Prueba Autonómica cuantitativa

1. Equipo, adquisición de datos y procesamiento de las señales autonómicas Como mínimo, el laboratorio clínico autonómica tiene que tener motor de mesa basculante, ECG, no invasivos de latido a latido monitor de presión arterial, controlar las vías respiratorias y un medio para evaluar las funciones sudomotoras. Equipo recomendado está en la lista en la Tabla 9. La adquisición de datos y análisis de software es un factor crítico para poder ejecutar el laboratorio de forma efectiva. Por desgracia, el software comercial adecuada tiene algunas restricciones y la mayoría de los laboratorios autonómicos, escribió su propia adquisición o el análisis de software en la casa. Sólidos de detección de la onda R y la detección de la presión sistólica correspondiente / diastólica de la presión arterial, con el tiempo en el flujo sanguíneo, es de suma importancia. En la Universidad de Massachusetts que utilizamos ADInstrument sistema de grabación basado (Figuras 1-4, el cuadro 9) que es fácil de programar y proporciona muchas funciones matemáticas en tiempo real. El uso del protocolo en el documento se basa en la metodología desarrollada por el Dr. P. primaria baja y su equipo (1). Este documento asume que el lector sabe cómo colocar correctamente los electrodos de ECG, la configuración del monitor de presión arterial continua y la forma de registrar los datos. Los detalles de la colocación de los electrodos / sensores y normas recomendadas para la adquisición de datos se encuentran en la referencia 4. 2. La respiración profunda La respiración profunda pruebas cardiacas funciones parasimpático. Debido a que las respuestas del corazón a la respiración profunda es mediada por el nervio vagal, la prueba también se conoce como la prueba de cardiovagal. La respiración profunda evalúa los cambios en la frecuencia cardiaca instantánea que es provocada por la "profunda" la respiración a 6 respiraciones / min. La prueba se realiza en posición supina. La prueba se inicia con un período de descanso que le da tiempo al paciente a relajarse. Por lo general, un registro de base minutos antes de proceder con la prueba de respiración profunda. Obtener la línea de base durante un minuto, instruir sujeto a relajarse. Instruir sujeto a inhalar durante 5 segundos y exhalar durante 5 segundos. Este ciclo de 10 segundos respiratoria se debe repetir 6 veces. El paciente debe respirar de forma continua y regular. Movimiento del respirador debe ser similar a una onda. Inhalaciones repentino / exhalaciones o contener la respiración debe ser evitado. Se debe tener cuidado de no hiperventilar. Preferentemente, la respiración debe hacerse a través de las fosas nasales con la boca cerrada y el CO 2 espirado deben ser controlados para descartar la hiperventilación Calcular la arritmia sinusal respiratoria (RSA). RSA amplitud se define como la diferencia entre el final de la espiración y la final de la inspiración de la frecuencia cardíaca. Por lo general, 6 ciclos respiratorios se identifican (Figura. 5) y las respectivas amplitudes promedio de RSA son. Valores normativos Los datos normativos se encuentran en la Tabla 1. Interpretación de los resultados Prueba de respiración profunda mide las funciones cardiovagal. Tanto la respiración profunda y maniobra de Valsalva son necesarios para la clasificación de las funciones cardiovagal. Maniobra de Valsalva y la clasificación del deterioro cardiovagal se describe a continuación. 3. Maniobra de Valsalva Maniobra de Valsalva evalúa: 1) las funciones adrenérgicos simpáticos con las respuestas de la presión arterial, y 2) cardiovagal (parasimpático) con las funciones de las respuestas de la frecuencia cardíaca. Maniobra de Valsalva consiste en la espiración forzada contra la resistencia a la presión espiratoria durante la tensión en 40 mm Hg durante 15 segundos. Portavoz de la Asamblea La manera fácil de medir la presión espiratoria es para conectar el medidor de presión a la jeringa de plástico de 5.10 y para volar dentro de la jeringa o cualquier boquilla similar. Debe haber una pequeña fuga de aire en el tubo para evitar el cierre de la glotis. Técnica Maniobra de Valsalva, se realiza generalmente en