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Medicine

Reinervación muscular dirigida: protocolo quirúrgico para un ensayo controlado aleatorizado en el dolor posterior a la amputación

Published: March 08, 2024
doi:
10.3791/66379
, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities,Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering,Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica,IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy,University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic, Hand Unit,Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen’s Medical Research Institute,The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit,Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences,The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry,University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital,Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery,Massachusetts General Hospital &, Harvard Medical School, 14Section of Plastic Surgery, Department of Surgery,Michigan Medicine, 15Department of Surgery,Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed National Military Medical Center, 16Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Ohio State University, 17Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery,Medical University Vienna, 18Division of Plastic Surgery, Department of Surgery,Northwestern Feinberg School of Medicine, 19Medical Bionics Department,University of Melbourne, 20Prometei Pain Rehabilitation Center

Summary

El protocolo describe el procedimiento quirúrgico para el tratamiento del dolor posterior a la amputación mediante la reinervación muscular dirigida (TMR). La TMR se comparará con otras dos técnicas quirúrgicas, específicamente la Interfaz Nerviosa Periférica Regenerativa (RPNI) y la escisión del neuroma, seguida de un enterramiento inmediato dentro del músculo en el contexto de un ensayo controlado aleatorio internacional.

Abstract

Durante la última década, el campo de las prótesis ha sido testigo de un progreso significativo, particularmente en el desarrollo de técnicas quirúrgicas para mejorar la funcionalidad de las extremidades protésicas. En particular, las nuevas intervenciones quirúrgicas han tenido un resultado positivo adicional, ya que las personas con amputaciones han informado de un alivio del dolor neuropático después de someterse a dichos procedimientos. Posteriormente, las técnicas quirúrgicas han ganado mayor prominencia en el tratamiento del dolor posterior a la amputación, incluido uno de estos avances quirúrgicos: la reinervación muscular dirigida (TMR). La TMR implica un enfoque quirúrgico que redirige los nervios cortados como un tipo de transferencia nerviosa a los nervios motores “objetivo” y las placas terminales motoras que los acompañan dentro de los músculos cercanos. Originalmente, esta técnica tenía como objetivo crear nuevos sitios mioeléctricos para señales de electromiografía amplificada (EMG) para mejorar el control intuitivo de la prótesis. Trabajos posteriores demostraron que la TMR también podría prevenir la formación de neuromas dolorosos, así como reducir el dolor neuropático posterior a la amputación (por ejemplo, dolor residual y de miembro fantasma). De hecho, múltiples estudios han demostrado la eficacia de la TMR para mitigar el dolor posterior a la amputación, así como para mejorar los resultados funcionales de las prótesis. Sin embargo, se han identificado variaciones técnicas en el procedimiento a medida que es adoptado por clínicas de todo el mundo. El propósito de este artículo es proporcionar una descripción detallada paso a paso del procedimiento de TMR, sirviendo como base para un ensayo controlado aleatorizado internacional (ClinicalTrials.gov, NCT05009394), que incluye nueve clínicas en siete países. En este ensayo, se evaluará la TMR y otras dos técnicas quirúrgicas para controlar el dolor posterior a la amputación.

Introduction

El dolor neuropático crónico posterior a la amputación después de una amputación importante de una extremidad es, desafortunadamente, una ocurrencia común. Este problema representa un desafío complejo y multifacético, que afecta significativamente la calidad de vida de las personas que sufren la pérdida de extremidades. El dolor posterior a la amputación abarca un amplio espectro de sensaciones incómodas, categorizadas como dolor percibido en la extremidad restante, conocido como dolor del miembro residual (RLP), o dolor experimentado en la extremidad ausente, denominado dolor del miembro fantasma (PLP)1. Los orígenes de la RLP son diversos, surgiendo de diversos factores como inflamación, infección, neuromas, osificación heterotópica, bursas, síndrome de dolor regional complejo y anomalías en músculos y huesos2. Por otro lado, las raíces precisas de la PLP solo se comprenden parcialmente, y se cree que su neurogénesis implica una compleja interacción entre las influencias del sistema nervioso periférico y central 3,4.

