定量的な自律神経系検査

1。自律神経の信号機器、データ収集と処理最低限として、臨床的自律の研究室では、汗腺の機能を評価するために意味チルトテーブル、ECG、非侵襲的ビートツービート血圧計、呼吸モニターや電動れている必要があります。推奨機器は、 表9に記載されています。データ収集と分析ソフトウェアは、効率的にラボを実行するためにできることが重要です。残念ながら、商業的に適切なソフトウェアがいくつかの制限があり、自律神経系の研究室のほとんどは、家の中で、自分の取得や分析ソフトを書いた。血圧に対応する収縮期/拡張期値の堅牢なR波の検出および検出は、最終的に血流で、極めて重要である。マサチューセッツ州の大学ではプログラミングが容易であり、リアルタイムで多くの数学関数を提供するADInstrumentベースのレコーディングシステム（ 図1-4、表9）を使用してください。 紙でのプロトコルの使用は、博士P.ローと彼のチーム（1）で、主に開発方法論に基づいています。このペーパーは、読者が正しくECG電極、連続的な血圧のモニターの設定とどのようにデータを記録するために配置する方法を知っていることを前提としています。電極/センサの配置やデータ取得用の推奨基準の詳細は、参考文献4にあります。 2。深呼吸深い呼吸は心臓副交感神経の機能をテストします。深い呼吸に心臓の応答は迷走神経によって媒介されるため、テストもcardiovagalテストとも呼ばれます。深い呼吸は6回/分で"深い"呼吸によって誘発される瞬間心拍数の変化を評価します。テストは、仰臥位で行われます。テストでは、リラックスする患者の時間を与える残りの期間で開始されます。我々は通常、深い呼吸のテストに進む前に1分間のベースラインを記録。 1分間のベースラインを取得し、被験者がリラックスするように指示します。 5秒5秒と息を吐き出すために吸入されることを指示する。この10秒の呼吸サイクルを6回繰り返す必要があります。患者は、継続的かつ定期的に呼吸してください。呼吸器の動きが波のようになります。突然の吸入/ exhalationsまたは息を止めては避けるべきである。ケアは過換気になるしないように注意してください。優先的に、呼吸は口を閉じと鼻の穴を介して行われるべきであり、エンド潮のCO 2は、過換気を除外するために監視する必要があります呼吸性洞性不整脈（RSA）を計算する。 RSAの振幅は、心拍数の有効期限とインスピレーションの終わりの終わりとの差として定義されます。通常は、6呼吸サイクルが特定されている（Figure. 5）と、それぞれのRSAの振幅が平均化されています。 規範的な値規範的データは表1にあります。 結果の解釈深い呼吸テストはcardiovagalの機能を測定します。深い呼吸とバルサルバ法の両方がcardiovagal機能のグレーディングのために必要とされる。バルサルバ法とcardiovagal障害の等級は以下のとおりです。 3。バルサルバ法血圧の応答を使用して、1）交感神経アドレナリン作動性機能を、および心拍数の応答を使用して2）cardiovagal（副交感神経）の機能：バルサルバ法で評価します。バルサルバ法は、15秒間に40 mmHgでひずみ時の呼気の圧力と抵抗に対する強制呼気で構成されています。 マウスピースの組立呼気圧力を測定する簡単な方法は、5〜10 mlのプラスチックシリンジに圧力計を接続するために、シリンジまたは任意の同様のマウスピースの内部に吹くようになります。声門の閉鎖を防ぐために、チューブの小さな空気の漏れがあるはずです。 法バルサルバ法は通常、仰臥位で行われます。バルサルバ法は、正方形のボックスの応答を示すとは心不全が疑われていない場合、テーブルは、より一般的な4フェーズのパターンにバルサルバmaneueverを変更することができます30度をあげることができる。 被写体がプロシージャを使用して快適になるまで、短い時間（秒）のために主題の練習の少なくとも一つのバルサルバ法をしましょう​​。 