posición supina. Si la maniobra de Valsalva muestra una respuesta cuadrados caja y no se sospecha de insuficiencia cardiaca, la tabla se pueden desplazar hasta 30 grados que pueden cambiar el maneuever Valsalva a más patrón común de cuatro fases. Dejar que la práctica objeto, como mínimo una maniobra de Valsalva por corto tiempo (segundos) hasta que el sujeto se siente cómodo con el procedimiento. Espere aproximadamente 1 minuto para permitir que el tema que se relajen. Instruir a los sujetos a: "Toma aire y soplar en la jeringa. Mantenga la presión de 40 mm Hg durante 15 segundos ". El sujeto debe ver la presión espiratoria como él puede ajustar la tensión. Dar la información sujeta cuántos segundos izquierda. Si la presión no es óptima, instruir a sujetos para corregir la presión o repetir la maniobra de Valsalva. Espere 3 minutos. Repetir dos veces la maniobra de Valsalva, un total de 3 tim es Seleccione la maniobra más representativos para la evaluación. Obtener los siguientes parámetros de la maniobra de Valsalva (Figura 9 y Figura 11): Relación de Valsalva. Caída máxima de la presión arterial media durante la fase 2. El pico de la presión arterial media al final de la última fase 2 (de recuperación). El exceso, la fase 4. Pulso máxima caída de presión durante la fase 2 La presión del tiempo de recuperación Valores normativos: Valores normativos están en los cuadros 2 y 3. Interpretación de los resultados Maniobra de Valsalva evalúa las funciones tanto adrenérgicos y cardiovagal. Clasificación de la insuficiencia adrenérgicos requiere tanto la maniobra de Valsalva y la prueba de inclinación. Clasificación de la insuficiencia cardiovagal requiere tanto de respiración profunda y la relación de Valsalva. 4. Inclinación de las pruebas El examen, se estimula el sistema nervioso autónomo con el estrés ortostático de movimiento pasivo de una posición de decúbito supino con una inclinación vertical en un entorno controlado de laboratorio. Técnica Asegurar la colocación adecuada del sensor de la presión arterial. La presión arterial ideal tiene bien definido dicrótico de primera clase y no se deriva de la línea de base. Conseguir la presión arterial basal de la arteria braquial. Adquirir la línea de base 5-10 minutos Inclinación del paciente hacia arriba. La inclinación se debe hacer a 70 grados. La transición de la posición supina a la posición de inclinación suave y debe de 5.10 segundos de duración. Obtener la presión de la sangre de una arteria braquial a cada minuto. Observe tema de la presencia de cualquier molestia, dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos, síncope mareos. Estar preparado para terminar la inclinación de un evento grave se produce durante la inclinación según el criterio clínico. La duración típica de la inclinación debe ser de 10 minutos. La inclinación se puede continuar si no hay anormalidades obvias se detectan, pero una historia clínica es muy sugestiva de disautonomía o la inestabilidad de la presión arterial. Inclinación de la espalda del paciente. Valores normativos: La respuesta normal de la frecuencia cardíaca durante la inclinación es el incremento del ritmo cardíaco dentro de 10 a 30 latidos por minuto. Al mismo tiempo, la frecuencia cardiaca máxima debe ser inferior a 120 latidos por minuto. Respuestas normales en la presión arterial durante la inclinación es la caída de la presión arterial sistólica inferior a 30 mm Hg o disminución de la presión arterial media inferior a 20 mm Hg. Interpretación de los resultados Pruebas de inclinación predominante evalúa las funciones adrenérgicos. Clasificación de la insuficiencia adrenérgicos requiere los resultados de ambos maniobra de Valsalva y la prueba de inclinación y se describe en la sección 6. 