Interface nerveuse périphérique régénérative : protocole chirurgical pour un essai contrôlé randomisé sur la douleur post-amputation
Summary
Ici, nous décrivons l’intervention chirurgicale pour effectuer une chirurgie de l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI) pour traiter la douleur neuropathique post-amputation dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé (ECR) international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). L’ECR compare la RPNI à deux autres techniques chirurgicales, à savoir la réinnervation musculaire ciblée (TMR) et l’excision du névrome associée à une transposition intramusculaire.
Abstract
Les interventions chirurgicales, y compris la reconstruction nerveuse et la réinnervation musculaire des organes cibles, sont devenues plus importantes dans le domaine des prothèses au cours de la dernière décennie. Principalement développées pour augmenter la fonctionnalité des membres prothétiques, ces procédures chirurgicales se sont également avérées réduire la douleur neuropathique post-amputation. Aujourd’hui, certaines de ces procédures sont pratiquées plus fréquemment pour la gestion et la prévention de la douleur post-amputation que pour l’ajustement prothétique, ce qui indique un besoin important de solutions efficaces à la douleur post-amputation. Une procédure émergente notable dans ce contexte est l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI). La chirurgie RPNI implique une approche chirurgicale qui consiste à diviser longitudinalement la terminaison nerveuse en ses fascicules principaux et à implanter ces faisceaux dans des greffes musculaires libres dénervées et dévascularisées. La procédure RPNI adopte une position proactive dans le traitement des terminaisons nerveuses fraîchement coupées, facilitant la prévention et le traitement du névrome douloureux en permettant au nerf de se régénérer et d’innerver un organe terminal, c’est-à-dire la greffe de muscle libre. Des études rétrospectives ont montré l’efficacité du RPNI pour soulager la douleur post-amputation et prévenir la formation de névromes douloureux. La fréquence croissante de l’utilisation de cette approche a également donné lieu à des variations dans la technique. Cet article vise à fournir une description étape par étape de la procédure RPNI, qui servira de procédure standardisée utilisée dans un essai contrôlé randomisé international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). Dans cet essai, la RPNI est comparée à deux autres interventions chirurgicales pour la gestion de la douleur post-amputation, à savoir la réinnervation musculaire ciblée (TMR) et l’excision du névrome couplée à la transposition intramusculaire et à l’enterrement.
Introduction
La douleur chronique post-amputation est fréquente à la suite d’une amputation majeure d’un membre1. La douleur post-amputation est un terme général désignant des sensations désagréables qui peuvent se manifester après l’amputation et est définie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur comme une douleur perçue dans le membre résiduel (douleur du membre résiduel, RLP) ou une douleur perçue dans l’extrémité manquante (douleur du membre fantôme, PLP)2. La source de la RLP est diverse et peut provenir de diverses causes, telles que l’inflammation, l’infection, les névromes, l’ossification hétérotopique, les bourses, le syndrome douloureux régional complexe et les anomalies musculaires et osseuses3. Pour la PLP, les origines précises restent incomplètement élucidées, et on pense qu’elle a une étiologie à multiples facettes impliquant des influences des systèmes nerveux périphérique et central 4,5.
Lorsqu’un nerf périphérique est blessé, il tente de se régénérer et de se reconnecter avec les organes terminaux pertinents6. Dans le cas d’une amputation où les organes finaux sont perdus, une germination anormale des axones dans le tissu cicatriciel environnant se produira et créera ce qu’on appelle un névrome7. Le névrome se compose d’une matrice collagène dense où un enchevêtrement désorganisé d’axones, de cellules de Schwann, de cellules endoneuriales et de cellules périneuriales est piégé. Les fibres nociceptives lésées à l’intérieur du névrome ont un seuil d’activation plus bas, ce qui entraîne la transmission de potentiels d’action en l’absence de stimuli externes8. De plus, les névromes libèrent des cytokines inflammatoires, qui sont associées à des altérations du traitement de la douleur dans le cortex somatosensoriel. Cela peut entraîner des changements inadaptés dans le système nerveux central, alimentant davantage l’amplification et la poursuite de la réponse à la douleur neuropathique 9,10. Il existe des interactions complexes et bidirectionnelles entre les systèmes nerveux périphérique et central qui influencent la chronification de la douleur. Par exemple, les personnes atteintes de neuropathie périphérique soutenue peuvent ressentir une sensibilisation centrale, ce qui les amène à traiter les nouvelles entrées sensorielles différemment de celles qui ne souffrent pas de douleur chronique11. Les névromes douloureux sont l’une des sources connues de RLP et de PLP ; Par conséquent, se concentrer sur leur prise en charge est une étape cruciale pour minimiser l’incidence et la prévalence de la douleur post-amputation.
