Teste Autônomo quantitativa

1. Equipamentos de aquisição de dados e processamento de sinais autonômicos Como mínimo, o laboratório clínico autônomo tem que ter motorizado de inclinação, ECG, não invasivo beat-to-beat monitor de pressão arterial, monitor respiratório e um meio para avaliar funções sudomotor. Equipamento recomendado é listado na Tabela 9. A aquisição de dados e análise de software é uma crítica para ser capaz de executar o laboratório de forma eficaz. Infelizmente, o software comercialmente adequado tem algumas restrições ea maioria dos laboratórios autônomo escreveu sua aquisição própria ou análise de software em casa. Detecção das ondas R robusta e detecção de sistólica correspondente / valores da pressão arterial diastólica, eventualmente no fluxo sanguíneo, é de suma importância. Na Universidade de Massachusetts usamos ADInstrument baseado em sistema de gravação (Figuras 1-4, Tabela 9) que é fácil de programa e oferece muitas funções matemáticas em tempo real. O uso de protocolo no documento é baseado em metodologia desenvolvida pelo Dr. P. primária Low e sua equipe (1). Este artigo assume que o leitor sabe como colocar corretamente eletrodos de ECG, a configuração do monitor contínuo da pressão arterial e como gravar os dados. Detalhes da colocação do eletrodo / sensor e normas recomendadas para aquisição de dados estão em referência 4. 2. Respiração profunda Respiração profunda testes cardíacos funções parassimpático. Porque as respostas do coração à respiração profunda são mediados pelo nervo vago, o teste é também conhecido como teste cardiovagal. Respiração profunda avalia as alterações na freqüência cardíaca instante em que é provocado pela respiração "profunda" de 6 respirações / min. O teste é realizado na posição supina. O teste começa com um período de descanso que dá tempo de paciente a relaxar. Costumamos gravar uma linha de base minutos antes de prosseguir com o teste de respiração profunda. Obter a linha de base para um minuto, instruir sujeitos a relaxar. Instruir sujeita a inalar durante 5 segundos e expire por 5 segundos. Este segundo ciclo respiratório 10 deve ser repetido 6 vezes. Paciente deve respirar de forma contínua e regular. Movimento respirador deve assemelhar-se uma onda. Inalações súbita / exalações ou prender a respiração deve ser evitado. Cuidados devem ser tomados para não hiperventilar. Preferencialmente, a respiração deve ser feito através das narinas com a boca fechada e que o CO 2 expirado devem ser monitorados para afastar a hiperventilação Calcular a arritmia sinusal respiratória (RSA). RSA amplitude é definida como a diferença entre o final da expiração e final da inspiração da freqüência cardíaca. Normalmente, os seis ciclos respiratórios são identificados (Figura. 5) e as respectivas amplitudes RSA são em média. Valores normativos Dados normativos estão na Tabela 1. Interpretação dos resultados Teste de respiração profunda medidas cardiovagal funções. Ambos respiração profunda e manobra de Valsalva são necessários para a classificação das funções cardiovagal. Manobra de Valsalva e classificação da deficiência cardiovagal é descrito abaixo. 3. Manobra de Valsalva Manobra de Valsalva avalia: 1) funções adrenérgico simpático com as respostas de pressão arterial e 2) cardiovagal (parassimpático) funções utilizando as respostas da freqüência cardíaca. Manobra de Valsalva consiste de expiração forçada contra a resistência com a pressão expiratória durante a tensão em 40 mm Hg por 15 segundos. Corpo do conjunto bucal A maneira fácil de medir a pressão expiratória é conectar o medidor de pressão para a seringa de plástico e 50-10 ml para explodir dentro da seringa ou qualquer bocal similar. Deve haver uma pequena fuga de ar na tubulação para evitar fechamento da glote. Técnica Manobra de Valsalva é normalmente realizada na posição supina. Se manobra de Valsalva mostra uma resposta square-caixa e