被験者がリラックスできるようにするために約1分間待ちます。 の対象を指示する："注射器に深呼吸して打撃を取る。 "15秒間、圧力40mmHgをしてください。彼は歪みを調整できるため、被験者は呼気圧力が表示されるはずです。何秒間の左主題のフィードバックを与える。圧力が最適である場合は、圧力を修正したり、バルサルバ法を繰り返すように主題を指示する。 3分待ってください。 、二回合計3ティムをバルサルバ法を繰り返す ES 評価のための最も代表的な操作を選択します。 バルサルバ法（ 図9および図11）から以下のパラメータを取得します。 バルサルバ比。 フェーズ2の間に平均血圧の最大降下。 後期フェーズ2（回復）の終了時の平均血圧のピーク。 オーバーシュート、フェーズ4。 フェーズ2の間の最大脈圧降下圧力の回復時間規範的価値： 規範的な値は表2と表3にあります。 結果の解釈バルサルバ法は、アドレナリンとcardiovagal両方の機能を評価します。アドレナリン作動性機能障害の等級は、バルサルバ法と傾斜試験の両方が必要です。 cardiovagal障害の等級は、深呼吸やバルサルバ比の両方が必要です。 4。傾斜試験テストでは、仰臥位から​​制御された実験室の設定で直立傾斜に受動的な動きによって起立性ストレスと自律神経系を刺激する。 法血圧センサーの適切な配置を確認してください。理想的な血圧はよく重複隆起を定義していますし、ベースラインのないドリフトがありません。 上腕動脈からのベースラインの血圧を得る。 5〜10分のベースラインを取得する患者を上方に傾ける。傾斜は70度で行われる必要があります。位置を傾けるために仰臥位から​​の遷移がスムーズにし、持続時間5〜10秒のはず。 上腕動脈毎分から血圧を入手。 いかなる不快感、胸痛、息切れ、めまい、立ちくらみ、失神の存在のための主題を観察。どんな重大なイベントの傾きが臨床判断に基づいて傾斜時に発生終了するために準備される。 傾斜の典型的な持続時間は10分にしてください。チルトは明白な異常が検出されない場合は続けたが、病歴は、自律神経障害や血圧の不安定性を強く示唆するものであることができる。 患者の背中を傾け。 規範的価値： 毎分30拍 – チルト時の心拍数の正常な応答が10内の心拍数の増加です。同時に、最大心拍数は毎分120拍未満にする必要があります。チルト時の血圧の正常な応答が収縮期血圧、平均血圧20未満mm Hgの30mm以下のHgまたはドロップのドロップです。 結果の解釈チルトテストでは、主にアドレナリンの機能を評価します。アドレナリン作動性機能障害の等級は、バルサルバ法と傾斜試験の両方の結果を必要とし、セクション6で説明されています。 5。汗腺を刺激するテスト（QSART） 定量的な発汗運動軸索反射テスト（QSARTは）節後交感神経コリン作動性機能を評価します。最も一般的に使用されるデバイスは、WR医用電子製のQ -汗です。自発と誘発：レスポンスの2種類があります。一般的に大きなカプセル（サンプリングエリア5.06センチメートル2、体積3.614センチメートル3）誘発反応のために（領域0.7871センチメートル2、体積0.1229センチメートル3をサンプリング）自発的応答と小さなカプセルに使用されます。以下では、すべては小さなカプセルに適用されます。刺激のために、典型的な設定は次のとおりです。電流2 mAで5分、 製造業者の勧告（ 図20）によるとカプセルを組み立てる。 アルコールで精力的に記録部位を清掃してください。記録部位は次のとおりである：1）内側前腕（豆状の骨の尺骨epicondileから75％の距離）、2）下肢近位（横方向に腓骨頭に遠位5cm）を、近位の3）下腿遠位部（5センチメートル内側に内果）、4）指伸筋短頭筋上の近位足。 防水カプセル（ 図21）を置きます。 滅菌水（ではない通常の生理食塩水！）で希釈した10％のアセチルコリンとカプセルを埋める。 汗の記録を開始してもリークが存在しないことをQ -汗のマシンで確認してください。