Таргетная реиннервация мышц: хирургический протокол для рандомизированного контролируемого исследования боли после ампутации

Хроническая нейропатическая боль после ампутации обширной конечности, к сожалению, является распространенным явлением. Эта проблема представляет собой сложную и многогранную проблему, существенно влияющую на качество жизни людей, страдающих от потери конечностей. Боль после ампутации включает в себя широкий спектр дискомфортных ощущений, классифицируемых как боль в оставшейся конечности, известная как боль в культе (ПЖП), или боль в отсутствующей конечности, называемая фантомной болью в конечности (ПЛП)¹. Происхождение РЛП разнообразно и обусловлено различными факторами, такими как воспаление, инфекция, невриномы, гетеротопическая оссификация, бурсы, сложный регионарный болевой синдром и аномалии в мышцах и костях². С другой стороны, точные корни PLP остаются лишь частично изученными, поскольку считается, что его нейрогенез включает в себя сложное взаимодействие между влиянием периферической и центральной нервной системы ^3,4.

В случаях повреждения периферических нервов нерв обычно инициирует процесс регенерации, направленный на восстановление связей со^своими органами-мишенями. Однако в контексте ампутации, когда органы-мишени теряются, происходит нетипичное явление, когда аксоны аномально прорастают в окружающую рубцовую ткань, что приводит к возникновению так называемой невриномы. Поврежденные ноцицептивные волокна в невриноме демонстрируют сниженный порог активации, что заставляет их передавать потенциалы действия даже в отсутствие внешних раздражителей^. Кроме того, невриномы выделяют воспалительные цитокины, которые связаны с изменениями в обработке болевых сигналов в соматосенсорной коре. Это может привести к неблагоприятным изменениям в центральной нервной системе, увековечивая и усиливая болевую реакцию ^7,8. Между периферической и центральной нервной системами существуют сложные и двунаправленные взаимодействия, играющие ключевую роль в развитии хронической боли. Например, люди с персистирующей периферической нейропатией могут подвергаться центральной сенсибилизации, что приводит к изменению обработки новых сенсорных входных данных, в отличие от лиц без хронической боли^в анамнезе. Невриномы появляются в качестве одного из основных источников как РЛП, так и ПЛП. Следовательно, привлечение внимания к эффективному лечению болезненной невромы представляет собой ключевую меру в снижении частоты возникновения и распространенности постампутированной нейропатической боли.

Исторически сложилось так, что лечение боли, вызванной невриномой, было сложной задачей. Традиционные методы лечения включают в себя различные лекарства, физиотерапию и хирургические вмешательства, каждое из которых имеет свой набор ограничений и переменных результатов. Эти традиционные методы, хотя и полезны в некоторой степени, не всегда обеспечивают последовательное облегчение боли после ампутации^. На сегодняшний день хирургические вмешательства являются одной из самых распространенных стратегий лечения. Эти хирургические подходы в целом можно классифицировать как нереконструктивные или реконструктивные. Нереконструктивные подходы часто включают иссечение невриномы без намерения позволить разорванному нерву восстановить связи с физиологически подходящей^{мишенью}. В отличие от этого, реконструктивные вмешательства специально разработаны для содействия «здоровой» и естественной регенерации нервов после удаления невриномы с целью обеспечения терминальных нервных рецепторов, способных принимать регенерирующие аксональные конусы роста¹³.

Различные нереконструктивные методы включают такие процедуры, как имплантация нерва в близлежащие ткани, захват нерва, применение проксимального давления или контролируемые тепловые процедуры на дистальном конце нерва^12,14. Среди них одним из наиболее часто используемых методов лечения является иссечение невромы и ее транспонирование в соседние ткани, такие как мышцы, кости или^вены. Тем не менее, важно учитывать принципы нейрофизиологии, которые указывают на то, что только что пересеченные периферические нервы будут подвергаться аксональному прорастанию и удлинению. Этот процесс может привести к рецидиву болезненной невриномы, поскольку регенерирующие аксоны не имеют подходящих мишеней для реиннервации^. Результаты этой методики были разнообразными: некоторые пациенты не испытывали облегчения боли, в то время как другие сообщали о постепенном или полном облегчении боли. И наоборот, бывают случаи, когда пациенты первоначально испытывают облегчение боли после операции, но впоследствии со временем снова развивают нейропатическую боль^15,17. Тем не менее, даже несмотря на то, что эта методика показала ограниченный успех в облегчении боли, транспозиция невриномы с имплантацией в мышечную ткань продолжает широко практиковаться в лечении ампутаций. Она традиционно, в значительной степени, рассматривалась как «золотой стандарт» хирургического лечения болезненных терминальных неврином^10,12.

Тем не менее, ландшафт лечения боли постоянно развивается, при этом все большее внимание уделяется проактивным стратегиям оптимизации лечения нервных окончаний после удаления невриномы. Основная цель состоит в том, чтобы создать благоприятную среду для нервных окончаний, способствуя более естественному и удовлетворительному^{процессу регенерации} нейронов. Одним из таких подходов является целенаправленная реиннервация мышц (TMR). Процедура TMR была разработана в начале 2000-х годов доктором Тоддом Куикеном и доктором Грегори Думаняном в Чикаго, США. TMR представляет собой хирургическую технику, которая включает в себя перенаправление нервов с помощью формальной процедуры переноса нерва к «целевым» двигательным нервам и сопутствующим двигательным концевым пластинам, снабжающим близлежащую мышцу¹⁸. Основной целью разработки этой методики было улучшение интуитивного управления протезами конечностей 19,20,21,22. В качестве вторичного и заслуживающего внимания преимущества пациенты, перенесшие TMR, сообщили об уменьшении боли²³. Процедура TMR была принята во многих клиниках по всему миру и стала одной из стандартных практик в области ампутации. Тем не менее, сообщалось о расхождениях между протоколом TMR²⁴. Поэтому в этой статье мы выдвигаем единый консенсус по методу, в который входят некоторые из самых активных хирургов по этой процедуре во всем мире.

Здесь мы предоставляем полный пошаговый протокол процедуры TMR, который используется в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) (ClinicalTrials.gov в качестве NCT05009394). Основной целью международного РКИ является оценка эффективности лечения боли после ампутации с помощью двух широко используемых реконструктивных методов, а именно TMR и регенеративного периферического нервного интерфейса (RPNI)25,26,27, по сравнению с широко практикуемым и стандартным хирургическим^{лечением 28}. Основная цель данной методической статьи – представить стандартизированный протокол ПМР для международного РКИ и сделать его доступным для всех заинтересованных в его внедрении в лечение лиц с ампутациями.