En los casos de lesión de los nervios periféricos, el nervio suele iniciar un proceso de regeneración, con el objetivo de restablecer las conexiones con sus órganos diana5. Sin embargo, en el contexto de la amputación, en la que se pierden los órganos diana, se produce un fenómeno atípico en el que los axones brotan de forma anormal en el tejido cicatricial circundante, dando lugar a lo que se conoce como neuroma. Las fibras nociceptivas dañadas dentro del neuroma exhiben un umbral de activación reducido, lo que hace que transmitan potenciales de acción incluso en ausencia de estímulos externos6. Además, los neuromas liberan citocinas inflamatorias, que están relacionadas con modificaciones en el procesamiento de las señales de dolor dentro de la corteza somatosensorial. Esto puede resultar en ajustes desfavorables dentro del sistema nervioso central, perpetuando e intensificando la respuesta al dolor 7,8. Existen interacciones complejas y bidireccionales entre los sistemas nerviosos periférico y central, que desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del dolor crónico. Por ejemplo, los individuos con neuropatía periférica persistente pueden experimentar sensibilización central, lo que lleva a un procesamiento alterado de nuevos estímulos sensoriales, en contraste con los individuos sin antecedentes de dolor crónico9. Los neuromas emergen como un contribuyente entre las diversas fuentes tanto de RLP como de PLP. En consecuencia, dirigir la atención hacia el tratamiento eficaz del neuroma doloroso representa una medida fundamental para reducir la aparición y prevalencia del dolor neuropático posterior a la amputación.

Históricamente, el manejo del dolor inducido por el neuroma ha sido una tarea desafiante. Los tratamientos tradicionales han incluido varios medicamentos, fisioterapia e intervenciones quirúrgicas, cada uno con su propio conjunto de limitaciones y resultados variables. Estos métodos convencionales, si bien son útiles hasta cierto punto, no siempre han proporcionado un alivio consistente del dolor posterior a la amputación10,11. Hoy en día, las intervenciones quirúrgicas son una de las estrategias de tratamiento más comunes. Estos abordajes quirúrgicos generalmente se pueden clasificar como no reconstructivos o reconstructivos. Los abordajes no reconstructivos a menudo han implicado la escisión del neuroma sin la intención de permitir que el nervio cortado restablezca las conexiones con un objetivo fisiológicamente apropiado12. Por el contrario, las intervenciones reconstructivas están diseñadas específicamente para fomentar una regeneración “sana” y natural de los nervios después de la extirpación del neuroma con el objetivo de proporcionar receptores nerviosos terminales capaces de recibir conos de crecimiento axonal regeneradores13.

Diversas técnicas no reconstructivas incluyen procedimientos como la implantación de nervios en tejidos cercanos, el taponamiento de nervios, la aplicación de presión proximal o procedimientos térmicos controlados en el extremo nervioso distal12,14. Entre estos, uno de los tratamientos más utilizados consiste en extirpar el neuroma y transponerlo a tejidos adyacentes como músculo, hueso o venas15. Sin embargo, es esencial tener en cuenta los principios de la neurofisiología, que indican que los nervios periféricos recién seccionados experimentarán un brote y elongación axonal. Este proceso puede conducir a la recurrencia del neuroma doloroso, ya que los axones en regeneración carecen de objetivos adecuados para la reinervación16. Los resultados de esta técnica han sido diversos, ya que algunos pacientes no experimentan alivio del dolor, mientras que otros informan un alivio gradual o completo del dolor. Por el contrario, hay casos en los que los pacientes inicialmente experimentan un alivio del dolor después de la cirugía, pero posteriormente vuelven a desarrollar dolor neuropático con el tiempo15,17. Sin embargo, aunque esta técnica ha mostrado un éxito limitado en el alivio del dolor, la transposición del neuroma con implantación en el tejido muscular sigue siendo ampliamente practicada en el tratamiento de la amputación. Tradicionalmente se ha considerado, en gran medida, como el “estándar de oro” para los tratamientos quirúrgicos de los neuromas terminales dolorosos10,12.

