В этом исследовании использовались передовые методы информатики для сравнения продолжительности процедуры у пациентов, проходящих радиочастотную абляцию предсердий, получавших активное охлаждение пищевода, с теми, кто получал традиционный мониторинг температуры просвета пищевода. Использовались контекстные запросы, анализ рабочих процессов и сопоставление данных. Результаты показали сокращение времени процедуры и изменчивость при активном охлаждении.
Различные методы используются во время радиочастотной (RF) изоляции легочной вены (PVI) для лечения фибрилляции предсердий (ФП) для защиты пищевода от непреднамеренного термического повреждения. Активное охлаждение пищевода все чаще используется по сравнению с традиционным мониторингом температуры просвета пищевода (LET), и каждый подход может влиять на время процедуры и изменчивость вокруг этого времени. Целью данного исследования является измерение влияния на время процедуры и изменчивость во времени процедуры двух различных стратегий защиты пищевода с использованием передовых методов информатики для облегчения извлечения данных. Обученные специалисты по клинической информатике сначала выполнили контекстуальное исследование в лаборатории катетеризации для определения лабораторных рабочих процессов и наблюдения за документированием процедурных данных в электронной медицинской карте (ЭМК). Эти структуры данных ЭМК были затем идентифицированы в базе данных электронных медицинских карт, что облегчило извлечение данных из ЭМК. Затем был выполнен ручной обзор диаграммы с использованием базы данных REDCap, созданной для исследования, для выявления дополнительных элементов данных, включая тип используемой защиты пищевода. Затем продолжительность процедуры сравнивалась с использованием сводных статистических данных и стандартных показателей дисперсии. В общей сложности 164 пациента подверглись радиочастотному ПВИ в течение периода исследования; 63 пациента (38%) лечились мониторингом LET, а 101 пациент (62%) лечился активным охлаждением пищевода. Среднее время процедуры составило 176 мин (SD 52 мин) в группе мониторинга LET по сравнению с 156 мин (SD 40 мин) в группе охлаждения пищевода (P = 0,012). Таким образом, активное охлаждение пищевода во время PVI связано с уменьшением времени процедуры и уменьшением вариаций времени процедуры по сравнению с традиционным мониторингом LET.
С ростом заболеваемости фибрилляцией предсердий (ФП) и старением населения существует повышенный спрос на абляцию левого предсердия для достижения изоляции легочной вены (PVI) для лечения ФП1. Оптимизация продолжительности процедуры и минимизация изменчивости представляют повышенный интерес среди электрофизиологов и больниц для удовлетворения потребностей населения. Во время процедур PVI одним из основных рисков является термическое повреждение пищевода из-за анатомической близости левого предсердия к пищеводу2. Существует множество методов защиты пищевода от травм, включая текущий стандарт, мониторинг температуры просветного пищевода (LET) и другие более поздние разработки, включая механическое отклонение пищевода и активное охлаждение пищевода3.
Недавние исследования показали, что мониторинг LET может предложить ограниченные преимущества по сравнению с использованием никакой защиты вообще 4,5,6. Кроме того, мониторинг LET требует частых пауз процедуры в ответ на предупреждения о температуре просвета, которые уведомляют операторов о том, что пищевод достиг опасных температур. Последние данные показали, что расстояние между датчиком температуры и радиочастотным (РЧ) катетером влияет на чувствительность мониторинга LET, при этом расстояние превышает 20 мм, что приводит к отсутствию обнаружения значительных повышений температуры7. Кроме того, существует большое время задержки (до 20 с) при повышении температуры и большие градиенты температуры (до 5 ° C) по всей стенке пищевода, что еще больше затрудняет способность мониторинга LET обнаруживать повышение температуры достаточно быстро, чтобы предотвратить повреждение тканей8. В зависимости от электрофизиологической лаборатории, использование мониторинга LET также требует частого рентгеноскопического воздействия на пациентов и персонал для перемещения температурного зонда. Это дополнительное бремя может продлить процедуру, как сообщалось в недавнем исследовании системы общественных больниц, в котором было обнаружено сокращение продолжительности процедуры при использовании активного охлаждения пищевода вместо мониторинга LET9. Использование активного охлаждения пищевода позволяет размещать смежные поражения абляции точка-точка в левом предсердии без необходимости приостановки радиочастотной абляции из-за температурных сигналов или укладки тепла. В результате сокращаются процедурные паузы, усиливается смежность поражений. Этот эффект позволяет сократить время процедуры и время рентгеноскопии, а также улучшить долгосрочную эффективность абляции в снижении рецидивов аритмий 9,10,11,12,13.
