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Medicine

Réinnervation musculaire ciblée : protocole chirurgical pour un essai contrôlé randomisé sur la douleur post-amputation

Published: March 08, 2024
doi:
10.3791/66379
, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities,Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering,Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica,IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy,University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic, Hand Unit,Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen’s Medical Research Institute,The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit,Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences,The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry,University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital,Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery,Massachusetts General Hospital &, Harvard Medical School, 14Section of Plastic Surgery, Department of Surgery,Michigan Medicine, 15Department of Surgery,Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed National Military Medical Center, 16Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Ohio State University, 17Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery,Medical University Vienna, 18Division of Plastic Surgery, Department of Surgery,Northwestern Feinberg School of Medicine, 19Medical Bionics Department,University of Melbourne, 20Prometei Pain Rehabilitation Center

Summary

Le protocole décrit l’intervention chirurgicale pour le traitement de la douleur post-amputation à l’aide de la réinnervation musculaire ciblée (RTM). La RTM sera comparée à deux autres techniques chirurgicales, soit l’interface nerveuse périphérique régénérative (IRNR) et l’excision du névrome, suivie d’un enfouissement immédiat dans le muscle dans le cadre d’un essai contrôlé international randomisé.

Abstract

Au cours de la dernière décennie, le domaine des prothèses a connu des progrès significatifs, notamment dans le développement de techniques chirurgicales visant à améliorer la fonctionnalité des membres prothétiques. Notamment, de nouvelles interventions chirurgicales ont eu un résultat positif supplémentaire, car les personnes amputées ont signalé un soulagement de la douleur neuropathique après avoir subi de telles procédures. Par la suite, les techniques chirurgicales ont pris de plus en plus d’importance dans le traitement de la douleur post-amputation, y compris l’une de ces avancées chirurgicales – la réinnervation musculaire ciblée (TMR). La RTM implique une approche chirurgicale qui consiste à rediriger les nerfs sectionnés comme un type de transfert nerveux vers les nerfs moteurs « cibles » et leurs plaques d’extrémité motrices associées dans les muscles voisins. À l’origine, cette technique visait à créer de nouveaux sites myoélectriques pour les signaux d’électromyographie amplifiée (EMG) afin d’améliorer le contrôle intuitif de la prothèse. Des travaux ultérieurs ont montré que la TMR pouvait également prévenir la formation de névromes douloureux et réduire la douleur neuropathique post-amputation (par exemple, la douleur résiduelle et la douleur fantôme des membres). En effet, de nombreuses études ont démontré l’efficacité de la RTM dans l’atténuation de la douleur post-amputation ainsi que dans l’amélioration des résultats fonctionnels des prothèses. Cependant, des variations techniques dans la procédure ont été identifiées au fur et à mesure qu’elle est adoptée par les cliniques du monde entier. Le but de cet article est de fournir une description détaillée, étape par étape, de la procédure de RTM, qui servira de base à un essai contrôlé randomisé international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394), comprenant neuf cliniques dans sept pays. Dans cet essai, la RTM et deux autres techniques chirurgicales de gestion de la douleur post-amputation seront évaluées.

Introduction

La douleur post-amputation neuropathique chronique après une amputation majeure d’un membre est, malheureusement, un phénomène courant. Cet enjeu représente un défi complexe et multidimensionnel qui a un impact significatif sur la qualité de vie des personnes souffrant de perte d’un membre. La douleur post-amputation englobe un large éventail de sensations inconfortables, classées soit comme une douleur perçue dans le membre restant, connue sous le nom de douleur du membre résiduel (RLP), soit une douleur ressentie dans l’extrémité absente, appelée douleur du membre fantôme (PLP)1. Les origines de la RLP sont diverses, résultant de divers facteurs tels que l’inflammation, l’infection, les névromes, l’ossification hétérotopique, les bourses, le syndrome douloureux régional complexe et les anomalies musculaires et osseuses2. D’autre part, les racines précises de la PLP ne restent que partiellement comprises, sa neurogenèse étant censée impliquer une interaction complexe entre les influences du système nerveux périphérique et central 3,4.