Sin embargo, el panorama del tratamiento del dolor está en continua evolución, con un enfoque cada vez mayor en estrategias proactivas para optimizar el tratamiento de las terminaciones nerviosas después de la extirpación del neuroma. El objetivo principal es crear un ambiente favorable para las terminaciones nerviosas, fomentando un proceso más natural y satisfactorio de regeneración neuronal12. Uno de estos enfoques es la Reinervación Muscular Dirigida (TMR). El procedimiento TMR fue desarrollado a principios de la década de 2000 por el Dr. Todd Kuiken y el Dr. Gregory Dumanian en Chicago, EE. UU. La TMR es una técnica quirúrgica que consiste en redirigir los nervios a través de un procedimiento formal de transferencia nerviosa para “dirigirse” a los nervios motores y a las placas terminales motoras que las acompañan y que irriganel músculo cercano. El objetivo principal del desarrollo de esta técnica fue mejorar el control intuitivo de las prótesis 19,20,21,22. Como beneficio secundario y notable, los pacientes que se sometieron a TMR relataron una mejoría en su dolor23. El procedimiento TMR ha sido adoptado por numerosas clínicas en todo el mundo y se ha convertido en una de las prácticas estándar en el campo de la atención de amputaciones. Sin embargo, se han reportado disparidades entre el protocolo TMR24. Por lo tanto, en este artículo presentamos un consenso unificado de la técnica, que incluye a algunos de los cirujanos más activos en este procedimiento a nivel mundial.

Aquí, proporcionamos un protocolo completo paso a paso para el procedimiento de TMR, que se utiliza en un ensayo controlado aleatorio (ECA) (ClinicalTrials.gov como NCT05009394). El objetivo principal del ECA internacional es evaluar la eficacia del tratamiento del dolor postamputación con dos técnicas reconstructivas ampliamente empleadas, a saber, la TMR y la Interfaz Regenerativa de Nervios Periféricos (RPNI)25,26,27, en comparación con un tratamiento quirúrgico estándar y comúnmente practicado28. El objetivo principal de este artículo metodológico es presentar el protocolo estandarizado de la TMR para el ECA internacional y hacerlo accesible a todos aquellos interesados en incorporarlo a la atención de individuos con amputaciones.