Plusieurs stratégies chirurgicales ont été suggérées pour le traitement et la prévention des névromes douloureux, et ces stratégies peuvent généralement être classées comme reconstructrices ou non reconstructives. Les méthodes non reconstructives comprennent généralement l’excision du névrome sans intention pour le nerf sectionné de réinnerver une cible physiologiquement appropriée, telle qu’un nerf à un os ou un nerf à un muscle déjà innervé12. Alors que les interventions reconstructives sont conçues pour faciliter la régénération saine et physiologique du nerf donneur après l’excision d’un névrome. Plusieurs méthodes non reconstructives comprennent des techniques telles que l’implantation nerveuse dans les tissus voisins, le coiffage nerveux, l’application d’une pression proximale ou l’utilisation de procédures thermiques contrôlées sur l’extrémité du nerf distal13. L’un des traitements les plus courants est l’excision du névrome avec implantation dans les tissus voisins tels que les muscles, les os ou les veines14. Cependant, selon les principes neurophysiologiques, dans toutes ces stratégies susmentionnées, le nerf périphérique fraîchement coupé subira à nouveau une germination et une élongation axonales. Ce processus entraînera probablement la récurrence du névrome douloureux, car les axones en régénération n’auront pas d’organes cibles appropriés pour réinnerver15. Les résultats de cette technique ont été divers ; Certains patients n’ont ressenti aucun soulagement de la douleur, progressif ou complet, tandis que d’autres ont ressenti un soulagement de la douleur peu de temps après le traitement chirurgical, mais ont développé une douleur après un certain temps14,16. Cependant, malgré le fait que la technique n’a qu’un succès limité dans la réduction de la douleur, la transposition du névrome avec implantation et enfouissement dans le muscle est encore aujourd’hui largement utilisée dans les soins d’amputation et est, dans une large mesure, considérée comme « l’étalon-or » pour les traitements chirurgicaux des névromes terminaux douloureux12,17.
Au cours des dernières décennies, les nouveaux développements dans le traitement des névromes douloureux se sont concentrés sur une approche plus proactive du traitement de la terminaison nerveuse après l’ablation du névrome, où l’objectif est d’assurer la satisfaction de la terminaison nerveuse et de promouvoir un processus plus naturel de régénération neuronale12,13. Une nouvelle intervention développée par le groupe du professeur Paul Cederna de l’Université du Michigan, à Ann Arbor, aux États-Unis, est l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI). Cette technique comprend l’excision d’un névrome, la dissection longitudinale du moignon du nerf donneur en plusieurs groupes de fascicules, puis l’implantation directe des faisceaux dans des greffes de muscle squelettique dénervées libres18,19. L’implantation dans un muscle dévascularisé et dénervé permet aux faisceaux nerveux de réinnerver le greffon musculaire libre après qu’il se soit revascularisé dans son lit de plaie implanté20. Les travaux histologiques ont montré l’innervation de greffes musculaires libres de différents volumes ; Cependant, leur viabilité et leur fonction ont des dimensions optimales21. Une fois que le greffon musculaire libre greffé est revascularisé et réinnervé, le RPNI empêche ainsi la récurrence des névromes douloureux. La procédure a été adoptée dans plusieurs cliniques, principalement aux États-Unis, mais aussi dans d’autres pays d’Europe et d’Asie. Cependant, cela a donné lieu à des variations dans la procédure. Par conséquent, dans cet article, nous proposons un consensus sur la technique parmi les chirurgiens du monde entier qui la pratiquent.
Cet article décrit le protocole étape par étape de la chirurgie RPNI, qui est utilisé dans un ECR international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). L’objectif de cet ECR est d’évaluer l’efficacité des deux techniques de reconstruction les plus utilisées, l’IRP et la RTM, par rapport au traitement chirurgical standard le plus utilisé22. L’objectif de cet article méthodologique est de normaliser la technique pour les centres impliqués dans l’ECR et de rendre la procédure accessible à tous ceux qui souhaitent l’utiliser dans la prise en charge de l’amputation.