5. Sudomotoras prueba (QSART) Cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) evalúa la función colinérgica posganglionares simpáticas. Dispositivos más utilizados es el Q-sudor hecha por WR médico electrónico. Hay dos tipos de respuestas: espontáneo y provocado. Cápsulas suelen ser más grandes (área de muestreo 5,06 cm 2, el volumen de 3.614 cm 3) se utiliza para las respuestas espontáneas y pequeñas cápsulas (muestreo de la zona 0.7871 cm 2, el volumen de 0,1229 cm 3) de las respuestas evocadas. En las siguientes, todas se aplica a la cápsula más pequeña. Para la estimulación, los ajustes típicos son: 2 mA de corriente, a 5 minutos, Montar las cápsulas de acuerdo con la recomendación del fabricante (Figura 20). Limpiar los sitios de registro vigorosamente con el alcohol. Sitios de registro son los siguientes: 1) el antebrazo medial (75% de la distancia epicondile cubital en el hueso pisiforme), 2) la pierna proximal (5 cm distal a la cabeza del peroné lateral), 3) la pierna distal (5 cm por encima de la maléolo interno medial), 4) el pie proximal sobre el músculo extensor corto de los dedos. Colocar las cápsulas hermético (Figura 21). Llenar las cápsulas con un 10% de acetilcolina diluido en agua destilada (solución salina no es normal!). Iniciar la grabación de sudor y verificar en la máquina de Q-El sudor que no fuga. En el caso de la fuga, corregir la colocación de cápsulas. Coloque el terreno para la estimulación de unos 5 cm al lado de la cápsula. Espere hasta que el sudor de referencia es plana, por debajo de 100 nanolitros / minuto y todos los canales de dar una salida similar sudor de referencia (diferencia <15%, Figura 22-23). Iniciar la estimulación a la corriente de 2 mA durante 5 minutos, a su vez en el marcador (Figura 24). Grabar otro 5 minutos del sudor (total 10 minutos), a su vez en el marcador. Obtener las latencias y los volúmenes en cada sitio (Figura. 25) p "> Normativa valores Valores normativos se encuentran en la Tabla 4. Interpretación de los resultados Clasificación de la insuficiencia sudomotoras está por debajo de 6. Clasificación de la insuficiencia autonómica mediante la puntuación de gravedad compuesto autonómica (CASS) Puntuación CASS ofrece la cuantificación objetiva y completa de las funciones autonómicas en cardiovagal adrenérgicos, y el dominio sudomotoras. Puntuación total tiene un significado clínico directo, ya que las filas de la disautonomía generalizada como leve, moderada y grave. He quitado algunas de las ambigüedades en la definición original de la CASS (3). La CASS tiene resultados parciales siguientes: 1) cardiovagal (Tabla 5), 2) adrenérgicos (Tabla 6), y 3) sudomotoras (Tabla 7).. Para el cálculo de la puntuación cardiovagal tanto la respiración profunda y la relación de Valsalva son obligatorios. Puntuación adrenérgicos requiere tanto la maniobra de Valsalva y los resultados de la prueba de inclinación. Puntuación sudomotoras puede calcularse a partir de los resultados QSART o de la prueba del sudor termorregulador (TST, que no se describen en este documento). Dado que la prueba autonómica evalúa mundial funciones autónomas, los resultados se interpretan en términos de fracaso generalizado autonómica (GAF). Los resultados se conocen como normal (score CASS total = 0) o anormal. Los rangos de las anomalías leves del GAF (puntuación total CASS 1-3), a moderada (puntuación total CASS 4-6) o grave (puntuación total CASS 7-10). GAF leve con una puntuación de 1 suele ser de importancia clínica claro o limitado. El puntaje más alto que uno suele ser clínicamente significativa y por lo general indican la presencia de neuropatía autonómica. 7. Los resultados representativos: Ejemplos de adquisición de datos se encuentran en la Figura 1.4. Todas las señales registradas deben ser claramente visibles desde una distancia de un técnico que permite la corrección de problemas las grabaciones inmediatamente. Tanto los datos en bruto y las correspondientes sistólica / diastólica / valores medios deben estar disponibles en tiempo real (Figura 1). El sistema de adquisición de datos debe proporcionar una gran cantidad de flexibilidad en la configuración de la pantalla, por ejemplo, debería ser fácil de cambiar la escala de tiempo (Figura 2) o para elegir entre los trazados de los datos puros y los valores numéricos (Figura 3). Ejemplos de prueba de respiración normal y anormal de profundidad se encuentran en la Figura 8.6. Para mayor claridad, la longitud de la línea gruesa en el centro del eje y corresponden a 10 BPM. Normal de la prueba de respiración profunda es la figura 6. Tenga en cuenta que los datos normativos para la prueba de