Protocol

El RCT fue aprobado en Suecia por la Autoridad Sueca de Revisión Ética, Etikprövningsmyndigheten, el 30 de junio de 2021 con el número de solicitud 2021-0234628. En el protocolo28 se describen más detalles sobre el ECA. El Comité de Ética de la Región de Emilia Romagna en Italia aprobó la participación del sujeto humano en la cirugía. Se obtuvo el consentimiento por escrito del participante. NOTA: Las terminologías importantes que deben tenerse en cuenta son:Nervio donante: un nervio con un neuroma doloroso que se transfiere a un nervio residual o “objetivo” del receptor.Nervio residual receptor: el segmento seccionado de un nervio (muñón nervioso recién preparado) que inerva de forma nativa un músculo objetivo.Músculo diana: un músculo viable irrigado por el nervio motor residual o “objetivo” del receptor en o cerca del muñón. 1. Preparaciones prequirúrgicas Diagnosticar el/los neuroma/s doloroso(s) siguiendo el protocolo internacional de ECA28. Realizar una evaluación física exhaustiva para detectar posibles objetivos musculares y evaluar la flexibilidad del tejido blando que rodea el nervio. Realice una evaluación EMG de esos músculos objetivo en caso de que la contracción muscular sea difícilmente evaluable. Planifique las incisiones en la piel en función de los resultados de los pasos 1.1-1.2. Diluir la solución de epinefrina (1:500.000), que se puede utilizar antes de las incisiones para reducir el sangrado intraoperatorio. 2. Preparación del nervio donante Realice anestesia regional o general sin el uso de relajantes musculares para permitir una estimulación nerviosa efectiva.NOTA: El tipo de anestesia depende del sitio del procedimiento. Dependiendo del sitio del neuroma doloroso, coloque al paciente en posición supina o prona. En el caso de los neuromas dolorosos presentes en la extremidad superior, use una tabla de brazo quirúrgico para colocar el brazo. Realice la incisión en la piel con un bisturí. La longitud y la forma de la incisión cutánea dependen de la ubicación del neuroma doloroso. Identifique el nervio donante bajo disección roma. Aísle suavemente el nervio donante y el neuroma bajo aumento de lupa utilizando instrumentos microquirúrgicos según sea necesario.NOTA: El aislamiento del neuroma es opcional. Movilizar el nervio donante durante el tiempo que sea necesario para llegar al sitio receptor, considerando que las siguientes suturas nerviosas están libres de tensión en todo el rango de movimientos en las articulaciones proximales. Transecte el neuroma usando un equipo comercial de corte/preparación de nervios.NOTA: La resección del neuroma es opcional cuando es difícil. Repita los pasos 2.4-2.6 para cada nervio con un neuroma doloroso identificado en el área expuesta actual. 3. Identificación del punto motor Identifique todas las ramas nerviosas motoras del músculo objetivo mediante disección roma.Ajuste el estimulador nervioso de mano a 0,5-1,0 mA, póngalo en contacto con las ramas nerviosas y estimule cada una de ellas. Durante la estimulación, el nervio que proporciona la mayor contracción muscular es el que se utilizará como nervio receptor. En la Tabla 1, se sugieren los músculos objetivo para cada nervio en un nivel de amputación específico. Utilice los puntos de inervación proximal conocidos como objetivos cuando sea posible. Denervar el músculo objetivo por completo cuando sea posible. Una vez confirmada la contracción activa, transecte el nervio con unas microtijeras rectas sin tensión lo más cerca posible de su punto de entrada. Apunta a menos de 1 cm. Transponer el muñón proximal del nervio donante seccionado proximalmente lejos del sitio de coaptación sin ningún tratamiento específico. Tabla 1: Músculo(s) objetivo(s) sugerido(s) para cada nervio donante. Haga clic aquí para descargar esta tabla. 4. Coaptación nervio a nervio Suturar el nervio donante al nervio motor residual o “objetivo” del receptor con un 8-0 Sutura monofilamento no reabsorbible, colocando el punto en el centro del nervio donante.NOTA: Cada nervio donante es de mayor calibre con más fascículos que el nervio motor receptor. Por lo general, se encuentra un desajuste significativo. Reforzar con dos o tres 8-0 Suturas de monofilamento no reabsorbibles que aseguran el epineuro del nervio donante a la fascia y el epimisio que rodea el nervio receptor. Asegúrese de que la coaptación se realice sin tensión ni redundancia excesiva. Cierre las heridas quirúrgicas en capas. Figura 1: Diagrama de flujo de la técnica de Reinervación Muscular Dirigida (TMR). 1) Identificar y aislar el nervio donante con el neuroma doloroso (A). Movilizar el nervio donante y seccionar el neuroma hasta fascículos neurales sanos; 2) Identificar los nervios motores del músculo objetivo y confirmar la contracción muscular utilizando un estimulador nervioso de mano; 3) Si se identifican varias ramas motoras, elija la rama motora que resulte en la mayor contracción (C). Transecte el nervio sin tensión lo más cerca posible de su punto de entrada (máximo 1 cm). Dennervar otras ramas motoras identificadas al mismo músculo cuando sea posible (B); 4) Suturar el nervio donante preparado al nervio residual o “objetivo” del receptor con la sutura colocada en el centro del nervio donante. Reforzar con dos o tres microsuturas que aseguren el epineurio del nervio donante a la fascia y al epimisio que rodea el nervio receptor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Representative Results