sem insuficiência cardíaca é suspeito, a tabela pode ser ligado até 30 graus que podem mudar o maneuever Valsalva a mais comum padrão fase quatro. Deixe a prática assunto, pelo menos, uma manobra de Valsalva para o curto período de tempo (segundos) até que o sujeito se sente confortável com o procedimento. Espere aproximadamente um minuto para permitir que o assunto a ser relaxado. Instruir o assunto para: "Tome fôlego e sopro para a seringa. Manter a pressão de 40 mm Hg por 15 segundos ". O assunto deve ver a pressão expiratória como ele pode ajustar a tensão. Dar o feedback assunto quantos segundos esquerda. Se a pressão é sub-ótima, instruir assunto para corrigir a pressão ou repetir a manobra de Valsalva. Espere 3 minutos. Repita a manobra de Valsalva duas vezes, total 3 tim es Selecione a manobra mais representativo para a avaliação. Obter os seguintes parâmetros de manobra de Valsalva (Figura 9 e Figura 11): Relação de Valsalva. Queda máxima da pressão arterial média durante a fase 2. O pico da pressão arterial média no final da fase tardia 2 (de recuperação). Superação, a fase 4. Queda de pressão máxima de pulso durante a fase 2 Tempo de recuperação da pressão Valores normativos: Valores normativos estão na Tabela 2 e Tabela 3. Interpretação dos resultados Manobra de Valsalva avalia funciona tanto adrenérgicos e cardiovagal. Classificação de insuficiência adrenérgica requer tanto manobra de Valsalva e teste de inclinação. Classificação de deficiência cardiovagal requer tanto a respiração profunda e relação de Valsalva. 4. Teste de inclinação O teste estimula o sistema nervoso autônomo com estresse ortostático pelo movimento passivo de uma posição supina para uma inclinação na posição vertical em um ambiente de laboratório controlado. Técnica Assegurar a colocação adequada do sensor de pressão arterial. Pressão arterial ideal tem bem definido dicrótica entalhe e não há desvio da linha de base. Obter a pressão arterial basal da artéria braquial. Adquirir a linha de base 5-10 minutos Inclinação do paciente para cima. A inclinação deve ser feito em 70 graus. A transição da posição supina para a posição de inclinação suave e deve duração de segundos 5-10. Obter a pressão de sangue de uma artéria braquial a cada minuto. Observe assunto para a presença de qualquer desconforto, dor no peito, falta de ar, tonturas, síncope, vertigens. Esteja preparado para terminar a inclinação de qualquer evento grave, ocorre durante o tilt com base no julgamento clínico. Duração típica da inclinação deve ser de 10 minutos. A inclinação pode ser continuado se sem anormalidades evidentes são detectados, mas uma história clínica é fortemente sugestivo de disautonomia ou instabilidade da pressão arterial. Incline a volta do paciente. Valores normativos: As respostas normais da freqüência cardíaca durante a inclinação é de incremento de freqüência cardíaca dentro de 10-30 batimentos por minuto. Ao mesmo tempo, a freqüência cardíaca máxima deve ser inferior a 120 batimentos por minuto. Respostas normais da pressão arterial durante o tilt é queda da pressão arterial sistólica inferior a 30 mmHg ou queda da pressão arterial média inferior a 20 mm Hg. Interpretação dos resultados Ensaios de inclinação predominantemente avalia funções adrenérgicos. Classificação de insuficiência adrenérgica requer resultados de ambos manobra de Valsalva e teste de inclinação e é descrito na seção 6. 