JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
Materials
References
עברית

Automatically Generated
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicine

עצבוב שרירים ממוקד: פרוטוקול כירורגי לניסוי אקראי מבוקר בכאב לאחר קטיעה

Published: March 08, 2024
doi:
10.3791/66379
, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities,Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering,Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica,IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy,University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic, Hand Unit,Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen’s Medical Research Institute,The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit,Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences,The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry,University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital,Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery,Massachusetts General Hospital &, Harvard Medical School, 14Section of Plastic Surgery, Department of Surgery,Michigan Medicine, 15Department of Surgery,Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed National Military Medical Center, 16Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Ohio State University, 17Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery,Medical University Vienna, 18Division of Plastic Surgery, Department of Surgery,Northwestern Feinberg School of Medicine, 19Medical Bionics Department,University of Melbourne, 20Prometei Pain Rehabilitation Center

Summary

הפרוטוקול מתאר את ההליך הכירורגי לטיפול בכאבים לאחר קטיעה באמצעות עצבוב שרירים ממוקד (TMR). TMR יושווה לשתי טכניקות כירורגיות אחרות, במיוחד ממשק עצבים היקפי רגנרטיבי (RPNI) וכריתת נוירומה, ולאחר מכן קבורה מיידית בתוך השריר בהקשר של ניסוי בינלאומי אקראי ומבוקר.

Abstract

במהלך העשור האחרון, תחום התותבות היה עד להתקדמות משמעותית, במיוחד בפיתוח טכניקות כירורגיות לשיפור הפונקציונליות של גפיים תותבות. יש לציין כי להתערבויות כירורגיות חדשניות הייתה תוצאה חיובית נוספת, שכן אנשים עם קטיעות דיווחו על הקלה בכאב נוירופתי לאחר שעברו הליכים כאלה. לאחר מכן, טכניקות כירורגיות זכו לבולטות מוגברת בטיפול בכאב לאחר קטיעה, כולל התקדמות כירורגית אחת כזו – עצבוב שרירים ממוקד (TMR). TMR כוללת גישה כירורגית המנתבת מחדש עצבים קטועים כסוג של העברת עצבים לעצבים מוטוריים “ממוקדים” וללוחות הקצה המוטוריים הנלווים אליהם בתוך שרירים סמוכים. טכניקה זו נועדה במקור ליצור אתרים מיואלקטריים חדשים עבור אותות אלקטרומיוגרפיה מוגברת (EMG) כדי לשפר את השליטה האינטואיטיבית בתותבות. עבודות מאוחרות יותר הראו כי TMR יכול גם למנוע היווצרות של נוירומות כואבות, כמו גם להפחית כאב נוירופתי לאחר קטיעה (למשל, כאבי גפיים שיוריים ופנטום). ואכן, מחקרים רבים הוכיחו את יעילותו של TMR בהקלה על כאבים לאחר קטיעה, כמו גם בשיפור התוצאות התפקודיות של תותבות. עם זאת, שינויים טכניים בהליך זוהו כפי שהוא מאומץ על ידי מרפאות ברחבי העולם. מטרת מאמר זה היא לספק תיאור מפורט שלב אחר שלב של הליך TMR, המשמש בסיס לניסוי בינלאומי אקראי מבוקר (ClinicalTrials.gov, NCT05009394), הכולל תשע מרפאות בשבע מדינות. בניסוי זה יוערכו TMR ושתי טכניקות כירורגיות נוספות לטיפול בכאב לאחר קטיעה.

Introduction

כאב נוירופתי כרוני לאחר קטיעה לאחר קטיעה משמעותית הוא, למרבה הצער, תופעה שכיחה. סוגיה זו מהווה אתגר מורכב ורב-פנים, המשפיע באופן משמעותי על איכות חייהם של אנשים הסובלים מאובדן גפיים. כאב לאחר קטיעה מקיף ספקטרום רחב של תחושות אי נוחות, המסווגות ככאב הנתפס בגפה הנותרת, המכונה כאב גפיים שיורי (RLP), או כאב הנחווה בגפיים חסרות, המכונה כאב גפיים רפאים (PLP)1. מקורותיו של RLP מגוונים, הנובעים מגורמים שונים כגון דלקת, זיהום, נוירומות, אוספיקציה הטרוטופית, בורסה, תסמונת כאב אזורי מורכב, ואנומליות בשרירים ובעצמות2. מצד שני, השורשים המדויקים של PLP נותרו מובנים רק באופן חלקי, כאשר הנוירוגנזה שלו ככל הנראה כרוכה ביחסי גומלין מורכבים בין השפעות מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית 3,4.

