因はOF偏差はプロトコルの以前のバージョンの下でそれらと同じになるように決定し、それに加えて含まれていた、BG濃度が目標範囲内にいたとき、滴定間違ったアルゴリズムを使用して、間違った時の血糖値測定用のサンプルを描画不適切な、とプロトコルから間違ったIVのインスリン注入速度を選択します。 図8 CGMS：BG濃度範囲。患者BG範囲はCGMSプロトコルの使用の最初の5ヶ月間モニターした。目標血中グルコース濃度の範囲内で費やされた時間は大幅に増加し、重度の低血糖（BG <40 mg / dL）を、臨床的低血糖（BG <70 mg / dL以上）、および高血糖症の有病率（BG> 180 mg / dL以上）があった減少した。 血糖測定値（％） </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dLの ターゲットの範囲内 オリジナルの紙のプロトコル 4.2 32.2 紙のプロトコルリビジョン＃1 * 1.4 64.7 紙のプロトコルリビジョン＃2 * 6.9 63.6 CGMS 0.8 86.1 表1血中グルコース測定値：紙対CGMS。 （*元のデータキャプチャは、一貫性を保つためにデータが再解析が70 mg / dLの低血糖のカットオフを使用していた、しかし、60 mg / dLを下回る低血糖率のためだった）。 <tボディ> 日付/時刻 撮影した手順 2008年初め CGMSについては、各ベンダのプレゼンテーション 2008年初頭に+ 3ヶ月 ROI準備（紙プロトコルシステムの分析、CGMS、CGMS、紙プロトコルの投薬ミスの一般的な推定コストの削減と投影結果）とSugarbabies *を、財務、品質管理、プロフェッショナル·プラクティス委員会、品質と安全調整委員会に提示し、管理委員会。 2009年3月 CGMS実装のバイイン、承認、契約の署名、およびスケジューリング月 – 2009年5月 CGMSオーダーセットの開発（高血糖、DKAと、BGの対象範囲決定のための）、CGMSパラメータ（CGMSから患者を移行するための特定のインスリンの種類を含む）、およびエンドユーザーのための総合的な教育計画の</tr> 2009年5月 ITとCGMSベンダーとの予備的プロジェクトの評価月2009年9月施設全体の介護と医療スタッフの研修、薬理学および内分泌によるプレプリントの受注開発、薬局の情報システムへのオーダーセットの入口 2009年9月 ICUとPCUに実装CGMS 2009年10月機関の他の部分にロールを段階的に廃止 表2。CGMSプロトコルの実装タイムライン。 CGMS：コン​​ピュータグルコース監視システム。ROI：投資収益率、DKA：糖尿病性ケトアシドーシス、BG：血糖、IT：情報技術、ICU：集中治療部、PCU：プログレッシブケアユニット。 * Sugarbabies：糖尿病治療、インスリン療法、低刺激と高血糖の管理を監督する責任WMC病院の委員会。