5. Testes sudomotor (QSART) Quantitativas sudomotor Axon Reflex Test (QSART) avalia a pós-ganglionares simpáticos funções colinérgicos. Dispositivos mais comumente utilizado é o Q Sweat-made por WR Médico Eletrônico. Existem 2 tipos de respostas: espontâneas e evocadas. Cápsulas geralmente maiores (amostragem centímetros área de 5,06 2, cm volume de 3,614 3) são usados ​​para respostas espontâneas e cápsulas menores (amostragem de área 0,7871 centímetros 2, cm volume de 0,1229 3) para as respostas evocadas. A seguir, todos se aplica para o menor cápsula. Para a estimulação, as configurações típicas são: corrente de 2 mA, a 5 minutos, Montar as cápsulas de acordo com a recomendação do fabricante (Figura 20). Limpe os locais de gravação vigorosamente com o álcool. Locais de registro são: 1) antebraço do medial (75% da distância epicondile ulnar ao osso pisiforme), 2) a perna do proximal (5 cm distal à cabeça da fíbula lateral), 3) a perna distal (5 cm proximal ao maléolo medial medial); 4) pé proximal sobre o extensor do músculo brevis dos dedos. Colocar as cápsulas à prova d'água (figura 21). Preencha as cápsulas com a acetilcolina a 10% diluído em água estéril (soro fisiológico não é normal!). Iniciar a gravação de suor e verificar na máquina Q Sweat-que nenhum vazamento está presente. No caso do vazamento, corrigir o posicionamento da cápsula. Coloque o terreno para a estimulação cerca de 5 cm ao lado da cápsula. Espere até que o suor de base é plana, abaixo de 100 nanolitros / minuto e todos os canais de dar saída do suor semelhante linha de base (diferença <15%, Figura 22-23). Iniciar a estimulação com corrente de 2 mA por 5 minutos, ligue o marcador (Figura 24). Gravar outro 5 minutos do suor (total 10 minutos), ligue o marcador. Obter as latências e volumes em cada local (Figura. 25) p "> Normativa valores Valores normativos estão na Tabela 4. Interpretação dos resultados Classificação de deficiência sudomotor está abaixo 6. Classificação de insuficiência autonômica usando a Escala de Gravidade Composite Autônomo (CASS) Pontuação CASS fornece quantificação imparcial e completo das funções autonômicas em adrenérgicos, cardiovagal de domínio e sudomotor. Pontuação total tem um significado clínico directo, uma vez que classifica a disautonomia generalizada como leve, moderada e grave. Tirei algumas ambiguidades na definição original do CASS (3). A CASS tem o subscores seguinte: 1) cardiovagal (Tabela 5), 2) Adrenérgicos (Tabela 6), e 3) sudomotor (Tabela 7).. Para o cálculo da pontuação cardiovagal tanto a respiração profunda e relação de Valsalva são obrigatórios. Pontuação adrenérgicos requer tanto manobra de Valsalva e os resultados do teste de inclinação. Sudomotor pontuação pode ser calculado a partir dos resultados QSART ou a partir do teste do suor termorregulador (TST, não descrito neste artigo). Desde os testes autonômicos avalia globais funções autônomas, os resultados são interpretados em termos de insuficiência autonômica generalizada (GAF). Resultados são referidos como normal (CASS pontuação total = 0) ou anormal. As faixas de anormalidades da GAF ligeira (pontuação CASS total de 1-3), moderada (pontuação CASS total de 4-6), ou grave (pontuação total de CASS 7-10). GAF leve com pontuação 1 é geralmente de pouco claras ou limitado significado clínico. A pontuação maior que 1 geralmente é clinicamente significativo e geralmente indicam a presença de neuropatia autonômica. 7. Resultados representativos: Exemplos de aquisições de dados estão na Figura 1-4. Todos os sinais gravados devem ser claramente visíveis a uma distância a um técnico que permite a correção de problemas quaisquer gravações imediatamente. Ambos os dados brutos e os correspondentes sistólica / diastólica / valores médios devem estar disponíveis em tempo real (Figura 1). O sistema de aquisição de dados deve fornecer uma grande quantidade de flexibilidade na configuração da tela, por exemplo, deve ser fácil de mudar a escala de tempo (Figura 2) ou escolher entre os traçados de dados brutos ou valores numéricos (Figura 3). Exemplos de teste de respiração normal e anormal profundas são a Figura 6-8. Para maior clareza, o comprimento da linha em negrito no meio do eixo y correspondem a 10 BPM. Teste de respiração profunda é normal, na Figura 6. Note-se que dados normativos para o teste de respiração profunda são a idade, mas não de gênero dependente (Tabela 1). Figura 