במקרים של פגיעה עצבית היקפית, העצב בדרך כלל יוזם תהליך של התחדשות, במטרה ליצור מחדש קשרים עם איברי המטרה שלו5. עם זאת, בהקשר של קטיעה, שבו איברי המטרה הולכים לאיבוד, מתרחשת תופעה לא טיפוסית שבה האקסונים נובטים באופן חריג לתוך רקמת הצלקת שמסביב, ומעוררים את מה שמכונה נוירומה. סיבים נוסיצפטיביים פגומים בתוך הנוירומה מציגים סף הפעלה מופחת, הגורם להם להעביר פוטנציאלי פעולה גם בהיעדר גירויים חיצוניים6. בנוסף, נוירומות משחררות ציטוקינים דלקתיים, אשר קשורים לשינויים בעיבוד אותות כאב בתוך קליפת המוח הסומטוסנסורית. זה יכול לגרום להתאמות שליליות בתוך מערכת העצבים המרכזית, להנציח ולהעצים את תגובת הכאב 7,8. אינטראקציות מורכבות ודו-כיווניות קיימות בין מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, וממלאות תפקיד מרכזי בהתפתחות כאב כרוני. לדוגמה, אנשים עם נוירופתיה היקפית מתמשכת עשויים לעבור רגישות מרכזית, המובילה לשינוי עיבוד של קלט חושי חדש, בניגוד לאנשים ללא היסטוריה של כאב כרוני9. נוירומות מתגלות כתורמות בין המקורות השונים הן של RLP והן של PLP. כתוצאה מכך, הפניית תשומת הלב לטיפול יעיל בנוירומה כואבת מהווה אמצעי מרכזי בהפחתת ההתרחשות והשכיחות של כאב נוירופתי לאחר קטיעה.

מבחינה היסטורית, ניהול כאב הנגרם על ידי נוירומה היה מאמץ מאתגר. טיפולים מסורתיים כללו תרופות שונות, פיזיותרפיה והתערבויות כירורגיות, כל אחת עם מערכת מגבלות משלה ותוצאות משתנות. שיטות קונבנציונליות אלה, למרות שהן מועילות במידה מסוימת, לא תמיד סיפקו הקלה עקבית מכאבים לאחר קטיעה10,11. כיום, התערבויות כירורגיות הן אחת מאסטרטגיות הטיפול הנפוצות ביותר. גישות כירורגיות אלה יכולות בדרך כלל להיות מסווגות כלא משחזרות או משחזרות. גישות לא-שחזוריות כללו לעתים קרובות כריתת נוירומה ללא כוונה לאפשר לעצב הקטוע ליצור מחדש קשרים עם מטרה מתאימה מבחינה פיזיולוגית12. לעומת זאת, התערבויות שחזור מתוכננות במיוחד כדי לטפח התחדשות “בריאה” וטבעית של עצבים לאחר הסרת נוירומה במטרה לספק קולטני עצב סופניים המסוגלים לקבל מדוכי גדילה אקסונליים מתחדשים13.

טכניקות שונות שאינן משחזרות כוללות הליכים כמו השתלת עצב ברקמות סמוכות, כובע עצבי, הפעלת לחץ פרוקסימלי, או הליכים תרמיים מבוקרים בקצה העצב הדיסטלי12,14. מבין אלה, אחד הטיפולים הנפוצים ביותר כרוך בכריתת הנוירומה והעברתה לרקמות סמוכות כמו שריר, עצם או ורידים15. עם זאת, חיוני לשקול עקרונות נוירופיזיולוגיים, המצביעים על כך שעצבים היקפיים טריים יעברו הנבטה אקסונלית והתארכות. תהליך זה יכול להוביל להישנות של הנוירומה הכואבת מכיוון שלאקסונים המתחדשים אין מטרות מתאימות לעצבוב מחדש16. התוצאות של טכניקה זו היו מגוונות, כאשר חלק מהמטופלים לא חוו הקלה בכאב, בעוד שאחרים מדווחים על הקלה הדרגתית או מלאה בכאב. לעומת זאת, ישנם מקרים בהם המטופלים חווים בתחילה הקלה בכאב לאחר הניתוח אך לאחר מכן מפתחים שוב כאב נוירופתי לאורך זמן15,17. עם זאת, גם אם טכניקה זו הראתה הצלחה מוגבלת בשיכוך כאבים, טרנספוזיציה של נוירומה עם השתלה ברקמת שריר ממשיכה להיות מיושמת באופן נרחב בטיפול בקטיעה. באופן מסורתי, במידה ניכרת, הוא נחשב ל”תקן הזהב” לטיפולים כירורגיים בנוירומות סופניות כואבות10,12.

עם זאת, הנוף של ניהול כאב מתפתח ללא הרף, עם התמקדות גוברת באסטרטגיות פרואקטיביות כדי לייעל את הטיפול בקצות העצבים לאחר הסרת נוירומה. המטרה העיקרית היא ליצור סביבה חיובית לקצות העצבים, לטפח תהליך טבעי ומספק יותר של התחדשות עצבית12. גישה אחת כזו היא Targeted Muscle Reinnervation (TMR). הליך TMR פותח בתחילת שנות ה-2000 על ידי ד”ר טוד קויקן וד”ר גרגורי דומניאן בשיקגו, ארה”ב. TMR היא טכניקה כירורגית הכוללת ניתוב מחדש של עצבים באמצעות הליך העברת עצבים פורמלי כדי “לכוון” עצבים מוטוריים ולוחות קצה מוטוריים נלווים המספקים שריר18 סמוך. המטרה העיקרית מאחורי הפיתוח של טכניקה זו הייתה לשפר את השליטה האינטואיטיבית של גפיים תותבות 19,20,21,22. כהטבה משנית וראויה לציון, מטופלים שעברו TMR דיווחו על שיפור בכאביהם23. נוהל TMR אומץ על ידי מרפאות רבות ברחבי העולם והפך לאחד הפרקטיקות הסטנדרטיות בתחום הטיפול בקטיעה. עם זאת, דווח על פערים בין פרוטוקול TMR24. לכן, הצגנו קונצנזוס אחיד של הטכניקה במאמר זה, הכולל כמה מהמנתחים הפעילים ביותר בהליך זה ברחבי העולם.

