ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי: פרוטוקול כירורגי לניסוי אקראי מבוקר בכאב לאחר קטיעה

RPNIs הוכיחו את הפוטנציאל שלהם לשמש כטיפול בכאב לאחר קטיעה, כמו גם למנוע התפתחות של נוירומות כואבות. ההבדל הבסיסי בין הליך RPNI לבין גישות חלופיות לניהול נוירומות, כגון כיסוי עצבי, הפעלת לחץ פרוקסימלי או הפעלת פרוצדורות תרמיות על העצב הדיסטלי, טמון במטרה העיקרית של העצב הקטוע לעצב מחדש איבר קצה מתאים פיזיולוגית. בנוסף, ניגוד חשוב בין RPNI לבין טכניקות כמו טרנספוזיציה של נוירומה והשתלת שריר וקבורתו, שם היעד הסופי של העצב מתאים גם הוא, הוא השימוש במטרות שריר צפוף. במקרים בהם יעד השריר כבר עצבני, כל סיב שריר כבר נמצא במגע פיזיולוגי ותפוס על ידי סיב עצב. משמעות הדבר היא כי העצב שזה עתה נחתך לא יכול לעצבב מחדש את השריר ולכן סביר יותר לפתח מחדש נוירומה כואבת. יתר על כן, בהשוואה לניתוח TMR, שבו קצה העצב שזה עתה נחתך מצופה לעצב מוטורי מתכלה סמוך וליחידות הקצה המוטוריות הנלוות אליו של שריר המטרה, שתי הטכניקות משתמשות בשריר מטרה מעודן. עם זאת, ההבדל טמון בעובדה כי RPNI משתמש בשתל שריר לא וסקולרי, בעוד ב- TMR, העצב מחדש שריר וסקולרי. יתר על כן, ישנם שני הבדלים חשובים אחרים עם TMR הקשורים לחוסר התאמה גדול בקליבר בין עצבים של תורם ומקבל והצורך להקריב עצבים בריאים אחרת. חוסר התאמה בגודל בין העצבים של התורם והמקבל עלול לגרום לנוירומה בהמשכיות, והעצבים שהוקרבו עלולים לפתח נוירומות כואבות. יתר על כן, הליך TMR יכול להיחשב מורכב יותר מאשר RPNI, כפי שהוא משלב טכניקות כגון העברות עצבים coaptation. בעוד RPNI דורש דיסקציה אורכית כדי להפריד את לעולם לא fascicles, שאר השלבים יכולים להתבצע על ידי מגוון רחב יותר של מנתחים, כולל מנתחים אורתופדיים, מנתחים כלליים, ואחרים המעורבים קטיעות, ולא רק דורש את המומחיות של מנתחי עצבים, מיקרוכירורגים, או מנתחי יד. יתר על כן, היו מספר שילובים של RPNI ו- TMR תוך שימוש במושגי מפתח של כל טכניקה. לדוגמה, קואטציה עצבית לעצב, כולל השתלת שריר חופשי העוטף את הקופטציה²⁹ או פיצול העצב לשניים וביצוע קואטציה עם חלק אחד ומבני RPNI עם השני³⁰.

ההליך כרוך בצעדים קריטיים שיש לשקול בזהירות כדי להבטיח תוצאות מוצלחות. ראשית, תהליך קצירת שתל השריר צריך להתיישר עם ציר סיבי השריר כדי למנוע הפרעה של סיבי שריר בודדים, ויש לחתוך את שתל השריר מכל רקמת החיבור כדי לייעל את ההתחדשות. בחירת אתר הקציר עשויה להשתנות בהתאם לזמינות. בקטיעות ראשוניות, אנו ממליצים להשתמש בחלק הקטוע במידת האפשר. עבור קטיעות טרנסרדיאליות, שריר הברכיורדיאליס הוא אתר תורם מתאים, ואילו לקטיעות טרנסהומרליות ניתן להשתמש בשרירי התלת ראשי. במקרה של קטיעות בגפיים התחתונות, כגון transradial ו transfemoral, הירך הפרוקסימלית ipsilateral, בדרך כלל vastus lateralis, משמש כאתר קציר מתאים. יתר על כן, עבור קטיעות transfemoral, שרירי sartorius ו gracilis הם גם אפשרויות תורם קיימא¹⁸. עם זאת, יש לראות באתרי הקציר שהוזכרו עבור כל רמת קטיעה המלצות. בניתוח RPNI לשיכוך כאבים, כאשר החלק הקטוע אינו זמין, אתר הקציר יכול להיות מכל אחד מהאתרים הנ”ל ללא תלות ברמת הקטיעה.