respiración profunda son la edad, pero no de género dependiente (Tabla 1). Figura 7 muestra moderada alteración de las funciones cardiovagal mientras que la figura 8 se muestra la frecuencia cardíaca en esencia fija que es consistente con insuficiencia cardiovagal graves. La figura 9 muestra típica de 4 fases en la maniobra de Valsalva. Tenga en cuenta que la presión del tiempo de recuperación se calcula a partir de la presión arterial sistólica. Una variante de onda cuadrada de la maniobra de Valsalva se encuentra en la Figura 10. Cálculo de Valsalva relación se muestra en la Figura 11. La figura 12 muestra las respuestas normales de presión arterial. Suave (Figura 13), moderada (Figura 14) y grave (Figura 15) los resultados adrenérgicos deterioro en un cambio de presión arterial provocada por distintas VM. La figura 16 muestra las respuestas normales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial durante 10 minutos de prueba de inclinación. Hipotensión ortostática leve asociado a un deterioro leve adrenérgicos se ve en la Figura 17. Tenga en cuenta las fluctuaciones también prominente en la presión arterial y la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media que puede estar asociada con insuficiencia adrenérgicos. Adrenérgicos deterioro severo puede resulta en un descenso progresivo de la presión arterial como se ve en la Figura 18. Ejemplo de síncope mixto que tiene características tanto de vasodepressors y respuestas vasovagales se encuentra en la Figura 19. Respuestas normales QSART se encuentran en la Figura 26. Anomalías que van desde leve a severa sudomotoras se encuentran en las figuras 28-31. Rango de edad (años) Mínimas para el normal RSA (latidos / min) 10-29 ≥ 14 30-39 ≥ 12 40-49 ≥ 10 50-59 ≥ 9 60-69 ≥ 7 Tabla 1. Valor normativos para la prueba de respiración profunda. Variable El valor normal Caída máxima del MBP en la primera fase 2 ≥ 20 mmHg MBP en la última fase 2 (la recuperación) ≥ línea de base (mm Hg) MBP en la fase 4 (exceso) > Línea de base (mm Hg) Pulso máxima caída de presión ≥ 50% del valor basal La presión sistólica de tiempo de recuperación <4 segundos Tabla 2. Valores normativos para la maniobra de Valsalva en la presión arterial. Rango de edad (años) Mínimas para el normal VR Mujeres Hombres 10-29 1.46 1.59 30-39 1.5 1.52 40-49 1.51 1.44 50-59 1.47 1.36 60-69 1.39 1.29 Tabla 3. Valores normativos para la relación de Valsalva. Masculino Rango de edad (años) Ubicación 10 a 29 30-49 ≥ 50 Antebrazo 0.38-2.53 0.38-2.53 0.38-2.53 La pierna proximal 0.80-2.86 0.58-2.64 0.36-2.42 La pierna distal 0.72-2.79 0.52-2.41 0.31-2.02 Pie 0.39-2.02 0.35-1.83 0.31-1.64 Femenino Rango de edad (años) Ubicación 10 a 29 30-49 ≥ 50 Antebrazo 0.10-1.39 0.10-1.39 0.10-1.39 La pierna proximal 0.23-1.99 0.23-1.99 0.23-1.99 La pierna distal 0.32-1.51 0.21-1.21 0.10-0.90 Pie 0.10-1.38 0.08-1.28 0.05-1.19 Tabla 4. Valores normativos para la máquina de Q-sudor. Todos los valores están en microlitros. Resultados Grado de anormalidad Puntuación cardiovagal Valor Definición Normal 0 Anormal Leve 1 Relación de la respiración profunda o la reducción de Valsalva, pero ≥ 50% * del valor normal mínimo Moderado 2 La respiración profunda o la relación de Valsalva reduce a <50% del valor normal mínimo Grave 3 La respiración profunda y la relación de Valsalva reduce a <50% del valor normal mínimo * Definición original fue> 50%, esto se traducirá en un error si el valor es exactamente igual al 50%. Tabla 5. Cálculo de la puntuación cardiovagal. Resultados Grado de anormalidad Puntuación adrenérgicos Valor Definición Normal 0 Anormal Leve 1 Maniobra de Valsalva: Primera fase de 2 gotas de reducción de <40> 20 mmHg * O 2 fase tardía no vuelven a su nivel O Reducción de la presión de pulso ≤ 50% del valor basal O Presión sistólica segundos de tiempo de recuperación 5.4 Moderado 2 Maniobra de Valsalva: Primera fase de reducción de 2> 40> 20 mmHg Y Fase de ausencia de finales de dos O En ausencia de la fase 4 O Presión sistólica de 9.6 segundos de tiempo de recuperación <td rowspan= "2"> Grave 3 Inclinación: OH (PAS = reducción de 30 mm Hg, PAM = 20 mmHg) (****) o Maniobra de Valsalva: Primera fase de reducción = 2 (**) 40 mmHg Más En