כאן, אנו מספקים פרוטוקול שלב אחר שלב מלא עבור הליך TMR, המשמש בניסוי מבוקר אקראי (RCT) (ClinicalTrials.gov כ- NCT05009394). המטרה העיקרית של RCT הבינלאומי היא להעריך את היעילות של טיפול בכאב לאחר קטיעה באמצעות שתי טכניקות שחזור בשימוש נרחב, כלומר TMR וממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI)25,26,27, בהשוואה לטיפול כירורגי נפוץ וסטנדרטי 28. המטרה העיקרית של מאמר מתודולוגי זה היא להציג את הפרוטוקול הסטנדרטי של TMR עבור RCT הבינלאומי ולהנגיש אותו לכל המעוניינים לשלב אותו בטיפול באנשים עם קטיעות.

Protocol

ה- RCT אושר בשבדיה על ידי הרשות השבדית לסקירת אתיקה, Etikprövningsmyndigheten, ב- 30 ביוני 2021 עם מספר הבקשה 2021-0234628. פרטים נוספים על RCT מפורטים בפרוטוקול28. הוועדה האתית באזור אמיליה רומאניה באיטליה אישרה את השתתפותו של הנבדק האנושי בניתוח. התקבלה הסכמה בכתב מהמשתתף. הערה: המינוחים החשובים שיש לציין הם:עצב תורם: עצב עם נוירומה כואבת שיועבר לעצב שארית או “מטרה” של הנמען.עצב שיורי מקבל: המקטע הטרנסקטטיבי של עצב (גדם עצב טרי) המעצבב באופן טבעי שריר מטרה.שריר מטרה: שריר בר קיימא המסופק על ידי העצב המוטורי השיורי או “המטרה” בתוך או בסמוך לגפה השיורית. 1. תכשירים טרום ניתוחיים לאבחן את הנוירומה הכואבת בהתאם לפרוטוקול RCT הבינלאומי28. בצע הערכה גופנית יסודית כדי לזהות מטרות שריר פוטנציאליות ולהעריך את הגמישות של הרקמה הרכה המקיפה את העצב. בצע הערכת EMG של שרירי מטרה אלה במקרה שהתכווצות השרירים אינה ניתנת להערכה. תכננו את החתכים בעור בהתאם לתוצאות של שלבים 1.1-1.2. לדלל את תמיסת אפינפרין (1:500,000), אשר ניתן להשתמש לפני חתכים כדי להפחית דימום תוך ניתוחי. 2. הכנת העצב התורם בצע הרדמה אזורית או כללית ללא שימוש במרפי שרירים כדי לאפשר גירוי עצבי יעיל.הערה: סוג ההרדמה תלוי באתר ההליך. בהתאם לאתר של נוירומה כואבת, למקם את המטופל במצב שכיבה או נוטה. עבור נוירומות כואבות הקיימות בגפיים העליונות, השתמש בלוח זרוע כירורגי כדי למקם את הזרוע. בצע את חתך העור באמצעות אזמל. אורך וצורת החתך בעור תלויים במיקום הנוירומה הכואבת. זהה את העצב התורם תחת דיסקציה קהה. בודדו בעדינות את העצב התורם ואת הנוירומה תחת הגדלה מוגדלת באמצעות מכשירים מיקרוכירורגיים לפי הצורך.הערה: בידוד של הנוירומה הוא אופציונלי. לגייס את העצב התורם כל עוד יש צורך להגיע לאתר המקבל, בהתחשב בכך שתפרי העצבים הבאים חופשיים ממתח בכל טווח התנועות במפרקים הפרוקסימליים. בצע טרנסקציה של הנוירומה באמצעות ערכת חיתוך/הכנה עצבית מסחרית.הערה: כריתה של הנוירומה היא אופציונלית כאשר היא מאתגרת. חזור על שלבים 2.4-2.6 עבור כל עצב עם נוירומה כואבת מזוהה באזור החשוף הנוכחי. 3. זיהוי נקודה מוטורית זהה את כל ענפי העצבים המוטוריים לשריר המטרה על ידי דיסקציה קהה.הגדר את מגרה העצבים המוחזקים ביד ב 0.5-1.0 mA, לשים אותו במגע עם ענפי העצבים, ולעורר כל אחד מהם. במהלך הגירוי, העצב המספק את התכווצות השרירים הגדולה ביותר הוא זה שישמש כעצב המקבל. בטבלה 1 מוצעים שרירי מטרה לכל עצב ברמת קטיעה מסוימת. השתמש בנקודות העצבוב הפרוקסימליות הידועות כמטרות במידת האפשר. עצבו את שריר המטרה לחלוטין במידת האפשר. לאחר אישור ההתכווצות הפעילה, יש לחצות את העצב באמצעות מספריים ישרים ללא מתח קרוב ככל האפשר לנקודת הכניסה שלו. יש לשאוף לפחות מ-1 ס”מ. בצע טרנספורמציה של הגדם הפרוקסימלי של עצב התורם הטרנסנדנטלי הרחק מאתר הקואטציה ללא כל ניהול ספציפי. טבלה 1: שרירי מטרה מוצעים לכל עצב תורם. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו. 4. קואטציה עצבית לעצב תפרו את העצב התורם לעצב המוטורי השיורי או “המטרה” עם 8-0 תפר מונופילמנט שאינו ניתן לספיגה, הנחת התפר במרכז העצב התורם.הערה: כל עצב תורם גדול יותר בקליבר עם יותר פשקווילים מאשר העצב המוטורי המקבל. בדרך כלל נתקלים בחוסר התאמה משמעותי. חיזוק עם שניים או שלושה 8-0 תפרי מונופילמנט שאינם ניתנים לספיגה מחדש המאבטחים את אפינויריום עצב התורם לפשיה ולאפימיסיום המקיפים את העצב המקבל. ודא כי הטבילה מבוצעת ללא מתח או יתירות מוגזמת. סגור את פצעי הניתוח בשכבות. איור 1: תרשים זרימה של טכניקת Targeted Muscle Reinnervation (TMR). 1) לזהות ולבודד את העצב התורם עם הנוירומה הכואבת (A). לגייס את העצב התורם ולהעביר את הנוירומה עד fascicles עצבי בריא; 2) לזהות עצב(ים) מוטוריים לשריר המטרה ולאשר את התכווצות השרירים באמצעות מגרה עצבי ידני; 3) אם מזוהים מספר ענפים מוטוריים, בחר את הענף המוטורי שמביא להתכווצות הגדולה ביותר (C). טרנסקט את העצבללא מתח קרוב ככל האפשר לנקודת הכניסה שלו (מקסימום 1 ס”מ). עצבוב ענפים מוטוריים מזוהים אחרים לאותו שריר במידת האפשר (B); 4) תפרו את עצב התורם המוכן לעצב השיורי או “המטרה” עם התפר ממוקם במרכז העצב התורם. יש לחזק באמצעות שניים או שלושה מיקרו-תפרים המאבטחים את אפינויריום עצב התורם לפשיה ולאפימיסיום המקיפים את העצב המקבל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Representative Results

