واجهة العصب المحيطي التجديدي: بروتوكول جراحي لتجربة معشاة ذات شواهد في آلام ما بعد البتر

أثبتت RPNIs قدرتها على العمل كعلاج لألم ما بعد البتر وكذلك منع تطور الأورام العصبية المؤلمة. يكمن التمييز الأساسي بين إجراء RPNI والأساليب البديلة لإدارة الأورام العصبية ، مثل تغطية الأعصاب ، أو تطبيق الضغط القريب ، أو استخدام الإجراءات الحرارية على العصب البعيد ، في الهدف الأساسي المتمثل في إعادة تعصيب العصب المقطوع لعضو نهائي مناسب من الناحية الفسيولوجية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التباين المهم بين RPNI وتقنيات مثل تبديل الورم العصبي وزرع العضلات ودفنها ، حيث يكون الهدف النهائي للعصب مناسبا أيضا ، هو استخدام أهداف العضلات المعصبة. في الحالات التي يكون فيها هدف العضلات معصب بالفعل ، تكون كل ليفة عضلية بالفعل على اتصال فسيولوجي وتشغلها ألياف عصبية. هذا يعني أن العصب المقطوع حديثا لا يمكنه إعادة تعصيب العضلات وبالتالي من المرجح أن يعيد تطوير ورم عصبي مؤلم. علاوة على ذلك ، بالمقارنة مع جراحة TMR ، حيث يتم ربط نهاية العصب المقطوع حديثا بعصب حركي قابل للاستهلاك قريب ووحدات نهاية المحرك المصاحبة له للعضلة المستهدفة ، تستخدم كلتا التقنيتين عضلة مستهدفة معصبة. ومع ذلك ، يكمن التمييز في حقيقة أن RPNI يستخدم طعما عضليا غير وعائي ، بينما في TMR ، يعيد العصب تعصيب عضلة الأوعية الدموية. علاوة على ذلك ، هناك اختلافان مهمان آخران مع TMR يتعلقان بعدم تطابق العيار الكبير بين أعصاب المتبرع والمتلقي والحاجة إلى التضحية بالأعصاب الصحية. يمكن أن يؤدي عدم تطابق الحجم بين أعصاب المتبرع والمتلقي إلى استمرار الورم العصبي ، وقد تصاب الأعصاب التي تم التضحية بها بأورام عصبية مؤلمة. وعلاوة على ذلك، يمكن اعتبار إجراء إجراء جمهورية ترانسنيستريا المولدوفية أكثر تعقيدا من إجراء RPNI، لأنه يتضمن تقنيات مثل نقل الأعصاب والتكيف. في حين أن RPNI يتطلب تشريحا طوليا لفصل الكراسات أبدا ، يمكن تنفيذ بقية الخطوات من قبل مجموعة واسعة من الجراحين ، بما في ذلك جراحي العظام والجراحين العامين وغيرهم من المشاركين في عمليات البتر ، بدلا من الحاجة حصريا إلى خبرة جراحي الأعصاب أو الجراحين المجهريين أو جراحي اليد. وعلاوة على ذلك، كانت هناك عدة توليفات من كل من RPNI و TMR باستخدام المفاهيم الأساسية لكل تقنية. على سبيل المثال ، الترقيع من العصب إلى العصب ، بما في ذلك الكسب غير المشروع العضلي الحر فوق الترقيع²⁹ أو تقسيم العصب إلى قسمين وإجراء الترقيع بجزء واحد وبنيات RPNI مع^{الجزء الآخر 30}.

يتضمن الإجراء خطوات حاسمة يجب مراعاتها بعناية لضمان نتائج ناجحة. أولا ، يجب أن تتماشى عملية حصاد الكسب غير المشروع العضلي مع محور الألياف العضلية لمنع تعطيل ألياف العضلات الفردية ، ويجب قطع الطعم العضلي من جميع الأنسجة الضامة لتحسين التجدد. قد يختلف اختيار موقع الحصاد حسب التوافر. في عمليات البتر الأولية ، نوصي باستخدام الجزء المبتور عندما يكون ذلك ممكنا. بالنسبة لعمليات البتر عبر الشعاعية ، تعد العضلة العضدية الشعاعية موقعا مانحا مناسبا ، بينما بالنسبة لعمليات البتر عبر العضدي ، يمكن استخدام عضلات ثلاثية الرؤوس. في حالة بتر الأطراف السفلية ، مثل عبر الشعاعية وعبر الفخذ ، يعمل الفخذ القريب المماثل ، عادة الأوعية الوحشية ، كموقع حصاد مناسب. علاوة على ذلك ، بالنسبة لعمليات البتر الفخذية ، فإن عضلات سارتوريوس وجراسيليس هي أيضا خيارات مانحة قابلة للتطبيق¹⁸. ومع ذلك، ينبغي النظر إلى مواقع الحصاد المذكورة لكل مستوى من مستويات البتر على أنها توصيات. في جراحة RPNI لتخفيف الألم ، عندما لا يكون الجزء المبتور متاحا ، يمكن أن يكون موقع الحصاد من أي من المواقع المذكورة أعلاه بشكل مستقل عن مستوى البتر.