Durante la última década, el procedimiento de TMR ha ganado una tracción significativa en el manejo del dolor relacionado con el neuroma. Inicialmente, esta técnica encontró su aplicación principal en las amputaciones de miembros superiores, particularmente en los casos de amputaciones transhumerales y de desarticulación del hombro23,29. Sin embargo, en los últimos años, la TMR ha experimentado un mayor uso y desarrollo en las amputaciones transfemorales, transradiales y de mano y dedo 30,31,32,33,34. El reporte inicial de la TMR como tratamiento para el dolor fue en 2014 por Souza et al. En este artículo, los autores presentan datos retrospectivos del efecto de la TMR en el tratamiento de la RLP en 26 pacientes con amputación de extremidades superiores entre 2002 y 201223. Todos los pacientes fueron tratados con TMR con el propósito principal de mejorar el control mioeléctrico, y 15 pacientes tenían dolor documentado después de la amputación antes del tratamiento con TMR. Los pacientes fueron seguidos al menos 6 meses después de la cirugía, y 14 de los pacientes experimentaron una resolución completa del dolor, y 1 tuvo mejoría en el dolor. Ninguno de los pacientes que no experimentaron dolor en el neuroma antes de la TMR desarrolló neuromas dolorosos después del tratamiento23. Posteriormente, en 2019, Dumanian et al. realizaron un ECA simple ciego comparando los resultados de la TMR con un control activo que se sometió a la escisión del neuroma y la implantación en el tejido muscular, similar a nuestro ECA28 (Tabla 2). El estudio incluyó a veintiocho participantes con amputaciones de miembros superiores o inferiores a quienes se les dio seguimiento durante 1 año después de la cirugía. El cambio en la puntuación de calificación numérica (NRS) para la RLP antes y después de la TMR arrojó resultados positivos para el grupo de TMR, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística (p > 0,05). Del mismo modo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio de NRS para PLP entre los grupos TMR y control35. Además, los pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión y se negaron a participar en el ECA, se inscribieron en un estudio prospectivo donde todos los participantes del estudio recibieron el tratamiento TMR. Treinta y tres pacientes fueron seguidos un año después de la TMR y fueron incluidos en los análisis. Las puntuaciones de NRS para RLP disminuyeron de un valor inicial de 6,4 (±2,6) a 3,6 (±2,2), lo que refleja una diferencia de medias de -2,7 (IC del 95%: -4,2 a -1,3; p < 0,001) 1 año después de la TMR. Además, el dolor del miembro fantasma disminuyó de una puntuación inicial de 6,0 (±3,1) a 3,6 (±2,9), con una diferencia de medias de -2,4 (IC del 95%: -3,8 a -0,9; p < 0,001)36. Tabla 2: Estudios que investigan el efecto de la reinervación muscular dirigida (TMR) como tratamiento para el dolor posterior a la amputación en amputaciones secundarias. Los valores altos de reducción de RLP, NP y PLP indican una mayor eficacia de la TMR como tratamiento del dolor posterior a la amputación. Haga clic aquí para descargar esta tabla. La TMR también ha encontrado utilidad cuando se emplea en el momento de la amputación primaria, sirviendo como medida preventiva contra el desarrollo de neuromas dolorosos (Tabla 3). Uno de los primeros casos documentados de este enfoque data de 2014, cuando Cheesborough et al. realizaron la TMR solo una semana después de la amputación traumática de una extremidad superior. El paciente refirió una ausencia completa de dolor relacionado con el neuroma y exhibió comportamientos mínimos relacionados con el dolor o interferencia 8 meses después de la TMR, según lo evaluado a través del Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente (PROMIS)37. Posteriormente, Valerio et al. realizó un estudio retrospectivo en el que se compararon 51 pacientes que recibieron TMR en la amputación primaria con un grupo de control con 438 amputaciones mayores de extremidades no seleccionadas. Los pacientes en el grupo de TMR informaron significativamente menos RLP y PLP en comparación con el grupo de control (NRS), y el grupo de TMR también informó puntuaciones t medias más bajas de PROMIS38. Resultados similares en la prevención de RLP y PLP han sido reportados por otros estudios retrospectivos39,40. Tabla 3: Estudios que examinaron la reinervación muscular dirigida (TMR) como tratamiento profiláctico para la prevención del dolor posterior a la amputación en el momento de la amputación primaria. Los valores porcentuales bajos de incidencia de RLP, NP y PLP indican una mayor eficacia de la TMR como tratamiento de prevención. Haga clic aquí para descargar esta tabla. En los últimos años, varios investigadores han incorporado el procedimiento de TMR en sus clínicas tanto con fines terapéuticos como profilácticos. Han compartido sus datos y experiencia del procedimiento para el manejo del dolor 39,40,41,42,43,44,45,46. La mayoría de estos estudios son de carácter retrospectivo; sin embargo, todos reportan resultados favorables del uso del procedimiento TMR. Cabe destacar que el procedimiento ha demostrado ser eficaz en el alivio del dolor en pacientes con múltiples comorbilidades40, pacientes con amputación prolongada42 y en niños44,45. Las complicaciones quirúrgicas asociadas a la TMR no han mostrado un mayor riesgo en comparación con las técnicas estándar35. Por el contrario, la literatura demuestra una reducción significativa de las complicaciones cuando se realiza la TMR, incluyendo heridas en el muñón e infecciones que requieren desbridamiento quirúrgico y revisión40.