במהלך העשור האחרון, הליך TMR צבר תאוצה משמעותית בניהול כאב הקשור לנוירומה. בתחילה, טכניקה זו מצאה את היישום העיקרי שלה בקטיעות גפיים עליונות, במיוחד במקרים של קטיעות transhumeral ו disarticulation הכתף23,29. עם זאת, בשנים האחרונות, TMR ראה שימוש ופיתוח מורחב בקטיעות transfemoral, transradial, יד וספרות 30,31,32,33,34. הדו”ח הראשוני של TMR כטיפול בכאב היה בשנת 2014 על ידי סוזה ואחרים. במאמר זה, המחברים מציגים נתונים רטרוספקטיביים של השפעת TMR לטיפול ב- RLP ב -26 חולים עם קטיעה בגפיים העליונות בין השנים 2002 ל -201223. כל החולים טופלו ב-TMR למטרה העיקרית של שליטה מיואלקטרית משופרת, ו-15 מטופלים תיעדו כאבים לאחר קטיעה לפני הטיפול ב-TMR. המטופלים היו במעקב לפחות 6 חודשים לאחר הניתוח, ו -14 מהמטופלים חוו פתרון כאב מלא, ו -1 הראה שיפור בכאב. אף אחד מהחולים שלא חוו כאבי נוירומה לפני TMR לא פיתח נוירומות כואבות לאחר הטיפול23. לאחר מכן, בשנת 2019, דומניאן ועמיתיו ערכו RCT חד-סמיות שהשווה את התוצאות של TMR לקבוצת ביקורת פעילה שעברה כריתה והשתלה של נוירומה ברקמת שריר, בדומה ל-RCT28 שלנו (טבלה 2). המחקר כלל עשרים ושמונה משתתפים עם קטיעות גפיים עליונות או תחתונות שהיו במעקב במשך שנה לאחר הניתוח. השינוי בציון הדירוג המספרי (NRS) עבור RLP לפני ואחרי TMR הניב תוצאות חיוביות עבור קבוצת TMR, אם כי הבדלים אלה לא הגיעו למובהקות סטטיסטית (p > 0.05). באופן דומה, לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בשינוי ב-NRS עבור PLP בין TMR לקבוצות ביקורת35. יתר על כן, מטופלים שלא עמדו בקריטריוני ההכללה וסורבו להשתתף ב- RCT, נרשמו למחקר פרוספקטיבי שבו כל משתתפי המחקר קיבלו את הטיפול TMR. שלושים ושלושה מטופלים היו במעקב שנה לאחר TMR ונכללו בניתוחים. ציוני NRS עבור RLP ירדו מערך התחלתי של 6.4 (±2.6) ל-3.6 (±2.2), המשקף הבדל ממוצע של -2.7 (רווח בר-סמך 95% -4.2 עד -1.3; p < 0.001) שנה לאחר TMR. בנוסף, כאבי גפיים פנטום ירדו מציון התחלתי של 6.0 (±3.1) ל-3.6 (±2.9), עם הבדל ממוצע של -2.4 (95% CI -3.8 עד -0.9; p < 0.001)36. טבלה 2: מחקרים שבדקו את ההשפעה של עצבוב שרירים ממוקד (TMR) כטיפול בכאב לאחר קטיעה בקטיעות משניות. ערכים גבוהים של הפחתת RLP, NP ו- PLP מצביעים על יעילות גבוהה יותר של TMR כטיפול בכאב לאחר קטיעה. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו. TMR מצא תועלת גם כאשר משתמשים בו בזמן הקטיעה הראשונית, ומשמש כאמצעי מניעה נגד התפתחות נוירומות כואבות (טבלה 3). אחד המקרים המתועדים הראשונים של גישה זו מתוארך לשנת 2014, כאשר צ’סבורו ועמיתיו ביצעו TMR שבוע אחד בלבד לאחר קטיעה טראומטית של גפה עליונה. המטופל דיווח על היעדר מוחלט של כאב הקשור לנוירומה והפגין התנהגויות או הפרעות מינימליות הקשורות לכאב 8 חודשים לאחר TMR, כפי שהוערך באמצעות מערכת המידע למדידת תוצאות מדווחות של המטופל (PROMIS)37. מאוחר יותר, Valerio et al. נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו 51 מטופלים שקיבלו TMR בקטיעה ראשונית הושוו לקבוצת ביקורת עם 438 קטיעות גפיים גדולות שלא נבחרו. מטופלים בקבוצת TMR דיווחו על פחות RLP ו-PLP באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת (NRS), וקבוצת TMR דיווחה גם על ציוני PROMIS t חציוניים נמוכים יותר38. תוצאות דומות במניעת RLP ו- PLP דווחו על ידי מחקרים רטרוספקטיביים אחרים39,40. טבלה 3: מחקרים הבוחנים עצבוב שרירים ממוקד (TMR) כטיפול מניעתי למניעת כאבים לאחר קטיעה בעת קטיעה ראשונית. ערכים נמוכים באחוזים של היארעות RLP, NP ו-PLP מצביעים על יעילות גבוהה יותר של TMR כטיפול מניעתי. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו. בשנים האחרונות, מספר חוקרים שילבו את הליך TMR במרפאות שלהם הן למטרות טיפול והן למטרות מניעתיות. הם שיתפו את הנתונים והניסיון שלהם מההליך לטיפול בכאב 39,40,41,42,43,44,45,46. רוב המחקרים הללו הם בעלי אופי רטרוספקטיבי; עם זאת, כולם מדווחים על תוצאות חיוביות של שימוש בהליך TMR. יש לציין כי ההליך הוכח כיעיל בהקלה על כאבים בחולים עם מחלות רקע מרובות40, חולים עם קטיעה ממושכת42, ובילדים44,45. סיבוכים כירורגיים הקשורים ל- TMR לא הראו סיכון גבוה יותר בהשוואה לטכניקות סטנדרטיות35. נהפוך הוא, הספרות מראה ירידה משמעותית בסיבוכים בעת ביצוע TMR, כולל פצעי גדם וזיהומים הדורשים הטריה ניתוחית ותיקון40.