Dans les cas de lésions nerveuses périphériques, le nerf initie généralement un processus de régénération, visant à rétablir les connexions avec ses organes cibles5. Cependant, dans le contexte de l’amputation, où les organes cibles sont perdus, un phénomène atypique se produit où les axones poussent anormalement dans le tissu cicatriciel environnant, donnant lieu à ce que l’on appelle un névrome. Les fibres nociceptives endommagées à l’intérieur du névrome présentent un seuil d’activation réduit, ce qui les amène à transmettre des potentiels d’action même en l’absence de stimuli externes6. De plus, les névromes libèrent des cytokines inflammatoires, qui sont liées à des modifications dans le traitement des signaux de douleur dans le cortex somatosensoriel. Cela peut entraîner des ajustements défavorables au sein du système nerveux central, perpétuant et intensifiant la réponse à la douleur 7,8. Des interactions complexes et bidirectionnelles existent entre les systèmes nerveux périphérique et central, jouant un rôle central dans le développement de la douleur chronique. Par exemple, les personnes atteintes de neuropathie périphérique persistante peuvent subir une sensibilisation centrale, entraînant une altération du traitement des nouvelles entrées sensorielles, contrairement aux personnes sans antécédents de douleur chronique9. Les névromes apparaissent comme un contributeur parmi les différentes sources de RLP et de PLP. Par conséquent, le fait d’attirer l’attention sur une prise en charge efficace du névrome douloureux représente une mesure essentielle pour réduire l’apparition et la prévalence de la douleur neuropathique post-amputation.

Historiquement, la gestion de la douleur induite par le névrome a été une entreprise difficile. Les traitements traditionnels comprennent divers médicaments, la physiothérapie et les interventions chirurgicales, chacun ayant son propre ensemble de limites et de résultats variables. Ces méthodes conventionnelles, bien qu’utiles dans une certaine mesure, n’ont pas toujours apporté un soulagement constant de la douleur post-amputation10,11. Aujourd’hui, les interventions chirurgicales sont l’une des stratégies de traitement les plus courantes. Ces approches chirurgicales peuvent généralement être classées comme non reconstructives ou reconstructives. Les approches non reconstructives ont souvent impliqué l’excision du névrome sans l’intention de permettre au nerf sectionné de rétablir les connexions avec une cible physiologiquement appropriée12. En revanche, les interventions reconstructives sont spécifiquement conçues pour favoriser une régénération « saine » et naturelle des nerfs après l’ablation d’un névrome dans le but de fournir des récepteurs nerveux terminaux capables de recevoir des cônes de croissance axonale régénérants13.

Diverses techniques non reconstructives comprennent des procédures telles que l’implantation nerveuse dans les tissus voisins, le capsulage nerveux, l’application d’une pression proximale ou des procédures thermiques contrôlées sur l’extrémité du nerf distal12,14. Parmi ceux-ci, l’un des traitements les plus utilisés consiste à exciser le névrome et à le transposer dans les tissus adjacents comme les muscles, les os ou lesveines15. Cependant, il est essentiel de tenir compte des principes de la neurophysiologie, qui indiquent que les nerfs périphériques fraîchement transectés subiront une germination et une élongation axonales. Ce processus peut conduire à la récurrence du névrome douloureux car les axones en régénération manquent de cibles appropriées pour la réinnervation16. Les résultats de cette technique ont été divers, certains patients ne ressentant aucun soulagement de la douleur, tandis que d’autres signalent un soulagement progressif ou complet de la douleur. À l’inverse, il existe des cas où les patients ressentent initialement un soulagement de la douleur après la chirurgie, mais développent ensuite une douleur neuropathique au fil du temps15,17. Néanmoins, même si cette technique a montré un succès limité dans le soulagement de la douleur, la transposition du névrome avec implantation dans le tissu musculaire continue d’être largement pratiquée dans les soins d’amputation. Il a traditionnellement, dans une large mesure, été considéré comme « l’étalon-or » pour les traitements chirurgicaux des névromes terminaux douloureux10,12.