Protocol
Representative Results
Discussion
Les RPNI ont démontré leur potentiel à servir de traitement de la douleur post-amputation ainsi qu’à prévenir le développement de névromes douloureux. La distinction fondamentale entre la procédure RPNI et les approches alternatives de gestion des névromes, telles que le coiffement nerveux, l’application d’une pression proximale ou l’utilisation de procédures thermiques sur le nerf distal, réside dans l’objectif principal du nerf sectionné de réinnerver un organe terminal physiologiquement approprié. De plus, un contraste important entre l’IPNI et des techniques telles que la transposition du névrome et l’implantation et l’enfouissement musculaires, où la cible de l’extrémité du nerf est également appropriée, est l’utilisation de cibles musculaires dénervées. Dans les cas où la cible musculaire est déjà innervée, chaque fibre musculaire est déjà en contact physiologique et occupée par une fibre nerveuse. Cela signifie que le nerf fraîchement coupé ne peut pas réinnerver le muscle et sera donc plus susceptible de redévelopper un névrome douloureux. De plus, par rapport à la chirurgie TMR, où l’extrémité nerveuse fraîchement coupée est reliée à un nerf moteur consommable voisin et à ses unités d’extrémité motrice d’un muscle cible, les deux techniques utilisent un muscle cible dénervé. Cependant, une distinction réside dans le fait que le RPNI utilise une greffe musculaire non vascularisée, tandis que dans la TMR, le nerf réinnerve un muscle vascularisé. De plus, il existe deux autres différences importantes avec la RTM liées à l’inadéquation importante du calibre entre les nerfs du donneur et du receveur et à la nécessité de sacrifier des innervations par ailleurs saines. Le décalage de taille entre les nerfs du donneur et du receveur peut potentiellement entraîner un névrome en continuité, et les nerfs sacrifiés peuvent développer des névromes douloureux. De plus, la procédure TMR pourrait être considérée comme plus complexe que l’IPR, car elle intègre des techniques telles que les transferts nerveux et la coaptation. Alors que la RPNI nécessite une dissection longitudinale pour séparer les fascicules jamais, le reste des étapes peut être effectué par un plus large éventail de chirurgiens, y compris des chirurgiens orthopédistes, des chirurgiens généralistes et d’autres personnes impliquées dans des amputations, plutôt que de nécessiter exclusivement l’expertise de chirurgiens nerveux, de microchirurgiens ou de chirurgiens de la main. De plus, il y a eu plusieurs combinaisons de RPNI et de TMR en utilisant les concepts clés de chaque technique. Par exemple, la coaptation de nerf à nerf, y compris l’enroulement d’une greffe de muscle libre sur la coaptation29 ou la division du nerf en deux et la réalisation d’une coaptation avec une partie et de constructions RPNI avec l’autre30.
La procédure comporte des étapes critiques qui doivent être soigneusement prises en compte pour garantir des résultats fructueux. Tout d’abord, le processus de récolte de la greffe musculaire doit s’aligner sur l’axe de la fibre musculaire pour éviter la perturbation des fibres musculaires individuelles, et la greffe musculaire doit être coupée de tout le tissu conjonctif pour optimiser la régénération. Le choix du site de récolte peut varier en fonction des disponibilités. Dans le cas d’une amputation primaire, nous recommandons d’utiliser la partie amputée lorsque cela est possible. Pour les amputations transradiales, le muscle brachioradialis est un site donneur approprié, tandis que pour les amputations transhumérales, les muscles triceps peuvent être utilisés. Dans le cas d’amputations des membres inférieurs, telles que transradiale et transfémorale, la cuisse proximale ipsilatérale, généralement le vaste latéral, sert de site de prélèvement approprié. De plus, pour les amputations transfémorales, les muscles sartorius et gracilis sont également des options de donneur viables18. Cependant, les sites de prélèvement mentionnés pour chaque niveau d’amputation doivent être considérés comme des recommandations. Dans la chirurgie RPNI pour soulager la douleur, lorsque la partie amputée n’est pas disponible, le site de récolte peut provenir de l’un des sites susmentionnés, indépendamment du niveau d’amputation.
De plus, il est essentiel de tenir compte du rapport entre le moignon nerveux et la greffe musculaire. Les greffons excessivement épais sont sensibles à la nécrose centrale, et les greffons trop minces ou dont les fibres musculaires sont insuffisamment dénervées entraîneront la formation d’un névrome dans la construction RPNI. Dans ce protocole, nous recommandons que le moignon nerveux ait un diamètre maximal de 4 à 6 mm pour une greffe musculaire de 3 cm de long, 1,5 cm de large et 0,5 cm d’épaisseur. Les dimensions peuvent être ajustées en fonction de l’épaisseur du nerf ; Pour les nerfs d’un diamètre allant jusqu’à 10 mm, la largeur de la greffe nerveuse peut aller jusqu’à environ 2 cm, mais elle doit tout de même faciliter l’enveloppement complet du nerf, s’étendant d’au moins 1 cm proximal jusqu’à son extrémité18. La circonférence du nerf doit être couverte sans provoquer de tension tout en maintenant une finesse suffisante pour permettre la revascularisation. Dans les cas de nerfs épais, tels que le nerf sciatique, nous recommandons une dissection fasciculaire, créant plusieurs RPNI au lieu de créer un grand RPNI (voir tableau 1).