7 mostra anormalidade moderada das funções cardiovagal enquanto a Figura 8 mostra a freqüência cardíaca essencialmente fixa que é consistente com insuficiência cardiovagal grave. A Figura 9 mostra típica de 4 fases, em manobra de Valsalva. Note-se que o tempo de recuperação de pressão é calculado a partir da pressão arterial sistólica. Uma variante de onda quadrada de manobra de Valsalva é a Figura 10. Valsalva cálculo do índice é mostrado na Figura 11. Figura 12 mostra as respostas de pressão arterial normal. Leve (Figura 13), moderada (Figura 14) e grave (figura 15) adrenérgicos resultados deficiência em uma mudança de sangue distintas pressão provocada pela VM. A Figura 16 mostra as respostas normais da freqüência cardíaca e pressão arterial durante 10 minutos de teste de inclinação. Hipotensão ortostática leve associado com insuficiência adrenérgica leve é visto na Figura 17. Nota flutuações também proeminente em ambas a pressão arterial ea velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média que pode ser associado com insuficiência adrenérgica. Comprometimento grave adrenérgicos pode resultar em uma queda progressiva da pressão arterial como é visto na Figura 18. Exemplo de síncope mista que tem características de ambos os vasodepressors e respostas vasovagal é a Figura 19. QSART respostas normais são a Figura 26. Anormalidades que variam de leve a grave comprometimento sudomotor estão nas Figuras 28-31. Faixa etária (anos) Mínimo para RSA normal (batimentos / min) 29/10 ≥ 14 30-39 ≥ 12 40-49 ≥ 10 50-59 ≥ 9 60-69 ≥ 7 Tabela de valores Normativa 1.s para o teste de respiração profunda. Variável Valor normal Queda máxima do MBP durante a fase inicial 2 ≥ 20 mmHg MBP na fase final 2 (de recuperação) ≥ linha de base (mm Hg) MBP na fase 4 (overshoot) > Linha de base (mm Hg) Queda de pressão máxima de pulso ≥ 50% da linha de base Sistólica tempo de recuperação da pressão <4 segundos Valores da tabela 2. Normativa para manobra de Valsalva na pressão arterial. Faixa etária (anos) Mínimo para VR normais Mulheres Homens 29/10 1,46 1,59 30-39 1,5 1,52 40-49 1,51 1,44 50-59 1,47 1,36 60-69 1,39 1,29 Valores da tabela 3. Normativa para a relação de Valsalva. Masculino Faixa etária (anos) Localização 10-29 30-49 ≥ 50 Antebraço 0,38-2,53 0,38-2,53 0,38-2,53 Perna proximal 0,80-2,86 0,58-2,64 0,36-2,42 Distal da perna 0,72-2,79 0,52-2,41 0,31-2,02 Pé 0,39-2,02 0,35-1,83 0,31-1,64 Feminino Faixa etária (anos) Localização 10-29 30-49 ≥ 50 Antebraço 0,10-1,39 0,10-1,39 0,10-1,39 Perna proximal 0,23-1,99 0,23-1,99 0,23-1,99 Distal da perna 0,32-1,51 0,21-1,21 0,10-0,90 Pé 0,10-1,38 0,08-1,28 0,05-1,19 Valores da tabela 4. Normativa para Q Sweat-máquina. Todos os valores estão em microlitros. Resultados Grau de anormalidade Pontuação cardiovagal Valor Definição Normal 0 Anormal Suave 1 Relação de respiração profunda ou Valsalva reduzido, mas ≥ * 50% do valor normal mínimo Moderado 2 Respiração profunda ou relação de Valsalva reduzida para <50% do valor normal mínimo Grave 3 Tanto a respiração profunda e relação de Valsalva reduzida para <50% do valor normal mínimo * Definição original era> 50%, isso irá resultar em erro se o valor é exatamente igual a 50%. Tabela 5. Cálculo da pontuação cardiovagal. Resultados Grau de anormalidade Pontuação adrenérgicos Valor Definição Normal 0 Anormal Suave 1 Manobra de Valsalva: Início de fase de redução queda de 2 <40> 20 mmHg * Ou 2 fase tardia não retornar à linha de base Ou Redução da pressão de pulso ≤ 50% do valor basal Ou Pressão sistólica de recuperação segundo tempo 4-5 Moderado 2 Manobra de Valsalva: Início a fase 2 redução> 40> 20 mmHg E Fase fase final ausente 2 Ou Fase ausente 4 Ou Sistólica tempo de recuperação de pressão 6-9 segundo <td rowspan= "2"> grave 3 Tilt: OH (PAS redução = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) (****) ou Manobra de Valsalva: Início a fase 2 = redução (**) 40 