Néanmoins, le paysage de la gestion de la douleur est en constante évolution, avec un accent croissant sur les stratégies proactives pour optimiser le traitement des terminaisons nerveuses après l’ablation du névrome. L’objectif principal est de créer un environnement favorable pour les terminaisons nerveuses, favorisant un processus plus naturel et satisfaisant de régénération neuronale12. L’une de ces approches est la réinnervation musculaire ciblée (TMR). La procédure de RTM a été mise au point au début des années 2000 par le Dr Todd Kuiken et le Dr Gregory Dumanian à Chicago, aux États-Unis. La TMR est une technique chirurgicale qui consiste à rediriger les nerfs par le biais d’une procédure formelle de transfert de nerfs vers les nerfs moteurs « cibles » et les plaques d’extrémité motrices qui les accompagnent alimentant le muscle voisin18. L’objectif principal du développement de cette technique était d’améliorer le contrôle intuitif des membres prothétiques 19,20,21,22. À titre d’avantage secondaire et notable, les patients qui ont subi une RTM ont signalé une amélioration de leur douleur23. La procédure TMR a été adoptée par de nombreuses cliniques dans le monde entier et est devenue l’une des pratiques standard dans le domaine des soins d’amputation. Cependant, des disparités entre les protocoles de RTM ont été signalées24. Par conséquent, nous mettons en avant un consensus unifié de la technique dans cet article, qui inclut certains des chirurgiens les plus actifs sur cette procédure dans le monde.

Nous présentons ici un protocole complet étape par étape pour la procédure de RTM, qui est utilisé dans un essai contrôlé randomisé (ECR) (ClinicalTrials.gov comme NCT05009394). L’objectif principal de l’ECR international est d’évaluer l’efficacité du traitement de la douleur post-amputation à l’aide de deux techniques reconstructives largement utilisées, à savoir la TMR et l’interface nerveuse périphérique régénérative (IRNR)25,26,27, par rapport à un traitement chirurgical standard couramment pratiqué28. L’objectif principal de cet article méthodologique est de présenter le protocole standardisé de RTM pour l’ECR international et de le rendre accessible à tous ceux qui souhaitent l’intégrer dans les soins aux personnes amputées.

Protocol

L’ECR a été approuvé en Suède par l’Autorité suédoise d’examen de l’éthique, Etikprövningsmyndigheten, le 30 juin 2021 sous le numéro de demande 2021-0234628. De plus amples détails sur l’ECR sont décrits dans le protocole28. Le Comité d’éthique de la Région d’Émilie-Romagne en Italie a approuvé la participation du sujet humain à la chirurgie. Le consentement écrit a été obtenu du participant. REMARQUE : Les terminologies importantes à noter sont les suivantes :Nerf donneur : un nerf avec un névrome douloureux à transférer vers un nerf résiduel ou « cible » receveur.Nerf résiduel du receveur : segment transecté d’un nerf (moignon de nerf fraîchement préparé) innervant nativement un muscle cible.Muscle cible : muscle viable alimenté par le nerf moteur résiduel ou « cible » du receveur dans ou près du membre résiduel. 1. Préparations préchirurgicales Diagnostiquer le(s) névrome(s) douloureux en suivant le protocole internationalECR 28. Effectuez une évaluation physique approfondie pour détecter les cibles musculaires potentielles et évaluer la flexibilité des tissus mous entourant le nerf. Effectuez une évaluation EMG de ces muscles cibles au cas où la contraction musculaire serait à peine évaluable. Planifiez les incisions cutanées en fonction des résultats des étapes 1.1-1.2. Diluer la solution d’épinéphrine (1:500 000), qui peut être utilisée avant les incisions pour réduire les saignements peropératoires. 