Discussion

TMR הוא הליך עכשווי בטיפול בקטיעה המשמש לשיפור השליטה המיואלקטרית בתותבת והוכח כבעל השפעה מועילה בהפחתת ומניעת כאב נוירופתי לאחר קטיעה. הליך TMR מבדיל את עצמו באופן יסודי משיטות חלופיות שאינן משחזרות לניהול נוירומות על ידי מטרת הליבה שלו, חיבור מחדש של העצב המנותק למטרה מתאימה פיזיולוגית התומכת בהתחדשות עצבית ועצבוב מחדש של איבר קצה. יתר על כן, נוצר ניגוד משמעותי בין TMR לבין טכניקות כמו טרנספוזיציית נוירומה והשתלת שריר, כאשר איבר קצה העצב התורם של השריר מתאים אך נשאר עצבני על ידי העצב הטבעי שלו. לפיכך, הוא אינו תומך בהתחדשות עצבית או בעצבוב מחדש של שריר המטרה באמצעות העצב המוטורי שלו. כאשר השריר כבר עצבני, סיבי עצב מקומיים תופסים סיבי שריר, מה שיוצר אתגר לעצב התורם שזה עתה נחתך ליצור קשר עם השריר המארח החדש. מצב זה עלול לגרום להיווצרות נוירומה סימפטומטית סופנית חדשה. בנוסף, כאשר משווים את TMR לניתוח RPNI, שבו שתי הטכניקות כרוכות בשימוש בשריר מטרה מכווץ, הבחנה משמעותית נכנסת לתמונה. ב- TMR, קצה העצב שזה עתה נחתך מצופה לעצב מוטורי מתכלה סמוך, מה שמבטיח עצבוב מחדש של שריר כלי דם. לעומת זאת, ב- RPNI, נעשה שימוש בשתל שריר לא וסקולרי, המדגיש את ההבדל בין שני ההליכים. יתר על כן, ניתוח TMR כרוך בהקרבת עצבובים בריאים שעלולים לגרום לנוירומות סימפטומטיות חדשות, אם כי זה כמעט ולא מדווח בספרות. הבדל נוסף הוא חוסר ההתאמה הגדול בין העצבים של התורם והמקבל, שבאופן תיאורטי עלול לגרום לנוירומה ברצף, שגם היא מדווחת לעתים רחוקות. יתר על כן, הליך TMR כולל סדרה של שלבים מורכבים, הכוללים קואטציה עצבית לעצב, וזיהוי ענפים מוטוריים לשריר, מה שעלול להגביל את תחולת ההליך בקטיעות נפוצות. באופן אידיאלי, סט מיומנויות זה ישולב בקרוב כחלק מהמהפכה המתמשכת בהליכי קטיעה.