Поскольку практика в академической среде может резко отличаться от лаборатории общественной больницы из-за введения стажеров, выполняющих процедуры во время прохождения их образования, влияние метода защиты пищевода менее определенно. Кроме того, достижения в анализе человеческих факторов для обеспечения идентификации структур клинических данных, документирующих критические этапы каждого случая абляции, могут быть использованы для облегчения исследований этого типа. Во время абляции участвуют несколько человек, представляющих различные специальности, что делает контекстуальное исследование полезным для понимания клинических рабочих процессов и сопряжения ключевых видов деятельности со структурами данных электронной медицинской карты (ЭМК)14,15. Следовательно, это исследование было направлено на использование медицинской информатики с контекстуальным запросом для сравнения процедурной эффективности процедур PVI, проводимых с активным охлаждением пищевода, с процедурами, выполняемыми с мониторингом LET.
Это исследование демонстрирует использование передовых методов информатики, включая контекстуальный запрос, анализ рабочего процесса и сопряжение ключевых видов деятельности со структурами данных электронной медицинской карты (ЭМК), для анализа влияния на процедурное время двух различных методов защиты пищевода, используемых во время абляции сердца. Это первое исследование влияния охлаждения пищевода на время процедуры и изменчивость, которое должно быть выполнено в академическом медицинском центре, где стажеры (стипендиаты) получают клиническую подготовку по электрофизиологическим процедурам и выполняют многие процедуры в рамках этого обучения под наблюдением опытных электрофизиологов. Основной вывод этого исследования заключается в том, что использование активного охлаждения пищевода было связано с более коротким временем процедуры и меньшей изменчивостью времени процедуры. Использование опыта обученных информатиков обеспечило точность идентификации данных и облегчило сбор данных.
Сокращение времени процедуры и изменчивость времени процедуры дает несколько преимуществ. Лучшая предсказуемость продолжительности процедуры улучшает планирование больницы, а сокращение времени процедуры может позволить планировать дополнительные случаи, что еще больше улучшает больничные операции. Что еще более важно, риск пациента снижается по мере сокращения времени процедуры. Увеличение продолжительности операции, в целом, увеличивает риск таких осложнений, как хирургические инфекции, венозная тромбоэмболия, кровотечение, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, почечная недостаточность и образование гематомы18. Вероятность развития осложнения возрастает с увеличением приращений операционного времени (т.е. 1% за каждые 1 мин, 4% за каждые 10 мин, 14% за каждые 30 мин и 21% за каждые 60 мин увеличения операционного времени)18. В случае абляции левого предсердия время доступа в левом предсердии является наиболее значимой процедурной переменной риска послеоперационной когнитивной дисфункции19.
Предыдущее исследование в общественном медицинском центре также обнаружило процедурную экономию времени, связанную с использованием активного охлаждения пищевода во время абляции левого предсердия для лечения фибрилляции предсердий9. Механизм, лежащий в основе этого эффекта, связан с устранением частых пауз от перегрева, которые приводят к абляциям и температурным тревогам, которые используются в мониторинге LET. Поскольку активное охлаждение исключает перегрев и, следовательно, необходимость температурных тревог, это позволяет электрофизиологам действовать без пауз 20,21,22.
Критические шаги в этом протоколе включают в себя надлежащую идентификацию людей и их ролей в процедуре точной записи полевых наблюдений в режиме реального времени, зондирование для выявления любого бессознательного поведения, связанного с рабочими процессами экспертов, и выявление конкретных элементов, представляющих интерес, связанных с результатами, чтобы определить, где эти переменные записываются и находятся в базе данных Epic chronicles. При тщательном завершении этих шагов аналогичный анализ может быть проведен для бесчисленных результатов, представляющих интерес.
Ограничения этого анализа включают нерандомизированное распределение пациентов и ретроспективный сбор данных, записанных в качестве стандарта медицинской помощи в ЭМК. Хотя нерандомизация вводит потенциал для неизмеренных путаниц для влияния на результаты, никаких светских изменений в протоколах лечения не произошло в течение периода времени, исследованного в этом анализе. Аналогичным образом, использование данных, записанных в качестве стандарта медицинской помощи в больничной ЭМК, может снизить вероятность предвзятости в данных.
В заключение, используя контекстуальный запрос, анализ рабочего процесса и отображение данных для анализа процедурных сроков, это исследование продемонстрировало сокращение времени процедуры и изменчивость при активном охлаждении по сравнению с традиционным мониторингом LET.
The authors have nothing to disclose.
Авторы хотели бы поблагодарить сотрудников Юго-Западного отделения электрофизиологии UT: Шерил Томас RN, Roma Alfonso RN, Eileen Dwyer RN, Anish Varghese RN, Josey George RCIS, Pam Harrison RCIS и Carolyn Carlson RN. Данные предоставляются по запросу авторов.
Blanketrol III hyper-hypothermia system | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programmable heat exchanger for temperature regulation |
ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Active esophageal cooling device |
EPIC Clarity | Epic System Corporation, Verona, WI | Electronic Health Record reporting database | |
REDCap | Nashville, TN | Secure web application for building and managing online surveys and databases, including compliance with 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA, and GDPR |