2. Préparation du nerf donneur Effectuez une anesthésie régionale ou générale sans utiliser de relaxants musculaires pour permettre une stimulation nerveuse efficace.REMARQUE : Le type d’anesthésie dépend du site de la procédure. En fonction de la localisation du névrome douloureux, placez le patient en position couchée ou couchée. Pour les névromes douloureux présents dans le membre supérieur, utilisez une planche de bras chirurgicale pour placer le bras. Effectuez l’incision cutanée à l’aide d’un scalpel. La longueur et la forme de l’incision cutanée dépendent de l’emplacement du névrome douloureux. Identifiez le nerf donneur sous dissection contondante. Isolez doucement le nerf donneur et le névrome sous loupe à l’aide d’instruments microchirurgicaux au besoin.REMARQUE : L’isolement du névrome est facultatif. Mobilisez le nerf donneur aussi longtemps que nécessaire pour atteindre le site receveur, en considérant que les sutures nerveuses suivantes sont exemptes de tension dans toutes les amplitudes de mouvements des articulations proximales. Transectez le névrome à l’aide d’un kit commercial de coupe/préparation des nerfs.REMARQUE : La résection du névrome est facultative en cas de défi. Répétez les étapes 2.4 à 2.6 pour chaque nerf présentant un névrome douloureux identifié dans la zone exposée actuelle. 3. Identification du point moteur Identifiez toutes les branches nerveuses motrices du muscle cible par dissection émoussée.Réglez le stimulateur nerveux portatif à 0,5-1,0 mA, mettez-le en contact avec les branches nerveuses et stimulez chacune d’entre elles. Lors de la stimulation, le nerf qui fournit la plus grande contraction musculaire est celui qui sera utilisé comme nerf récepteur. Dans le tableau 1, les muscles cibles sont suggérés pour chaque nerf à un niveau d’amputation spécifique. Utilisez les points d’innervation proximaux connus comme cibles lorsque cela est possible. Dénervez complètement le muscle cible lorsque cela est possible. Une fois la contraction active confirmée, transectez le nerf à l’aide de microciseaux droits sans tension aussi près que possible de son point d’entrée. Visez moins de 1 cm. Transposer le moignon proximal du nerf donneur transecté en s’éloignant proximale du site de coaptation sans prise en charge spécifique. Tableau 1 : Muscle(s) cible(s) suggéré(s) pour chaque nerf donneur. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau. 4. Coaptation de nerf à nerf Suturez le nerf donneur au nerf moteur résiduel ou « cible » du receveur avec un 8-0 Suture monofilament non résorbable, en plaçant le point au centre du nerf donneur.REMARQUE : Chaque nerf donneur est de plus grand calibre avec plus de fascicules que le nerf moteur receveur. Un décalage important est généralement rencontré. Renforcez avec deux ou trois 8-0 Des sutures monofilaments non résorbables qui fixent l’épineurium du nerf donneur au fascia et à l’épimysium qui entourent le nerf receveur. Veillez à ce que la coaptation soit effectuée sans tension ni redondance excessive. Fermez les plaies chirurgicales en couches. Figure 1 : Organigramme de la technique de réinnervation musculaire ciblée (RTM). 1) Identifier et isoler le nerf donneur avec le névrome douloureux (A). Mobiliser le nerf donneur et transecter le névrome jusqu’aux faisceaux neuraux sains ; 2) Identifier le(s) nerf(s) moteur(s) du muscle cible et confirmer la contraction musculaire à l’aide d’un stimulateur nerveux portatif ; 3) Si plusieurs branches motrices sont identifiées, choisissez la branche motrice qui entraîne la plus grande contraction (C). Transecter le nerf sans tension le plus près possible de son point d’entrée (maximum 1 cm). Dennervez d’autres branches motrices identifiées vers le même muscle lorsque cela est possible (B) ; 4) Suturez le nerf donneur préparé au nerf résiduel ou « cible » du receveur, avec le point de suture placé au centre du nerf donneur. Renforcez avec deux ou trois microsutures qui fixent l’épineurium du nerf donneur au fascia et à l’épimysium qui entourent le nerf receveur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Representative Results