במקרים המתמקדים בטיפול בכאב בלבד, כאשר קיימים ענפים מוטוריים מרובים בתוך שריר המטרה, אין צורך בבחירת הענף המוטורי בעל הכיווץ החזק ביותר. מטרתנו היא להציע למשתתפי המחקר ב- RCT את ההזדמנות לשפר את שליטתם בתותבת מיואלקטרית במידת האפשר. זו הסיבה שאנו מציעים שריר(י) מטרה ספציפיים לכל עצב (טבלה 1). יתר על כן, בתרחישים שבהם, למשל, נוירומות כואבות קיימות הן בעצב המדיאני והן בעצב האולנרי ברמה הטרנס-הומרלית, שריר הראש קצר הזרוע מומלץ כיעד לשני העצבים. אם מזוהות נקודות עצבוב מרובות בתוך שריר הזרוע, הן העצבים החציוניים והן העצבים האולנרים יכולים להיות מצופים לנקודות עצבוב שונות בתוך שריר הזרוע. בעוד שזה לא יכול להיות מתאים לשליטה תותבת, זה יכול להיות מועיל לניהול כאב.

כדי להגיע לתוצאות מוצלחות של טכניקת TMR, אחד השלבים הקריטיים החשובים ביותר בהליך הוא להבטיח גיוס נכון של גדם העצב התורם להשגת תפרי עצב ללא מתח. צעדים קריטיים אחרים ל-TMR מוצלח כוללים ניתוק עצבים מלא של שריר המטרה ושימוש בנקודות עצבוב פרוקסימליות ידועות כמטרות18. יתר על כן, במהלך הכנת פרוטוקול זה, הובא לידיעת המנתחים בניסוי דיון בנוגע לשלב הניתוחי “קואטציה”. הקופטציה בטכניקת TMR יכולה להתבצע בשלוש דרכים שונות, כולל קואפטציה עצבית לעצב עם עצב מקבל קצר או ארוך או אזור כניסה עצבי לעצב-שרירי (ראו איור 2). ב-RCT זה, נתעדף קואטציה עצבית-עצבית כמתואר בפרוטוקול שלב אחר שלב. חריגה מטכניקה זו תתועד במהלך הניסוי.

Figure 2
איור 2: שלוש דרכים שונות לבצע קואטציה של TMR. (A) קואטציה עצבית לעצב עם עצב שיורי מושתל ארוך; (B) קואפטציה עצבית לעצב עם עצב שורי מושתל קצר; (C) קואטציה של אזור כניסה עצבי-עצבי-שרירי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

חשוב לציין כי הספרות אינה מדגימה באופן עקבי הצלחה אוניברסלית בטכניקת TMR, והיו מקרים של ניתוחי TMR כושלים. פלדר ועמיתיו דיווחו על חוויותיהם מאתגרים טכניים, כולל בעיות כגון יתירות עצבית, חוסר התאמה בגודל, היווצרות נוירומה, מיקום אתרי קואפטציה, ניתוק עצבים מלא של שרירים באתר המטרה, ובחירת המטרה האופטימלית לפונקציונליות תותבת24. לצד מלכודות טכניות, הליכי TMR מחייבים גם משך זמן ארוך יותר בזירה הכירורגית בהשוואה לטכניקות קונבנציונליות. כתוצאה מכך, זמן ניתוח ממושך זה מביא להוצאות כוללות גבוהות יותר47. יתר על כן, TMR כושל עלול להוביל לניוון שרירים, וכתוצאה מכך שינוי בגפה השיורית ולסבך את התאמת התותבות. יתר על כן, פלדר ואחרים. כמו כן, הדגישו את השונות הרבה בטכניקה הכירורגית של TMR בין מחקרים שונים ובין מנתחים. עוד הם מדגישים כי בדיווחים רבים אין מספקים פרטים טכניים מספיקים24. פערים בהליך התגלו בשלבים המקדימים של הכנת מאמר זה, כאשר המנתחים המשתתפים בניסוי קבעו כל שלב בפרוטוקול. כתוצאה מכך, המטרה העיקרית והכוח המניע מאחורי מאמר מתודולוגי זה הוא לקבוע פרוטוקול סטנדרטי עם תיאורים מקיפים, ובכך להבטיח אחידות בהליך לאורך כל הניסוי.