Discussion

La TMR es un procedimiento contemporáneo en el cuidado de la amputación que se utiliza para mejorar el control mioeléctrico de una prótesis y ha demostrado tener un efecto beneficioso en la reducción y prevención del dolor neuropático posterior a la amputación. El procedimiento de TMR se distingue fundamentalmente de los métodos alternativos no reconstructivos para el tratamiento de los neuromas por su objetivo principal, la reconexión del nervio cortado a un objetivo fisiológicamente apropiado que apoya la regeneración nerviosa y la reinervación de un órgano terminal. Además, surge un contraste significativo entre la TMR y técnicas como la transposición del neuroma y la implantación muscular, donde el órgano terminal del músculo del nervio donante es apropiado pero permanece inervado por su nervio nativo. Por lo tanto, no apoya la regeneración nerviosa o la reinervación del músculo objetivo a través de su nervio motor. Cuando el músculo ya está inervado, las fibras nerviosas nativas ocupan las fibras musculares, lo que crea un desafío para que el nervio donante recién cortado establezca una conexión con el nuevo músculo huésped. Esta situación podría dar lugar a la formación de un nuevo neuroma sintomático terminal. Además, al comparar la TMR con la cirugía RPNI, en la que ambas técnicas implican el uso de un músculo objetivo denervado, entra en juego una distinción sustancial. En la TMR, el extremo nervioso recién cortado se acopla a un nervio motor desechable cercano, lo que garantiza la reinervación de un músculo vascularizado. Por el contrario, en la RPNI, se emplea un injerto muscular no vascularizado y denervado, lo que pone de manifiesto una diferencia entre ambos procedimientos. Por otra parte, la cirugía de la TMR implica el sacrificio de inervaciones sanas que podrían dar lugar a nuevos neuromas sintomáticos, aunque esto es poco frecuente en la literatura. Otra diferencia es el considerable desajuste entre los nervios del donante y del receptor, lo que teóricamente podría dar lugar a un neuroma en continuidad, que también se informa raramente. Además, el procedimiento de TMR implica una serie de etapas complejas, que abarcan la coaptación de nervio a nervio y la identificación de ramas motoras en un músculo, lo que podría restringir la aplicabilidad del procedimiento en amputaciones comunes. Idealmente, este conjunto de habilidades se incorporará pronto como parte de la revolución en curso en los procedimientos de amputación.

En los casos centrados únicamente en el tratamiento del dolor, cuando hay múltiples ramas motoras presentes dentro del músculo objetivo, no es necesario seleccionar la rama motora con la contracción más fuerte. Nuestro objetivo es ofrecer a los participantes del estudio en el ECA la oportunidad de mejorar su control sobre una prótesis mioeléctrica cuando sea posible. Es por eso que sugerimos músculos objetivo específicos para cada nervio (Tabla 1). Además, en escenarios en los que, por ejemplo, hay neuromas dolorosos presentes tanto en el nervio mediano como en el cubital a nivel transhumeral, se recomienda el músculo bíceps de cabeza corta como objetivo para ambos nervios. Si se identifican múltiples puntos de inervación dentro del bíceps, tanto el nervio mediano como el cubital se pueden acoplar a diferentes puntos de inervación dentro del músculo bíceps. Si bien esto puede no ser adecuado para el control protésico, podría ser beneficioso para el manejo del dolor.

Para lograr resultados exitosos de la técnica de TMR, uno de los pasos críticos más importantes en el procedimiento es asegurar la movilización adecuada del muñón nervioso donante para obtener suturas nerviosas libres de tensión. Otros pasos críticos para el éxito de la TMR incluyen la denervación completa del músculo objetivo y el uso de puntos de inervación proximal conocidos como los objetivos18. Además, durante la elaboración de este protocolo, se llevó a la atención de los cirujanos del ensayo una discusión sobre la etapa quirúrgica de la “coaptación”. La coaptación en la técnica de TMR se puede realizar de tres maneras diferentes, incluida la coaptación de nervio a nervio con nervio receptor corto o largo o zona de entrada de nervio a neuromuscular (ver Figura 2). En este ECA, daremos prioridad a la coaptación nervio a nervio, tal como se describe en el protocolo paso a paso. La desviación de esta técnica se documentará durante el ensayo.