יתר על כן, חשוב לקחת בחשבון את היחס בין גדם העצב לבין השתלת השריר. שתלים עבים מדי רגישים לנמק מרכזי, ושתלים דקים מדי או סיבי שריר לא מספיק דחוסים יגרמו להיווצרות נוירומה בתוך מבנה RPNI. בפרוטוקול זה, אנו ממליצים שגדם העצב יהיה בקוטר מקסימלי של 4-6 מ”מ עבור השתלת שריר במידות של 3 ס”מ אורך, 1.5 ס”מ רוחב ועובי 0.5 ס”מ. ניתן להתאים את הממדים בהתאם לעובי העצב; עבור עצבים בקוטר של עד 10 מ”מ, רוחב שתל העצב יכול להיות עד כ -2 ס”מ, אך הוא עדיין אמור להקל על עטיפה מלאה של העצב, המשתרעת לפחות 1 ס”מ פרוקסימלי עד סופו¹⁸. יש לכסות את היקף העצב מבלי לגרום למתח תוך שמירה על רזון מספיק כדי לאפשר רה-וסקולריזציה. במקרים של עצבים עבים, כגון העצב הסיאטי, אנו ממליצים על דיסקציה פשיקולרית, יצירת מספר RPNI במקום ליצור RPNI אחד גדול (ראה טבלה 1).

ניתוח RPNI הוא טיפול קל, בטוח, פשוט ואמין; עם זאת, לטכניקה יש חסרונות בהשוואה לטיפול הקונבנציונלי. כפי שתועד בעבר בספרות על ידי דלון ואחרים, שיטה זו כוללת שלבים כירורגיים נוספים, המחייבים שימוש בקודים של טרמינולוגיה פרוצדורלית עכשווית (CPT), כגון שילוב שתל שריר. דבר זה מביא להארכת הזמן הדרוש בזירה הכירורגית ובכך להגדלת הוצאות הניתוח³¹ . זמן הניתוח הנוסף של ביצוע RPNI או TMR תלוי מאוד ברמת הקטיעה ובמספר המבנים. עם זאת, למרות הגידול הנלווה בהוצאות, נכנסים לתמונה מספר שיקולים חיוניים לטווח ארוך. אנשים החווים כאב כרוני לאחר קטיעה זקוקים לטיפול מתמשך בכאב, הכולל תרופות, שיקום והתערבויות מיוחדות. בנוסף, כאב לאחר קטיעה מוביל לעתים קרובות לשימוש מוגבר בשירותי בריאות, הכולל ביקורים תכופים אצל ספקי שירותי בריאות, נסיעות בחדרי מיון ואשפוזים בבתי חולים. התערבויות כירורגיות כמו RPNI או TMR, שנועדו לטפל בכאב לאחר קטיעה, יש פוטנציאל להאריך באופן משמעותי את תוחלת החיים, לקדם ניידות, תעסוקה רווחית, ולשפר את איכות החיים הכוללת של אנשים עם כאב לאחר קטיעה. על ידי הקלת סבל, הקלה על תוצאות תפקודיות משופרות וטיפוח רווחה פסיכולוגית, התערבויות אלה מציעות יתרונות שלא יסולא בפז המשתרעים הרבה מעבר לשיקולים כלכליים גרידא.

בנוסף לתפקידם בניהול נוירומה, RPNI הופעלו גם בחולים עם אובדן גפיים כדי לשפר את תפקוד התותבות המוטוריות והתחושתיות^30,32,33,34. על ידי מתן ממשק יציב ומגיב בין העצב השיורי לבין הטכנולוגיה התותבת, RPNIs מאפשרים לאנשים עם אובדן גפיים להשיג שליטה טבעית ומדויקת יותר על הגפיים התותבות שלהם. להתקדמות זו יש פוטנציאל לשפר מאוד את ניידותם, מיומנותם ואיכות חייהם³⁰ . כתוצאה מכך, RPNIs מייצגים גישה רבת פנים שלא רק מנהלת בעיות הקשורות לנוירומה, אלא גם מציעה פתרונות מבטיחים לצרכים הרחבים יותר של אנשים עם קטיעה, מה שמדגיש עוד יותר את חשיבותם בתחום שיקום קטיעה.