כפי שהוזכר קודם לכן, המטרה העיקרית מאחורי הפיתוח של TMR הייתה לשפר את השליטה של תותבות מיואלקטריות. טכניקה זו עברה פיתוח נוסף על ידי שילוב עצבוב חושי של העור, גרסה הידועה בשם עצבוב חושי ממוקד (TSR). TSR סייע בשיקום התחושה בגפיים חסרות48. בשילוב עם שיקום חיוני, הליך TMR שיפר באופן משמעותי את השליטה בתותבות מיואלקטריות, ולעתים קרובות הביא לעלייה משמעותית של 2-3 דרגות חופש. כתוצאה מכך, היא הביאה לשיפור משמעותי באיכות החיים של אנשים רבים החיים עם קטיעות גפיים. יתר על כן, TMR הועסק לאחרונה בשיתוף עם RPNI, המאפשר שליטה באצבע אחת לקטוע רגלטרנסהומרלי 49, ומציג את הפוטנציאל שלו להשיג תוצאות יוצאות דופן בפונקציונליות תותבת.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

המחברים מבקשים להביע את תודתם לארגונים המממנים שתמכו בפרויקט זה: קרן Promobilia, קרן IngaBritt and Arne Lundbergs ומועצת המחקר השבדית (Vetenskapsrådet). בנוסף, תודה עמוקה לאלה שתרמו את גופם באדיבות למדע, מה שאפשר מחקר אנטומי חיוני. התוצאות של מחקר כזה טומנות בחובן פוטנציאל לשפר את הטיפול בחולים ולהרחיב את ההבנה הקולקטיבית של האנושות. לכן, הערכה כנה מגיעה לתורמים אלה ולבני משפחותיהם. המחברים מבקשים גם להכיר בשיתוף הפעולה שלא יסולא בפז של הפרופסורים לוצ’יה מנצולי וסטפנו ראטי ממרכז האנטומיה, Alma Mater Studiorum-University of Bologna.  תודה מיוחדת נתונה גם לקרלו פיובני ולמירקה ביוסט על תרומתם ליצירת האיורים.