mmHg Mais Ausente fase 2 Mais Fase ausente 4 Ou Fases ausente 2 e 4 e tempo de recuperação da pressão sistólica = 10 segundos (***) 4 Tilt + manobra de Valsalva: # 3 + OH (PAS redução = 30 mm Hg; MBP = 20 mm Hg) * Existem critérios ligeiramente diferentes para o fracasso adrenérgico, tal como definido em 3 comparado a um texto mais recente 5. Adotei * a partir da 3 estudo inicial validado. ** Alterado de> a ≥ remover ambiquity. *** A definição para a pontuação adrenérgicos 3 difere em 3 e 5, por isso adotei definição em 3, que foi ampliado o tempo de recuperação adicionando sistólica pressão de 5. **** Na definição original, o OH com manobra de Valsalva normal seria dada pontuação 0. Apesar de rara (manobra de Valsalva normal + OH), esta combinação pode ser visto em uma variante parcial quadrados de VM. Desde OH significa comprometimento adrenérgicos grave, o OH isolado é atribuída a pontuação 3. Tabela 6. Cálculo da pontuação adrenérgicos Resultados Grau de anormalidade Pontuação sudomotor Valor Definição Normal 0 Anormal Suave 1 Único local anormal e ≥ 50% do limite inferior ou * Comprimento padrão de dependentes ou atividade persistente suor Moderado 2 Único site <50% do limite inferior ou dois ou mais sites reduzida e ≥ 50% do limite inferior Grave 3 Dois ou mais sites <50% do limite inferior Pelo menos 3 sites devem ser estudados. * Comprimento padrão dependente em QSART é definido como redução do volume de suor distal mais de 1 / 3 do valor proximal. Texto em negrito foi adicionado para melhorar a clareza. Tabela 7. Cálculo da pontuação sudomotor. Avaliação cardiovagal Teste Resultados Mínimo de valores normais * Respiração profunda [BPM] 5 7 Relação de Valsalva 1,35 1,51 Dados normativos * são ajustados para um sexo e idade do paciente Avaliação adrenérgicos Teste: respostas de pressão arterial à manobra de Valsalva Pressão [mmHg] Linha de base Fase 2 Tempo de recuperação da pressão Fase 4 Cedo Tarde Sistólica 144,6 104,2 108 3,3 149 Média 106 81,5 85,7 n / a 111,1 Diastólica 86,7 70,2 74,5 n / a 92,2 Teste: Teste de Tilt Posição HR [BPM] PAS [mmHg] PAD [mmHg] Supina 68 194 93 Tilt [min] 1 69 170 89 2 70 165 89 3 70 161 87 4 71 159 88 5 69 152 86 6 72 155 85 7 70 148 86 8 71 142 82 9 71 136 82 10 71 138 82 Avaliação hipotensão ortostática Pressão [mmHg] Max queda de pressão em relação à linha de base Duração de queda [min] Sistólica 58 8 Média 26,7 n / a Diastólica 11 n / a Avaliação sudomotor Teste: Quantitative sudomotor axônio reflexo de teste (QSART) Localização Site (l / r) Latência [min] Volume * Mínimo de volume normal Antebraço l 2,3 2,487 0,3 Perna proximal l 2,07 0,123 0,23 Distal da perna l 3,45 0,631 0,23 Pé l 2,54 0,644 0,27 Dados normativos * são ajustados para um sexo e idade do paciente Escala de Gravidade Composite Autonomic Cardiovagal 1 Adrenérgicos 4 Sudomotor 1 Total 6 Tabela 8. Um exemplo dos resultados dos testes autonômicos e pontuações correspondentes CASS. Figura 1 recomendadas de instalação do sistema de aquisição. A tela é dividida em dados brutos e calculados. HR = freqüência cardíaca, PAS / PAD / MBP = sistólica / diastólica / pressão arterial média, PP = pressão de pulso, SBF / DBF / MBF = sistólica / diastólica / média velocidade do fluxo sangüíneo. Figura 2 A tela é dividida em duas telas com escala de tempo longo (de tendência) e escala de tempo curto (detalhes) dos mesmos sinais. Esta configuração é particularmente útil para estudos de inclinação prolongada onde ambos tendência e valores imediatos são importantes. Figura 3 Configuração flexível do software de aquisição de dados. Por exemplo, deve ser fácil para adicionar visível valores numéricos (como é visto em três janelas) ou adicionar / excluir um canal. Figura 4 Exemplo de gravação de manobra de Valsalva. Figura 5 Cálculo da amplitude RSA. A amplitude RSA média é igual a 21,9, que foi obtido da seguinte forma: média RSA = [(89,2-68,8) + (89,7-67,7) + (90,5-67,4) + (91,1-67,7) + (90,1-66,2) + (87,7 -69,1)] / 6. Figura 6 resposta Normal. A amplitude média = 9,7 RSA resultados obtidos a partir de um homem de 55 anos de idade. Figura 7 teste de respiração moderadamente anormais profundos. A amplitude RSA média é igual a 3.2 Dados obtidos a partir de um homem de 54 anos de idade. A relação de Valsalva foi normal. Figura 8 teste de respiração profunda gravemente anormal. A freqüência cardíaca é fixo, o RSA amplitude média é igual a 0,6. Isso é igual a redução de 91% do limite do valor normal que é de 7 bpm (Tabela 1). Dados obtidos a partir de uma mulher de 71 anos de idade. Figura 9. Reações típicas de sangue pressão para VM em um indivíduo saudável tem 4 fases (AB). Painéis (CE) mostram como medir as mudanças na BP durante a fase 2 e fase 4. Pressão arterial de base é obtida pouco antes da VM. O tempo de recuperação de pressão (PRT, F) é definido como um intervalo de tempo (em segundos) que começa quando a pressão arterial mais baixa está na fase 3 e termina quando a pressão arterial atinge a linha de base. PRT é calculado a partir da pressão arterial sistólica, todos os parâmetros restantes são obtidos a partir da pressão arterial média. PAM = pressão arterial média, PAS / PAD = pressão arterial sistólica / diastólica, PP = pressão de pulso. ent "> Figura 10. Uma variante de onda quadrada de VM. Figura 11. Valsalva relação é definida como a freqüência cardíaca máxima durante a manobra (121,2 mmHg) dividido pelo menor freqüência cardíaca (78,2 mm Hg) obtidos dentro de 30 segundos da freqüência cardíaca de pico. Neste exemplo, a razão de Valsalva é igual a 1,55 (= 121,2 / 78,2). Figura 12. VM Normal. Tanto na fase final 2 (100,2 mm Hg) e fase 4 (107,5 mmHg) ultrapassar a linha de base (96,8 mmHg). Figura 13. VM levemente anormais. O MBP no final da fase 2 (72 mm Hg) não conseguiu chegar a linha de base (74,2 mmHg). Figura 14. VM moderadamente anormal. Há uma diferença aumentou em MBP entre o início e ao final da fase 2 em comparação com a Figura 13. Fase 4 é normal (108,5 mmHg). Figura 15. VM gravemente anormal. A recuperação da MBP no final da fase 2 ea fase 4 overshoot estão faltando. Note também a hipertensão supina que normalmente acompanha a insuficiência generalizada grave autonômica. Figura 16. Reações normais da freqüência cardíaca e pressão arterial a inclinação. Figura 17. Hipotensão ortostática leve no final da inclinação. Note-se que o fluxo de sangue é estável. Figura 18. Hipotensão ortostática grave progressiva durante o tilt. Figura 19. Síncope misto. Durante a inclinação, o incremento taxa excessiva do coração (1) foi insuficiente para impedir a queda da pressão arterial (2) até a ocorrência de reação vasovagal (3) quando o paciente perdeu a consciência. Figura 20. Cápsula Sweat com a tubulação do lado esquerdo, cápsula montada no lado direito. Figura 21. Exemplo de fixação da cápsula à pele usando o envoltório elástico selfadhesive. Figura 22. Referência estável de spontaneoes transpiração. Figura 23. Deriva linha de base de spontaneoes transpiração. Figura 24. Colocação de marcadores de estimulação e gravações. Figura 25. Princípios de medição de latência e volume de suor. Figura 26. QSART Normal, CASS-sudomotor pontuação = 0, 59 o homem y / o. Figura 27. Suor atividade persistente, 31 mulher y / o, este padrão geralmente significa comprometimento sudomotor leve e pode ser visto em neuropatias dolorosas ou diabetes. Figura 28. Ligeiramente QSART anormal, CASS-sudomotor = 1. Este teste mostrou volumes normais, mas diminuição da produção de suor distal que é consistente com o padrão de duração dependente. 47 mulher y / o. Figura 29. Ligeiramente QSART anormal, CASS-sudomotor = 1. O teste mostrou redução do volume distal. 42 mulher y / o. Figura 30. Moderadamente anormais, QSART CASS-sudomotor = 2. 64 mulher y / o. Figura 31. Severily QSART anormal, CASS-sudomotor = 3. 56 mulher y / o.