漏れの場合には、カプセルの配置を修正。 カプセルに、次の5 cm程度の刺激のために地面に置きます。 ベースラインの汗が平らになるまで待ってから、100以下ナノリットル/分と全チャンネルが同じようなベースラインの汗の出力（差が<15％、 図22から23）を得た 。 マーカー（ 図24）をオンにする、5分間電流2 mAで刺激を開始します。 汗（合計10分）の別の5分間を記録し、マーカをオンにします。 各サイトでのレイテンシとボリュームを取得する（Figure. 25） P">の規範的価値規範的な値は、 表4にあります。 結果の解釈発汗運動機能障害の等級は以下の通りです 6。コンポジットオートノミック重症度スコア（CASS）を使用して自律神経機能障害の等級 CASSのスコアはcardiovagal、アドレナリンと汗腺を刺激する、ドメイン内の自律機能の公平と完全に定量化を提供します。総得点は、軽度、中等度および重度に一般化自律神経障害をランク付けするので、直接の臨床的意味を持っています。私は、CASS（3）の元の定義のあいまいさのいくつかを削除。 。。2）アドレナリン（ 表6）、3）汗腺を刺激する（ 表7）1）Cardiovagal（表5）：CASSは次のサブスコアがあります。 cardiovagalスコアの計算に深呼吸やバルサルバ比の両方が必要です。アドレナリン作動性スコアは、バルサルバ法と傾斜のテスト結果の両方が必要です。汗腺のスコアはQSART結果から、または温度調節の汗のテスト（TST、このホワイトペーパーで説明されていない）から計算することができます。 自律神経系検査は、グローバルな自律機能を評価されるので、結果は一般化された自律神経障害（GAF）の言葉で解釈されます。結果は（CASS合計スコア= 0）正常終了または異常と呼ばれます。異常の範囲から軽度から中等度のGAF（合計CASSスコア1-3）、（合計CASSスコア4-6）、または重度（合計CASSスコア7-10）。 スコア1の軽度のGAFが不明瞭または限られた臨床的意義が通常です。 1より高いスコアは、通常臨床的に有意であり、通常は自律神経障害の存在を示している。 7。代表的な結果： データの取得の例としては、 図1-4にあります。すべての記録された信号は、遠くからすぐに適切なあらゆるレコーディングの問題を可能にする技術者にはっきりと見えるはずです。生データと対応する収縮期/平均/最低血圧値の両方が（ 図1）をリアルタイムで使用できる必要があります。データ収集システムは、例えば、それはタイムスケール（ 図2）を変更したり、生データの追跡機能や数値（ 図3）のどちらかを選択する簡単なはず、画面の設定の柔軟性の偉大な量を提供する必要があります。 正常と異常な深い呼吸テストの例としては、 図6-8にあります。明確にするために、y軸の真ん中の太字の行の長さは10 BPMに対応しています。通常の深い呼吸テストは、 図6にあります。 図8は、重度cardiovagal失敗と一貫性のある基本的に固定された心拍数を示しながら、深い呼吸テストのための規範的データはcardiovagal機能の性別に依存する（ 表1）。図7に示す中等度の異常年齢であるがではないことに注意してください。 図9は、バルサルバ法で典型的な4つのフェーズを示しています。圧力の回復時間は、収縮期血圧から計算されることに注意してください。バルサルバ法の方形波バリアントは、 図10にあります。バルサルバ比の計算は、 図11に示されています。 図12は、正常血圧の応答を示しています。 VMによって誘発明確な血圧の変化で、（ 図13）軽度、中等度（ 図14）、重度（ 図15）アドレナリン減損結果。 図16は、傾斜試験の10分時の心拍数と血圧の正常な応答を示しています。軽度のアドレナリン作動性機能障害に関連する軽度の起立性低血圧は、 図17で見られる。アドレナリン作動性機能障害に関連付けることができる中大脳動脈の血圧と血流速度の両方にも顕著な変動に注意してください。