Materials

#15 Scalpel Swann-Morton 0205 The company and the catalog number is one example. 
8-0 Ethilon suture Ethicon W2808 The company and the catalog number is one example. 
Hand-held nerve stimulator Checkpoint Surgical  Model 9094 The company and the catalog number is one example. 
Loupes Zeiss Various User can choose loupes according to personal preferences.
Nerve cutting set Checkpoint Surgical 9250 The company and the catalog number is one example. 
Straight microscissors S&T® SAS-12 R-7 The company and the catalog number is one example. 
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  2. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  3. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748 (2018).
  5. Lee, M., Guyuron, B. . Postoperative Neuromas. Nerves and Nerve Injuries. , (2015).
  6. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  7. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  8. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803 (2013).
  9. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  10. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plastic Aesthet Res. 9 (7), 43 (2022).
  11. Chou, J., Liston, J. M., DeGeorge, B. R. Traditional neuroma management strategies. Ann Plastic Surg. 90 (6), S350-S355 (2023).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952 (2018).
  13. Langeveld, M., Hundepool, C. A., Duraku, L. S., Power, D. M., Rajaratnam, V., Zuidam, J. M. Surgical treatment of peripheral nerve neuromas: A systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 150 (4), 823-834 (2022).
  14. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  15. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  16. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  17. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plastic Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  18. Eberlin, K. R., et al. A consensus approach for targeted muscle reinnervation in amputees. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (4), e4928 (2023).
  19. O’Shaughnessy, K. D., Dumanian, G. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K., Kuiken, T. A. Targeted reinnervation to improve prosthesis control in transhumeral amputees: A report of three cases. J Bone Joint Surg. 90 (2), 393-400 (2008).
  20. Kuiken, T. A., et al. Targeted reinnervation for enhanced prosthetic arm function in a woman with a proximal amputation: a case study. Lancet. 369 (9559), 371-380 (2007).
  21. Kuiken, T., Dumanian, G., Lipschutz, R., Miller, L. A., Stubblefield, K. The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee. Prosthet Orthot Int. 28 (3), 245-253 (2004).
  22. Hijjawi, J. B., Kuiken, T. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K. A., Dumanian, G. A. Improved myoelectric prosthesis control accomplished using multiple nerve transfers. Plast Reconstr Surg. 118 (7), 1573-1578 (2006).
  23. Souza, J. M., Cheesborough, J. E., Ko, J. H., Cho, M. S., Kuiken, T. A., Dumanian, G. A. Targeted muscle reinnervation: A novel approach to postamputation neuroma pain. Clin Orthop Relat Res. 472 (10), 2984-2990 (2014).
  24. Felder, J. M., Pripotnev, S., Ducic, I., Skladman, R., Ha, A. Y., Pet, M. A. Failed targeted muscle reinnervation: Findings at revision surgery and concepts for success. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4229 (2022).
  25. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038 (2016).
  26. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127 (2023).
  27. Kubiak, C. A., Adidharma, W., Kung, T. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Vemuri, C. Decreasing postamputation pain with the regenerative peripheral nerve interface (RPNI). Ann Vasc Surg. 79, 421-426 (2022).
  28. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double – blind , randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304 (2023).
  29. Kuiken, T. A., Barlow, A. K., Feuser, A. E. S. . Targeted Muscle Reinnervation. , (2013).
  30. Morgan, E. N., Potter, B. K., Souza, J. M., Tintle, S. M., Nanos, G. P. Targeted muscle reinnervation for transradial amputation: Description of operative technique. Tech Hand Up Extrem Surg. 20 (4), 166-171 (2016).
  31. Bowen, J. B., Ruter, D., Wee, C., West, J., Valerio, I. L. Targeted muscle reinnervation technique in below-knee amputation. Plast Reconstr Surg. 143 (1), 309-312 (2019).
  32. Fracol, M. E., Dumanian, G. A., Janes, L. E., Bai, J., Ko, J. H. Management of sural nerve neuromas with targeted muscle reinnervation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (1), 2545 (2019).
  33. Fracol, M. E., Janes, L. E., Ko, J. H., Dumanian, G. A. Targeted muscle reinnervation in the lower leg: An anatomical study. Plast Reconstr Surg. 142 (4), 541-550 (2018).
  34. Daugherty, T. H. F., Bueno, R. A., Neumeister, M. W. Novel use of targeted muscle reinnervation in the hand for treatment of recurrent symptomatic neuromas following digit amputations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 7 (8), e2376 (2019).
  35. Dumanian, G. A., et al. Targeted muscle reinnervation treats neuroma and phantom pain in major limb amputees. Ann Surg. 270 (2), 238-246 (2019).
  36. Mioton, L. M., et al. Targeted muscle reinnervation improves residual limb pain, phantom limb pain, and limb function: A prospective study of 33 major limb amputees. Clin Orthop Relat Res. 478 (9), 2161-2167 (2020).
  37. Cheesborough, J. E., Souza, J. M., Dumanian, G. A., Bueno, R. A. Targeted muscle reinnervation in the initial management of traumatic upper extremity amputation injury. Hand. 9 (2), 253-257 (2014).
  38. Valerio, I. L., et al. Preemptive treatment of phantom and residual limb pain with targeted muscle reinnervation at the time of major limb amputation. J Ame Coll Surg. 228 (3), 217-226 (2019).
  39. O’Brien, A. L., Jordan, S. W., West, J. M., Mioton, L. M., Dumanian, G. A., Valerio, I. L. Targeted muscle reinnervation at the time of upper-extremity amputation for the treatment of pain severity and symptoms. J Hand Surg Am. 46 (1), 1-10 (2021).
  40. Chang, B. L., Mondshine, J., Attinger, C. E., Kleiber, G. M. Targeted muscle reinnervation improves pain and ambulation outcomes in highly comorbid amputees. Plast Reconstr Surg. 148 (2), 376-386 (2021).
  41. Vincitorio, F., et al. Targeted muscle reinnervation and osseointegration for pain relief and prosthetic arm control in a woman with bilateral proximal upper limb amputation. World Neurosurg. 143, 365-373 (2020).
  42. Michno, D. A., Woollard, A. C. S., Kang, N. V. Clinical outcomes of delayed targeted muscle reinnervation for neuroma pain reduction in longstanding amputees. J Plast Reconstr & Aesthet Surg. 72 (9), 1576-1606 (2019).
  43. Kang, N. V., Woollard, A., Michno, D. A., Al-Ajam, Y., Tan, J., Hansen, E. A consecutive series of targeted muscle reinnervation (TMR) cases for relief of neuroma and phantom limb pain: UK perspective. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 75 (3), 960-969 (2021).
  44. Pires, G. R., Moss, W. D., Ormiston, L. D., Baschuk, C. M., Mendenhall, S. D. Targeted muscle reinnervation in children: A case report and brief overview of the literature. Plast Reconstr Surg Glob Open. 9 (12), e3986 (2021).
  45. Bjorklund, K. A., et al. Targeted muscle reinnervation for limb amputation to avoid neuroma and phantom limb pain in patients treated at a pediatric hospital. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (4), e4944 (2023).
  46. Alexander, J. H., et al. Targeted muscle reinnervation in oncologic amputees: Early experience of a novel institutional protocol. J Surg Oncol. 120 (3), 348-358 (2019).
  47. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  48. Hebert, J. S., et al. Novel targeted sensory reinnervation technique to restore functional hand sensation after transhumeral amputation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 22 (4), 765-773 (2014).
  49. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665 (2023).

Tags

Targeted Muscle ReinnervationTMRProsthetic LimbsPostamputation PainNeuropathic PainNerve TransferElectromyographyEMG SignalsProsthetic ControlNeuromasPhantom Limb PainResidual Limb PainSurgical ProtocolRandomized Controlled TrialInternational Study

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Cite This Article
Pettersen, E., Sassu, P., Pedrini, F. A., Granberg, H., Reinholdt, C., Breyer, J. M., Roche, A., Hart, A., Ladak, A., Power, H. A., Leung, M., Lo, M., Valerio, I., Eberlin, K. R., Kung, T. A., Cederna, P., Souza, J. M., Aszmann, O., Ko, J., Dumanian, G. A., Ortiz-Catalan, M. Targeted Muscle Reinnervation: Surgical Protocol for a Randomized Controlled Trial in Postamputation Pain. J. Vis. Exp. (205), e66379, doi:10.3791/66379 (2024).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image