ausencia de la fase 2 Más En ausencia de la fase 4 O Fases 2 y 4 ausentes, la presión sistólica tiempo de recuperación = 10 segundos (***) 4 Inclinación de + la maniobra de Valsalva: # 3 + OH (PAS = reducción de 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) * Existen criterios ligeramente diferentes para el fracaso adrenérgicos como se define en tres en comparación con un texto más reciente 5. Adopté * de los 3 primer estudio validado. ** Cambio de> a ≥ eliminar ambiquity. *** La definición de la puntuación de 3 adrenérgico difiere en 3 y 5, de ahí que adoptó la definición de tres que se amplió la adición de la presión sistólica tiempo de recuperación de 5. **** En la definición original, el OH con normalidad maniobra de Valsalva se daría puntuación de 0. Aunque es poco frecuente (normal maniobra de Valsalva + OH), esta combinación puede ser visto en una variante parcial cuadrados de VM. Desde OH significa deterioro adrenérgicos grave, el OH aislados se le asigna a la puntuación de 3. Tabla 6. Cálculo de la puntuación adrenérgicos Resultados Grado de anormalidad Sudomotoras puntuación Valor Definición Normal 0 Anormal Leve 1 Solo sitio anormal y ≥ 50% del límite inferior o * La duración depende de patrón o de la actividad persistente sudor Moderado 2 Solo sitio <50% del límite inferior o dos o más sitios reducidos y ≥ 50% del límite inferior Grave 3 Dos o más sitios de <50% del límite inferior Por lo menos tres sitios deben ser estudiados. * Patrón de longitud dependiente de la QSART se define como la reducción del volumen del sudor distal más de 1 / 3 del valor proximal. El texto en negrita ha sido añadido a mejorar la claridad. Tabla 7. Cálculo de la puntuación sudomotoras. Evaluación cardiovagal Prueba Resultados Mínimo de los valores normales * La respiración profunda [BPM] 5 7 Valsalva relación 1.35 1.51 * Los datos normativos se ajustan por un sexo y la edad de un paciente Evaluación adrenérgicos Prueba: las respuestas de la presión arterial de maniobra de Valsalva Presión [mmHg] Base Fase 2 La presión del tiempo de recuperación Fase 4 Temprano Tarde Sistólica 144.6 104.2 108 3.3 149 Media 106 81.5 85.7 n / a 111.1 Diastólica 86.7 70.2 74.5 n / a 92.2 Prueba: la prueba de inclinación Posición HR [BPM] PAS [mmHg] DBP [mmHg] Supino 68 194 93 Inclinación [min] 1 69 170 89 2 70 165 89 3 70 161 87 4 71 159 88 5 69 152 86 6 72 155 85 7 70 148 86 8 71 142 82 9 71 136 82 10 71 138 82 Evaluación de la hipotensión ortostática Presión [mmHg] Max caída de la presión respecto a la basal Duración de la caída [min] Sistólica 58 8 Media 26.7 n / a Diastólica 11 n / a Evaluación sudomotoras Prueba: cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) Ubicación Sitio (l / r) Latencia [min] Volumen * Un mínimo de volumen normal Antebrazo l 2.3 2.487 0.3 La pierna proximal l 2.07 0.123 0.23 La pierna distal l 3.45 0.631 0.23 Pie l 2.54 0.644 0.27 * Los datos normativos se ajustan por un sexo y la edad de un paciente Puntuación compuesta gravedad autonómica Cardiovagal 1 Adrenérgicos 4 Sudomotoras 1 Total 6 Tabla 8. Un ejemplo de los resultados de las pruebas autonómicas y las correspondientes puntuaciones CASS. Figura 1 Recomendado de configuración del sistema de adquisición. La pantalla se divide en datos brutos y se calcula. HR = frecuencia cardíaca, la PAS / PAD / MBP = sistólica / diastólica / presión arterial media, PP = presión de pulso, SBF / DBF / MBF = sistólica / diastólica / media velocidad del flujo sanguíneo. Figura 2 La pantalla se divide en dos pantallas con la escala de tiempo (tendencia) y escala de tiempo corto (detalles) de las mismas señales. Esta configuración es particularmente útil para los estudios de inclinación prolongada en la que ambas tendencias y valores inmediatos son importantes. Figura 3 Configuración flexible de los programas de adquisición de datos. Por ejemplo, debería ser fácil de añadir visibles los valores numéricos (como se ve en tres ventanas) o añadir / borrar un canal. Figura 4 Ejemplo de registro de la maniobra de Valsalva. Figura 5 Cálculo de la amplitud de RSA. El promedio de la amplitud de RSA es igual a 21.9 que se obtuvo de la siguiente manera: media de RSA = [(89,2-68,8) + (89.7 a 