重度のアドレナリン作動性障害は、血圧の進歩的な秋の結果は、 図18に見られることができる。 vasodepressorsと血管迷走神経応答の両方の特徴を有する混合失神の例は、 図19にあります。 通常のQSARTの応答は、 図26にあります。軽度から重度汗腺の機能障害に至るまでの異常は、 図28から31にあります。 年齢の範囲（歳） 通常のRSAの最小（拍/分） 10月29日 ≥14 30から39 ≥12 40から49 ≥10 50から59 ≥9 60から69 ≥7 表1。規範的価値深い呼吸テスト用の。 変数の 正常値 初期のフェーズ2の間にMBPの最大ドロップ ≥20 mmHgの後期フェーズ2（リカバリー）でMBP ≥ベースライン（ミリメートルHg） フェーズ4でのMBP（オーバーシュート） >ベースライン（ミリメートルHg） 最大脈圧降下ベースラインの≥50％ 収縮期血圧の回復時間 <4秒血圧のバルサルバ法表2。規範の値。 年齢の範囲（歳） 通常のVRのための最小女性メンズ 10月29日 1.46 1.59 30から39 1.5 1.52 40から49 1.51 1.44 50から59 1.47 1.36 60から69 1.39 1.29 バルサルバ比表3。規範の値。 男性 年齢の範囲（歳） 場所 10から29 30から49 ≥50 前腕 0.38から2.53 0.38から2.53 0.38から2.53 下肢近位 0.80から2.86 0.58から2.64 0.36から2.42 遠位足 0.72から2.79 0.52から2.41 0.31から2.02 足 0.39から2.02 0.35から1.83 0.31から1.64 メス 年齢の範囲（歳） 場所 10から29 30から49 ≥50 前腕 0.10から1.39 0.10から1.39 0.10から1.39 下肢近位 0.23から1.99 0.23から1.99 0.23から1.99 遠位足 0.32から1.51 0.21から1.21 0.10から0.90 足 0.10から1.38 0.08から1.28 0.05から1.19 Q -汗マシンの表4。規範の値。すべての値は、マイクロリットルになります。 結果 異常の度合い Cardiovagalスコア の値 定義 通常 0 異常軽度の 1 深呼吸やバルサルバ比は減少したが、≥*最小限の正常値の50％ 中等度の 2 最低限の正常値の<50％に低下、深呼吸やバルサルバ比厳しい 3 深い呼吸とバルサルバ比の両方が最低限の正常値の<50％に減少 *元の定義が> 50％だった値が50％に完全に等しい場合、これはエラーになります。 表5。cardiovagalスコアの計算。 結果 異常の度合い アドレナリン作動性スコア の値 定義 通常 0 異常軽度の 1 バルサルバ法： 初期のフェーズ2ドロップ削減<40> 20 * mmHgのや後期フェーズ2は、ベースラインには戻りませんや脈圧の低下≤ベースラインの50％ や収縮期血圧の回復時間4〜5秒中等度の 2 バルサルバ法： 初期のフェーズ2の減少> 40> 20 mmHgのや不在の相後期フェーズ2 や不在のフェーズ4 や収縮期血圧の回復時間6月9日の秒<td rowspan="2">重度 3 チルト： OH（SBP削減= 30ミリメートルHg、MBP = 20ミリメートルHg）(****) やバルサルバ法： 初期のフェーズ2削減=（**）40 mmHgのプラス不在フェーズ2 プラス不在のフェーズ4 や不在のフェーズ2と4と、収縮期血圧の回復時間= 10秒(***) 4 チルト+バルサルバ法： ＃3 + OH（SBP削減= 30ミリメートルHg、MBP = 20ミリメートルHg） *最近のテキスト5と比較して3で定義されているアドレナリンの障害のためわずかに異なる基準があります。私は最初の検証試験3から*を採用。 ** ambiquityを削除する>から≥に変更。