Au cours de la dernière décennie, la procédure TMR a gagné en popularité dans la gestion de la douleur liée au névrome. Initialement, cette technique a trouvé son application principale dans les amputations des membres supérieurs, en particulier dans les cas impliquant des amputations transhumérales et de désarticulation de l’épaule23,29. Cependant, au cours des dernières années, l’utilisation et le développement de la RTM ont été étendus dans les amputations transfémorales, transradiales et de la main et des doigts 30,31,32,33,34. Le rapport initial sur la RTM comme traitement de la douleur a été publié en 2014 par Souza et al. Dans cet article, les auteurs présentent des données rétrospectives de l’effet de la RTM dans le traitement de la RLP chez 26 patients ayant subi une amputation des membres supérieurs entre 2002 et 201223. Tous les patients ont été traités par RTM dans le but principal d’améliorer le contrôle myoélectrique, et 15 patients avaient documenté une douleur post-amputation avant le traitement par RTM. Les patients ont été suivis au moins 6 mois après la chirurgie, et 14 des patients ont connu une résolution complète de la douleur, et 1 a eu une amélioration de la douleur. Aucun des patients qui n’ont pas ressenti de douleur de névrome avant TMR n’a développé de névromes douloureux après le traitement23. Par la suite, en 2019, Dumanian et al. ont mené un ECR en simple aveugle comparant les résultats de la RTM à ceux d’un témoin actif ayant subi une excision et une implantation d’un névrome dans le tissu musculaire, similaire à notre ECR28 (tableau 2). L’étude a porté sur vingt-huit participants amputés d’un membre supérieur ou inférieur qui ont été suivis pendant 1 an après la chirurgie. La variation de la note numérique (NRS) pour le RLP avant et après la RTM a donné des résultats positifs pour le groupe TMR, bien que ces différences n’aient pas atteint la signification statistique (p > 0,05). De même, aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans la variation de la NRS pour la PLP entre la RTM et les groupes témoins35. De plus, les patients qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion et qui ont été refusés pour participer à l’ECR ont été inscrits à une étude prospective où tous les participants à l’étude ont reçu le traitement RTM. Trente-trois patients ont été suivis un an après la RTM et ont été inclus dans les analyses. Les scores NRS pour le RLP ont diminué, passant d’une valeur initiale de 6,4 (±2,6) à 3,6 (±2,2), ce qui représente une différence moyenne de -2,7 (IC à 95 % -4,2 à -1,3 ; p < 0,001) 1 an après TMR. De plus, la douleur du membre fantôme est passée d’un score initial de 6,0 (±3,1) à 3,6 (±2,9), avec une différence moyenne de -2,4 (IC à 95 % -3,8 à -0,9 ; p < 0,001)36. Tableau 2 : Études portant sur l’effet de la réinnervation musculaire ciblée (RTM) comme traitement de la douleur post-amputation lors d’amputations secondaires. Des valeurs élevées de réduction de la RLP, de la NP et de la PLP indiquent une plus grande efficacité de la TMR comme traitement de la douleur post-amputation. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau. La RTM s’est également avérée utile lorsqu’elle était utilisée au moment de l’amputation primaire, servant de mesure préventive contre le développement de névromes douloureux (tableau 3). L’un des premiers cas documentés de cette approche remonte à 2014, lorsque Cheesborough et al. ont effectué TMR une semaine seulement après l’amputation traumatique d’un membre supérieur. Le patient a signalé une absence totale de douleur liée au névrome et a présenté des comportements ou des interférences minimes liés à la douleur 8 mois après la RTM, tels qu’évalués par le système d’information sur la mesure des résultats rapportés par les patients (PROMIS)37. Plus tard, Valerio et al. a mené une étude rétrospective dans laquelle 51 patients ayant reçu une RTM lors de l’amputation primaire ont été comparés à un groupe témoin avec 438 amputations majeures non sélectionnées. Les patients du groupe TMR ont signalé une baisse significative significative de la RLP et de la PLP par rapport au groupe témoin (NRS), et le groupe TMR a également signalé des scores t médians PROMIS inférieurs38. Des résultats similaires dans la prévention de la RLP et de la PLP ont été rapportés par d’autres études rétrospectives39,40. Tableau 3 : Études portant sur la réinnervation musculaire ciblée (RTM) comme traitement prophylactique pour la prévention de la douleur post-amputation au moment de l’amputation primaire. De faibles pourcentages d’incidence de la RLP, de la NP et de la PLP indiquent une efficacité plus élevée de la RTM en tant que traitement préventif. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau. Au cours des dernières années, plusieurs chercheurs ont intégré la procédure de RTM dans leurs cliniques, tant à des fins de traitement qu’à des fins prophylactiques. Ils ont partagé leurs données et leur expérience de la procédure de gestion de la douleur 39,40,41,42,43,44,45,46. La majorité de ces études sont de nature rétrospective ; cependant, ils font tous état de résultats favorables de l’utilisation de la procédure TMR. Notamment, la procédure s’est avérée efficace pour soulager la douleur chez les patients présentant de multiples comorbidités40, les patients amputés de longue date42 et chez les enfants44,45. Les complications chirurgicales associées à la RTM n’ont pas montré un risque plus élevé par rapport aux techniques standard35. Au contraire, la littérature démontre une réduction significative des complications lors de la RTM, notamment les plaies de moignon et les infections nécessitant un débridement opératoire et une révision40.