Figure 2
Figura 2: Tres formas diferentes de realizar la coaptación TMR. (A) Coaptación de nervio a nervio con nervio residual receptor largo; (B) Coaptación nervio a nervio con nervio residual receptor corto; (C) Coaptación de la zona de entrada de nervio a neuromuscular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Es importante tener en cuenta que la literatura no demuestra consistentemente un éxito universal con la técnica de TMR, y ha habido casos de cirugías de TMR sin éxito. Felder et al. informaron de sus experiencias con los desafíos técnicos, incluyendo cuestiones como la redundancia nerviosa, el desajuste de tamaño, la formación de neuromas, el posicionamiento de los sitios de coaptación, la denervación muscular completa en el sitio objetivo y la selección del objetivo óptimo para la funcionalidad protésica24. Además de los escollos técnicos, los procedimientos de TMR también requieren una mayor duración en el quirófano en comparación con las técnicas convencionales. En consecuencia, este tiempo quirúrgico prolongado resulta en mayores gastos generales47. Además, el fracaso de las TMR puede provocar atrofia muscular, lo que provoca un cambio en el muñón y complica la adaptación de la prótesis. Además, Felder et al. también destacan la considerable variabilidad en la técnica quirúrgica de la TMR entre los diferentes estudios y entre los cirujanos. También hacen hincapié en que muchos informes carecen de detalles técnicos suficientes24. Se identificaron discrepancias en el procedimiento durante las etapas preliminares de la preparación de este artículo, ya que los cirujanos participantes en el ensayo determinaron cada paso del protocolo. En consecuencia, el objetivo principal y el motor de este artículo metodológico es establecer un protocolo estandarizado con descripciones exhaustivas, garantizando así la uniformidad del procedimiento a lo largo de todo el ensayo.

Como se mencionó anteriormente, el objetivo principal detrás del desarrollo de la TMR fue mejorar el control de las prótesis mioeléctricas. Esta técnica ha experimentado un mayor desarrollo al incorporar la reinervación sensorial de la piel, una variante conocida como Reinervación Sensorial Dirigida (TSR). La TSR ha sido fundamental para restaurar la sensibilidad en la extremidadfaltante 48. Cuando se combina con la rehabilitación esencial, el procedimiento de TMR ha mejorado significativamente el control de las prótesis mioeléctricas, lo que a menudo resulta en un aumento significativo de 2-3 grados de libertad. En consecuencia, ha supuesto una mejora sustancial en la calidad de vida de muchas personas que viven con amputaciones de extremidades. Además, la TMR se ha empleado recientemente junto con RPNI, facilitando el control de un solo dedo para el amputado transhumeral49, lo que demuestra su potencial para lograr resultados notables en la funcionalidad protésica.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Los autores desean expresar su gratitud a las organizaciones financiadoras que apoyaron este proyecto: la Fundación Promobilia, la Fundación IngaBritt y Arne Lundbergs y el Consejo Sueco de Investigación (Vetenskapsrådet). Además, se extiende un profundo agradecimiento a aquellos que gentilmente donaron sus cuerpos a la ciencia, permitiendo la investigación anatómica crucial. Los resultados de dicha investigación tienen el potencial de mejorar la atención al paciente y ampliar la comprensión colectiva de la humanidad. Por lo tanto, se debe un sincero agradecimiento a estos donantes y a sus familias. Los autores también desean agradecer la inestimable colaboración de los profesores Lucia Manzoli y Stefano Ratti del Centro de Anatomía del Alma Mater Studiorum de la Universidad de Bolonia.  También se extiende un agradecimiento especial a Carlo Piovani y Mirka Buist por sus contribuciones a la creación de las ilustraciones.

Materials

#15 Scalpel Swann-Morton 0205 The company and the catalog number is one example. 
8-0 Ethilon suture Ethicon W2808 The company and the catalog number is one example. 
Hand-held nerve stimulator Checkpoint Surgical  Model 9094 The company and the catalog number is one example. 
Loupes Zeiss Various User can choose loupes according to personal preferences.
Nerve cutting set Checkpoint Surgical 9250 The company and the catalog number is one example. 
Straight microscissors S&T® SAS-12 R-7 The company and the catalog number is one example. 
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Pettersen, E., Sassu, P., Pedrini, F. A., Granberg, H., Reinholdt, C., Breyer, J. M., Roche, A., Hart, A., Ladak, A., Power, H. A., Leung, M., Lo, M., Valerio, I., Eberlin, K. R., Kung, T. A., Cederna, P., Souza, J. M., Aszmann, O., Ko, J., Dumanian, G. A., Ortiz-Catalan, M. Targeted Muscle Reinnervation: Surgical Protocol for a Randomized Controlled Trial in Postamputation Pain. J. Vis. Exp. (205), e66379, doi:10.3791/66379 (2024).
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