アドレナリン作動性スコア3の***の定義は、それゆえ私は、5から収縮期圧の回復時間を追加して拡張された3で定義を採用し、3と5が異なります。 ****元の定義では、通常のバルサルバ法とOHはスコア0を与えられます。珍しい（通常のバルサルバ法+ OH）が、この組み合わせは、VMの部分的な正方形の変種で見ることができます。 OHは、重度のアドレナリンの障害を意味するので、分離されたOHがスコア3に割り当てられています。 表6。アドレナリンスコアの計算 結果 異常の度合い 汗腺のスコア の値定義通常 0 異常軽度の 1 下限値または長さに依存するパターンの*または永続的な汗の活動の異常と≥50％の単一サイト中等度の 2 単一のサイト<下限値または2つ以上のサイトが減少し、≥50％の下限の50％ 厳しい 3 つまたは複数のサイト<下限の50％ 少なくとも3つのサイトを検討する必要がある。 QSARTの*長さ依存性のパターンは、より近位の値の1 / 3より遠位の汗の量の減少として定義されています。太字のテキストはわかりやすくするために追加されました。 表7。発汗運動スコアの計算。 Cardiovagal評価 テスト結果正常値の最小値* 深呼吸[BPM] 5 7 バルサルバ比 1.35 1.51 *規範的データは、患者の性別や年齢に合わせて調整されています アドレナリン作動性評価 テスト：バルサルバ法に血圧応答圧力は、[ミリメートル水銀柱]をラインフェーズ2 圧力の回復時間フェーズ4 早期後半収縮期の 144.6 104.2 108 3.3 149 意味 106 81.5 85.7 N / A 111.1 拡張期 86.7 70.2 74.5 N / A 92.2 テスト：チルトテストの位置 HR [BPM] SBP [mmHgの] DBP [mmHgの] 仰臥位 68 194 93 チルト[分] 1 69 170 89 2 70 165 89 3 70 161 87 4 71 159 88 5 69 152 86 6 72 155 85 7 70 148 86 8 71 142 82 9 71 136 82 10 71 138 82 起立性低血圧の評価圧力は、[ミリメートル水銀柱]をベースラインと比較して圧力の最大降下ドロップの持続時間[分] 収縮期の 58 8 意味 26.7 N / A 拡張期 11 N / A 汗腺を刺激する評価 テスト：定量的発汗運動軸索反射テスト（QSART） 場所サイト（L / R） 待ち時間は、[分] ボリューム通常のボリュームの*の最小前腕リットル 2.3 2.487 0.3 下肢近位リットル 2.07 0.123 0.23 遠位足リットル 3.45 0.631 0.23 足リットル 2.54 0.644 0.27 *規範的データは、患者の性別や年齢に合わせて調整されています複合オートノミック重症度スコア Cardiovagal 1 アドレナリン作動性 4 汗腺 1 合計 6 表8。自律神経系検査と対応するCASSのスコアの結果の例。 図1は、収集システムのセットアップを推奨。画面は、生データと計算データに分かれています。 HR =心拍数、SBP / DBP / MBP =収縮期/平均/拡張期血圧、PP =脈圧、SBF / DBF / MBF =収縮期/血流速度の平均/拡張期。 図2の画面が長い時間スケール（トレンド）と同じ信号の短い時間スケール（詳細）で2画面に分割されている。この設定は、トレンドと即値の両方が必要な長時間のチルト研究のために特に有用です。 図3データ収集ソフトウェアの柔軟な設定。例えば、それは目に見える数値を（それは3つのウィンドウで見られるように）追加したり、チャンネルを追加/削除するには簡単なはずです。 バルサルバ手技の記録の4例を示します 。 RSAの振幅の図5に計算。平均的なRSAの振幅は、次のように得られた21.9に等しいです：平均RSA = [（89.2〜68.8）+（89.7〜67.7）+（90.5〜67.4）+（91.1〜67.7）+（90.1〜66.2）+（87.7 -69.1）] / 6。 