Discussion

La TMR est une procédure contemporaine dans les soins d’amputation utilisée pour améliorer le contrôle myoélectrique d’une prothèse et s’est avérée avoir un effet bénéfique dans la réduction et la prévention de la douleur neuropathique post-amputation. La procédure TMR se distingue fondamentalement des autres méthodes non reconstructives de gestion des névromes par son objectif principal, la reconnexion du nerf sectionné à une cible physiologiquement appropriée qui favorise la régénération nerveuse et la réinnervation d’un organe terminal. De plus, un contraste significatif se produit entre la TMR et des techniques telles que la transposition du névrome et l’implantation musculaire, où l’organe terminal du nerf donneur du muscle est approprié mais reste innervé par son nerf natif. Ainsi, il ne favorise pas la régénération nerveuse ou la réinnervation du muscle cible via son nerf moteur. Lorsque le muscle est déjà innervé, les fibres nerveuses natives occupent les fibres musculaires, ce qui crée un défi pour le nerf donneur fraîchement coupé d’établir une connexion avec le nouveau muscle hôte. Cette situation pourrait potentiellement entraîner la formation d’un nouveau névrome symptomatique terminal. De plus, lorsque l’on compare la TMR à la chirurgie RPNI, où les deux techniques impliquent l’utilisation d’un muscle cible dénervé, une distinction substantielle entre en jeu. Dans la RTM, l’extrémité nerveuse fraîchement coupée est reliée à un nerf moteur consommable à proximité, assurant la réinnervation d’un muscle vascularisé. À l’inverse, dans le RPNI, une greffe musculaire non vascularisée et dénervée est utilisée, mettant en évidence une différence entre les deux procédures. De plus, la chirurgie TMR implique de sacrifier des innervations saines qui pourraient entraîner de nouveaux névromes symptomatiques, bien que cela soit rarement rapporté dans la littérature. Une autre différence est le décalage important entre les nerfs du donneur et du receveur, ce qui pourrait théoriquement entraîner un névrome en continuité, qui est également rarement signalé. De plus, la procédure de RTM implique une série d’étapes complexes, englobant la coaptation d’un nerf à l’autre et l’identification de branches motrices à un muscle, ce qui peut restreindre l’applicabilité de la procédure dans les amputations courantes. Idéalement, cet ensemble de compétences sera bientôt intégré dans le cadre de la révolution en cours sur les procédures d’amputation.

Dans les cas axés uniquement sur la gestion de la douleur, lorsque plusieurs branches motrices sont présentes dans le muscle cible, il n’est pas nécessaire de sélectionner la branche motrice avec la contraction la plus forte. Notre objectif est d’offrir aux participants à l’étude RCT la possibilité d’améliorer leur contrôle sur une prothèse myoélectrique lorsque cela est possible. C’est pourquoi nous suggérons un ou plusieurs muscles cibles spécifiques pour chaque nerf (tableau 1). De plus, dans les scénarios où, par exemple, des névromes douloureux sont présents à la fois dans les nerfs médian et ulnaire au niveau transhuméral, le muscle biceps de la tête courte est recommandé comme cible pour les deux nerfs. Si plusieurs points d’innervation sont identifiés dans le biceps, les nerfs médian et ulnaire peuvent être reliés à différents points d’innervation dans le muscle biceps. Bien que cela puisse ne pas convenir au contrôle prothétique, cela pourrait être bénéfique pour la gestion de la douleur.

Pour obtenir des résultats positifs de la technique TMR, l’une des étapes critiques les plus importantes de la procédure est d’assurer une bonne mobilisation du moignon du nerf donneur pour obtenir des sutures nerveuses sans tension. D’autres étapes critiques pour une RTM réussie comprennent la dénervation complète du muscle cible et l’utilisation de points d’innervation proximaux connus comme cibles18. De plus, lors de la préparation de ce protocole, une discussion concernant l’étape chirurgicale « coaptation » a été portée à l’attention des chirurgiens de l’essai. La coaptation dans la technique TMR pourrait être réalisée de trois manières différentes, y compris la coaptation de nerf à nerf avec un nerf récepteur court ou long ou une zone d’entrée nerf-neuromusculaire (voir Figure 2). Dans cet ECR, nous donnerons la priorité à la coaptation nerveuse comme décrit dans le protocole étape par étape. L’écart par rapport à cette technique sera documenté au cours de l’essai.