La chirurgie RPNI est un traitement facile, sûr, direct et fiable ; Cependant, la technique a ses inconvénients par rapport au traitement conventionnel. Comme l’a déjà documenté la littérature par Dellon et al., cette méthode implique des étapes chirurgicales supplémentaires, nécessitant l’utilisation de plus de codes de terminologie procédurale actuelle (CPT), tels que l’incorporation d’une greffe musculaire. Ceci, à son tour, se traduit par une augmentation du temps nécessaire dans la salle d’opération et donc une augmentation des dépenses chirurgicales31. Le temps chirurgical supplémentaire nécessaire à la réalisation d’une RPNI ou d’une RTM dépend fortement du niveau d’amputation et du nombre de constructions. Cependant, malgré l’augmentation des dépenses qui en découle, plusieurs considérations essentielles à long terme entrent en jeu. Les personnes souffrant de douleur chronique après l’amputation ont besoin d’une gestion continue de la douleur, englobant des médicaments, de la réadaptation et des interventions spécialisées. De plus, la douleur post-amputation entraîne souvent une utilisation accrue des soins de santé, impliquant des visites fréquentes chez les prestataires de soins de santé, des visites aux urgences et des admissions à l’hôpital. Les interventions chirurgicales comme l’IPR ou la RTM, conçues pour traiter la douleur post-amputation, ont le potentiel de prolonger considérablement la durée de vie, de promouvoir la mobilité, d’avoir un emploi rémunéré et d’améliorer la qualité de vie globale des personnes souffrant de douleur post-amputation. En atténuant la souffrance, en facilitant l’amélioration des résultats fonctionnels et en favorisant le bien-être psychologique, ces interventions offrent des avantages inestimables qui vont bien au-delà des simples considérations financières.
En plus de leur rôle dans la gestion du névrome, les RPNI ont également été utilisés chez les patients atteints de perte de membre pour améliorer la fonction prothétique motrice et sensorielle 30,32,33,34. En fournissant une interface stable et réactive entre le nerf résiduel et la technologie prothétique, les RPNI permettent aux personnes ayant perdu un membre d’obtenir un contrôle plus naturel et plus précis de leurs membres prothétiques. Cette avancée a le potentiel d’améliorer considérablement leur mobilité, leur dextérité et leur qualité de vie30. Par conséquent, les RPNI représentent une approche multidimensionnelle qui non seulement gère les problèmes liés au névrome, mais offre également des solutions prometteuses aux besoins plus larges des personnes amputées, soulignant ainsi leur importance dans le domaine de la réadaptation après amputation.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Les auteurs tiennent à remercier les bailleurs de fonds de ce projet : la Fondation Promobilia, la Fondation IngaBritt et Arne Lundbergs, et le Conseil suédois de la recherche (Vetenskapsrådet). Les auteurs remercient sincèrement ceux qui ont fait don de leur corps à la science afin que des recherches anatomiques puissent être effectuées. Les résultats de ces recherches peuvent potentiellement améliorer les soins aux patients et accroître les connaissances globales de l’humanité. Par conséquent, ces donateurs et leurs familles méritent notre plus grande gratitude. De plus, les auteurs remercient le Prof. Lucia Manzoli et le Prof. Stefano Ratti pour la précieuse collaboration du Centre d’anatomie de l’Alma Mater Studiorum-Université de Bologne à ce projet. Enfin, une reconnaissance particulière est accordée à Carlo Piovani pour sa contribution à la création des illustrations.
Materials
| 0.9% NaCl sterile solution | Thermo Fisher Scientific | Z1376 | The company and the catalog number is one example. |
| 6-0 Ethilon suture | Ethicon | 660H | The company and the catalog number is one example. |
| Dissecting scissors | Stille | 101-8172-23 | The company and the catalog number is one example. |
| Gauze | Mölnlycke | 152040 | The company and the catalog number is one example. |
| Loupes | Zeiss | Various | User can choose loupes according to personal preferences. |
| Nerve cutting set | Checkpoint Surgical | 9250 | The company and the catalog number is one example. |
| Straight microscissors | S&T | SAS-12 R-7 | The company and the catalog number is one example. |
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