6標準応答を示しています。 55才の男性から得られた平均のRSAの振幅は= 9.7の結果。 7中程度の異常な深い呼吸テストを示します 。平均的なRSAの振幅は54歳の男性から得られた3.2データに等しいです。バルサルバ比は正常であった。 8重度異常な深い呼吸テストを示します 。心拍数が固定され、平均的なRSAの振幅は0.6に等しくなります。これは、7 BPM（ 表1）である正常値の上限から91％の減少に等しいです。 71歳の女性から得られたデータ。 健常人でVMに図9。典型的な血圧の応答は、4つのフェーズ（AB）があります。パネル（CE）は、フェーズ2とフェーズ4の間に血圧の変化を測定する方法を示します。ベースラインの血圧は、ちょうどVMの前に取得されます。圧力の回復時間（PRT、F）は、血圧がフェーズ3で最下位のときに開始し、血圧はベースラインに達すると終了する時間間隔（秒単位）として定義されています。 PRTは、収縮期血圧から計算される、すべての残りのパラメータは、平均血圧から取得されます。 MBP =平均血圧、SBP / DBP =収縮期/拡張期血圧、PP =脈圧。 ENT"> 図10：VMの方形波バリアント。 図11。バルサルバ比は、ピーク時の心拍数の30秒以内に得られる最低の心拍数（78.2ミリメートルHg）で割った演習（121.2 mmHgの）時の最大心拍数として定義されています。この例ではバルサルバ比は1.55（= 121.2 / 78.2）に等しくなります。 図12通常のVM。後期フェーズ2（100.2ミリメートル水銀）、フェーズ4（107.5 mmHgの）両方のベースライン（96.8 mmHgの）を超える。 図13。軽度の異常VM。フェーズ2の終わりにMBP（72ミリメートルHg）はベースライン（74.2 mmHgに）達することができませんでした。 図14中程度の異常VM。図13を比較してベースラインとフェーズ2の終わりの間にMBPの上昇の違いがあります。フェーズ4は、（108.5 mmHgの）正常です。 図15。重度の異常なVM。フェーズ2の終わりにMBPの回復と相4オーバーシュートが不足しています。一般的に全身の自律神経障害を伴う仰臥位高血圧にも注意してください。 図16。心拍数と傾斜に血圧の正常な反応。 図17。傾斜の終了時に軽度の起立性低血圧。血流が安定していることに注意してください。 図18。チルト時に重度の進行性の起立性低血圧。 図19。ミックス失神。チルト時には、過度の心拍数の増加（1）患者が意識を失ったときに血管迷走神経反応（3）の発生まで血圧（2）の低下を防ぐには不十分であった。 図20左のチューブ付きスウェットカプセル、右上に組み立てられたカプセル。 図21。selfadhesive弾性包帯を使用して皮膚へのカプセルの添付ファイルの例。 図22。発汗spontaneoesの安定したベースライン。 図23。発汗spontaneoesのベースラインをリフティング。 図24。刺激やレコーディングのマーカーの配置。 図25。待ち時間と汗の量の測定の原理。 図26。ノーマルQSART、CASS -汗腺スコア= 0、59 Y / Oの男。 図27。永続的な汗の活動、31 Y / O女、このパターンは通常、軽度の発汗運動の障害を意味し、痛みを伴う神経障害や糖尿病で見ることができます。 図28。軽度の異常QSART、CASS -汗腺を刺激する= 1。このテストは通常​​のボリュームを示したが、長さに依存するパターンと一致している遠位汗出力の減少。 47 Y / O女性。 図29。軽度の異常QSART、CASS -汗腺を刺激する= 1。テストは減少遠位のボリュームを示した。 42 Y / O女性。 図30。適度に異常、QSART CASS -汗腺を刺激する= 2。 64 Y / O女性。 図31。Severily異常QSART、CASS -汗腺= 3。 56 Y / O女性。