Figure 2
Figure 2 : Trois façons différentes d’effectuer la coaptation RTM. (A) Coaptation de nerf à nerf avec nerf résiduel long receveur ; (B) Coaptation de nerf à nerf avec nerf résiduel receveur court ; (C) Coaptation de la zone d’entrée nerveuse-neuromusculaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Il est important de noter que la littérature ne démontre pas systématiquement le succès universel de la technique de RTM, et qu’il y a eu des cas d’opérations de RTM infructueuses. Felder et al. ont rapporté leurs expériences de défis techniques, y compris des problèmes tels que la redondance nerveuse, l’inadéquation de taille, la formation de névromes, le positionnement des sites de coaptation, la dénervation musculaire complète au site cible et la sélection de la cible optimale pour la fonctionnalité prothétique24. Outre les pièges techniques, les procédures de RTM nécessitent également une durée plus longue dans le bloc opératoire par rapport aux techniques conventionnelles. Par conséquent, cette durée chirurgicale prolongée entraîne des dépenses globales plus élevées47. De plus, l’échec de la TMR peut entraîner une atrophie musculaire, entraînant une modification du membre résiduel et compliquant l’ajustement de la prothèse. De plus, Felder et al. mettent également en évidence la variabilité considérable de la technique chirurgicale de la RTM entre les différentes études et entre les chirurgiens. Ils soulignent également que de nombreux rapports ne fournissent pas suffisamment de détails techniques24. Des anomalies dans la procédure ont été identifiées au cours des étapes préliminaires de la préparation de cet article, car les chirurgiens participants à l’essai ont déterminé chaque étape du protocole. Par conséquent, l’objectif principal et la force motrice de cet article méthodologique est d’établir un protocole standardisé avec des descriptions complètes, assurant ainsi l’uniformité de la procédure tout au long de l’essai.

Comme nous l’avons mentionné précédemment, l’objectif principal du développement de la RTM était d’améliorer le contrôle des prothèses myoélectriques. Cette technique a fait l’objet d’un développement ultérieur en incorporant la réinnervation sensorielle de la peau, une variante connue sous le nom de réinnervation sensorielle ciblée (TSR). La TSR a joué un rôle déterminant dans la restauration de la sensation dans l’extrémité manquante48. Lorsqu’elle est associée à une réadaptation essentielle, la procédure de RTM a considérablement amélioré le contrôle des prothèses myoélectriques, entraînant souvent une augmentation significative de 2 à 3 degrés de liberté. Par conséquent, elle a entraîné une amélioration substantielle de la qualité de vie de nombreuses personnes vivant avec une amputation d’un membre. De plus, la RTM a récemment été utilisée en conjonction avec la RPNI, facilitant le contrôle à un doigt pour la personne amputée transhumérale49, démontrant ainsi son potentiel à obtenir des résultats remarquables en matière de fonctionnalité prothétique.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Les auteurs souhaitent exprimer leur gratitude aux organismes de financement qui ont soutenu ce projet : la Fondation Promobilia, la Fondation IngaBritt et Arne Lundbergs et le Conseil suédois de la recherche (Vetenskapsrådet). De plus, nous adressons de profonds remerciements à ceux qui ont gracieusement fait don de leur corps à la science, ce qui a permis des recherches anatomiques cruciales. Les résultats de ces recherches ont le potentiel d’améliorer les soins aux patients et d’élargir la compréhension collective de l’humanité. Par conséquent, nous devons exprimer notre sincère gratitude à ces donateurs et à leurs familles. Les auteurs souhaitent également souligner la précieuse collaboration des professeurs Lucia Manzoli et Stefano Ratti du Centre d’anatomie de l’Alma Mater Studiorum-Université de Bologne.  Des remerciements particuliers sont également adressés à Carlo Piovani et Mirka Buist pour leur contribution à la création des illustrations.

Materials

#15 Scalpel Swann-Morton 0205 The company and the catalog number is one example. 
8-0 Ethilon suture Ethicon W2808 The company and the catalog number is one example. 
Hand-held nerve stimulator Checkpoint Surgical  Model 9094 The company and the catalog number is one example. 
Loupes Zeiss Various User can choose loupes according to personal preferences.
Nerve cutting set Checkpoint Surgical 9250 The company and the catalog number is one example. 
Straight microscissors S&T® SAS-12 R-7 The company and the catalog number is one example. 
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Pettersen, E., Sassu, P., Pedrini, F. A., Granberg, H., Reinholdt, C., Breyer, J. M., Roche, A., Hart, A., Ladak, A., Power, H. A., Leung, M., Lo, M., Valerio, I., Eberlin, K. R., Kung, T. A., Cederna, P., Souza, J. M., Aszmann, O., Ko, J., Dumanian, G. A., Ortiz-Catalan, M. Targeted Muscle Reinnervation: Surgical Protocol for a Randomized Controlled Trial in Postamputation Pain. J. Vis. Exp. (205), e66379, doi:10.3791/66379 (2024).
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