67.7) + (90.5 a 67.4) + (91,1 a 67,7) + (90,1 a 66,2) + (87,7 -69,1)] / 6. Figura 6 Respuesta normal. El promedio de la amplitud de RSA = 9,7 los resultados obtenidos de un hombre de 55 años de edad. Figura 7 la prueba de respiración profunda Moderadamente anormal. El promedio de la amplitud de RSA es igual a 3.2 Datos obtenidos de un hombre de 54 años. La relación de Valsalva fue normal. Figura 8 la prueba de respiración profunda severamente anormales. La frecuencia cardíaca es fijo, el promedio de la amplitud de RSA es igual a 0,6. Esto es igual a la reducción de un 91% desde el límite del valor normal que es de 7 ppm (Tabla 1). Los datos obtenidos de una mujer de 71 años de edad. Figura 9. Típicas respuestas de la presión arterial a la máquina virtual en un sujeto sano tiene 4 fases (AB). Paneles (CE) muestran cómo medir los cambios en la presión arterial durante la fase 2 y fase 4. La presión arterial basal se obtiene justo antes de la VM. El tiempo de recuperación de presión (PRT, F) se define como un intervalo de tiempo (en segundos) que se inicia cuando la presión arterial es menor en la fase 3 y termina cuando la presión arterial alcanza la línea de base. PRT se calcula a partir de la presión arterial sistólica, los restantes parámetros se obtienen de la presión arterial media. MBP = presión arterial media, PAS / PAD = presión arterial sistólica / diastólica, PP = presión de pulso. ent "> Figura 10. Una variante de onda cuadrada de VM. Figura 11. Ratio de Valsalva se define como la frecuencia cardíaca máxima durante la maniobra de (121.2 mmHg) dividido por la tasa más baja del corazón (78,2 mm Hg) obtenido dentro de los 30 segundos de la frecuencia cardíaca máxima. En este ejemplo la relación de Valsalva es igual a 1,55 (= 121,2 / 78,2). Figura 12. VM Normal. Ambos última fase 2 (100.2 mm Hg) y la fase 4 (107.5 mmHg) es superior a la línea de base (96,8 mmHg). Figura 13. VM ligeramente anormales. La MBP en la final de la fase 2 (72 mm Hg) no lograron llegar a la línea de base (74,2 mmHg). Figura 14. VM Moderadamente anormal. Hay una diferencia mayor de la PAM entre el inicio y el final de la fase 2 en comparación con la Figura 13. La fase 4 es normal (108,5 mm de Hg). Figura 15. VM muy anormal. La recuperación de la MBP en la final de la fase 2 y el rebasamiento de la fase 4 están desaparecidos. Tenga en cuenta también la hipertensión supina que típicamente acompaña severa falla autonómica generalizada. Figura 16. Respuestas normales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial se incline. Figura 17. Hipotensión ortostática leve al final de la inclinación. Tenga en cuenta que el flujo de sangre es estable. Figura 18. Severa hipotensión ortostática progresiva durante la inclinación. Figura 19. Síncope mixto. Durante la inclinación, el incremento de la frecuencia cardíaca excesiva (1) no fue suficiente para evitar la caída de la presión arterial (2) hasta la aparición de la reacción vasovagal (3) cuando el paciente perdió la conciencia. Figura 20. Cápsula de sudor con un tubo a la izquierda, la cápsula montada a la derecha. Figura 21. Ejemplo de inserción de la cápsula a la piel con venda elástica autoadhesiva. Figura 22. Línea de base estable de spontaneoes sudoración. Figura 23. Deriva de referencia de spontaneoes sudoración. Figura 24. Colocación de los marcadores de la estimulación y las grabaciones. Figura 25. Principios de la medición de la latencia y el volumen de sudor. Figura 26. QSART normal, CASS-sudomotoras puntuación = 0, 59 y / o el hombre. La actividad de la Figura 27. Persistente sudor, 31 y / o mujer, este patrón general, significa deterioro sudomotoras suave y se puede ver en las neuropatías dolorosas o diabetes. Figura 28. Ligeramente anormales QSART, CASS-sudomotoras = 1. Esta prueba mostró el volumen normal, pero disminución de la producción de sudor distal que es consistente con el patrón de longitud dependiente. 47 y / o mujer. Figura 29. Ligeramente anormales QSART, CASS-sudomotoras = 1. La prueba mostró reducción del volumen distal. 42 y / o mujer. Figura 30. Moderadamente anormal, QSART CASS-sudomotoras = 2. 64 y / o mujer. Figura 31. Severily anormal QSART, CASS-sudomotoras = 3. 56 y / o mujer.