علاوة على ذلك ، من الضروري مراعاة النسبة بين جذع العصب وطعم العضلات. الطعوم السميكة بشكل مفرط عرضة للنخر المركزي ، والطعوم الرقيقة جدا أو ألياف العضلات غير المعصبة بشكل كاف ستؤدي إلى تكوين ورم عصبي داخل بنية RPNI. في هذا البروتوكول ، نوصي بأن يبلغ قطر الجذع العصبي 4-6 مم كحد أقصى لطعم عضلي بأبعاد 3 سم وعرض 1.5 سم وسمك 0.5 سم. يمكن تعديل الأبعاد بناء على سمك العصب. بالنسبة للأعصاب التي يصل قطرها إلى 10 مم ، يمكن أن يصل عرض الطعم العصبي إلى حوالي 2 سم ، ولكن لا يزال من المفترض أن يسهل الالتفاف الكامل للعصب ، ويمتد على الأقل 1 سم بالقرب من نهايته¹⁸. يجب تغطية محيط العصب دون التسبب في أي توتر مع الحفاظ أيضا على النحافة الكافية لتمكين إعادة التوعي. في حالات الأعصاب السميكة ، مثل العصب الوركي ، نوصي بتشريح اللفافة ، وإنشاء العديد من RPNIs بدلا من إنشاء RPNI كبير واحد (انظر الجدول 1).

جراحة RPNI هي علاج سهل وآمن ومباشر وموثوق. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية لها عيوبها عند مقارنتها بالعلاج التقليدي. كما هو موثق سابقا في الأدبيات التي كتبها Dellon et al. ، تتضمن هذه الطريقة خطوات جراحية إضافية ، مما يستلزم استخدام المزيد من رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) ، مثل دمج طعم العضلات. وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة الوقت اللازم في غرفة الجراحة وبالتالي زيادة النفقات الجراحية³¹. يعتمد الوقت الجراحي الإضافي لإجراء RPNI أو TMR بشكل كبير على مستوى البتر وعدد التركيبات. ومع ذلك ، على الرغم من الزيادة المرتبطة في النفقات ، فإن العديد من الاعتبارات الحيوية طويلة الأجل تلعب دورا. يحتاج الأفراد الذين يعانون من الألم المزمن بعد البتر إلى إدارة مستمرة للألم ، بما في ذلك الأدوية وإعادة التأهيل والتدخلات المتخصصة. بالإضافة إلى ذلك ، غالبا ما يؤدي ألم ما بعد البتر إلى زيادة استخدام الرعاية الصحية ، بما في ذلك الزيارات المتكررة لمقدمي الرعاية الصحية ، ورحلات غرفة الطوارئ ، ودخول المستشفى. التدخلات الجراحية مثل RPNI أو TMR ، المصممة لعلاج آلام ما بعد البتر ، لديها القدرة على إطالة العمر بشكل كبير ، وتعزيز التنقل ، والعمل المربح ، وتحسين نوعية الحياة الشاملة للأفراد الذين يعانون من آلام ما بعد البتر. ومن خلال تخفيف المعاناة، وتسهيل تحسين النتائج الوظيفية، وتعزيز الرفاه النفسي، تقدم هذه التدخلات فوائد لا تقدر بثمن تمتد إلى ما هو أبعد من مجرد الاعتبارات المالية.

بالإضافة إلى دورها في إدارة الورم العصبي ، تم استخدام RPNIs أيضا في المرضى الذين يعانون من فقدان الأطراف لتعزيز وظيفة الأطراف الاصطناعية الحركية والحسية^{30،32،33،34}. من خلال توفير واجهة مستقرة وسريعة الاستجابة بين العصب المتبقي والتكنولوجيا التعويضية ، تمكن RPNIs الأفراد الذين يعانون من فقدان الأطراف من تحقيق تحكم أكثر طبيعية ودقة في أطرافهم الاصطناعية. هذا التقدم لديه القدرة على تعزيز حركتهم وبراعتهم ونوعية حياتهم بشكل كبير³⁰. ونتيجة لذلك، تمثل RPNIs نهجا متعدد الأوجه لا يدير المشكلات المتعلقة بالورم العصبي فحسب، بل يقدم أيضا حلولا واعدة للاحتياجات الأوسع للأفراد الذين يعانون من البتر، مما يؤكد أهميتها في مجال إعادة تأهيل البتر.