שימוש בגירוי זרם ישיר תוך גולגולתי ביתי, בפיקוח מרחוק, לכאבי גפיים פנטום
Summary
מטרת מחקר זה היא לתאר פרוטוקול למסירה ביתית של גירוי זרם ישיר תוך גולגולתי בפיקוח מרחוק (RS-tDCS) המשמר את ההליכים הסטנדרטיים של תרגול במרפאה, כולל בטיחות, שחזור וסבילות. המשתתפים שיכללו יהיו חולים עם כאבי גפיים פנטום (PLP).
Abstract
גירוי זרם ישיר תוך גולגולתי (tDCS) היא טכניקה לא פולשנית לגירוי מוחי המשתמשת בזרמים ישירים באמפליטודה נמוכה כדי לשנות את ההתרגשות בקליפת המוח. ניסויים קודמים הוכיחו את הבטיחות והסבילות של tDCS, ואת הפוטנציאל שלו להקל על התסמינים. עם זאת, ההשפעות הן מצטברות, מה שמקשה על הדבקות בטיפול שכן נדרשים ביקורים תכופים במרפאה או במרכז האשפוז. יתר על כן, זמן ההסעה למרכז וההוצאות הנלוות מגבילים את נגישות הטיפול עבור משתתפים רבים.
בהתאם להנחיות ליישום גירוי זרם ישיר תוך גולגולתי בפיקוח מרחוק (RS-tDCS), אנו מציעים פרוטוקול המיועד להשתתפות בפיקוח מרחוק ובבית המשתמש במכשירים ובחומרים ספציפיים שהותאמו לשימוש המטופלים, עם ניטור בזמן אמת על ידי חוקרים באמצעות פלטפורמת ועידות וידאו מוצפנת. פיתחנו חומרי הדרכה מפורטים ונהלי הדרכה מובנים כדי לאפשר ניהול עצמי או פרוקסי תוך פיקוח מרחוק בזמן אמת. לפרוטוקול זה יש תכנון ספציפי לסדרה של מחסומים במהלך ההכשרה והביצוע של הביקור. פרוטוקול זה נמצא כיום בשימוש במחקר פרגמטי גדול של RS-tDCS לטיפול בכאבי גפיים פנטום (PLP). במאמר זה נדון באתגרים התפעוליים של ביצוע מפגש RS-tDCS ביתי ונראה שיטות לשיפור יעילותו במפגשים מפוקחים.
Introduction
תחושת הכאב ואי הנוחות הנחווית באיבר קטוע ומכונה כאב גפיים פנטום (PLP) היא מצב מורכב, מאתגר לטיפול, המורכב מאופי עקשן התורם לקושי להשיג הקלה וניהול כאב מלא וארוך טווח. היעדר טיפול יעיל בשל אופיו הנוירופתי, הנובע מפעילות עצבית חריגה, או איתות, פלסטיות עצבית, גורמים פסיכולוגיים והבנה ומחקר מוגבלים, משפיע על מורכבות התופעה בהצגת הכאב ובתוצאות הטיפול. מכל הטיפולים הזמינים, מחקרים אחרונים המשתמשים בגירוי זרם ישיר תוך גולגולתי (tDCS) דיווחו על תוצאות חיוביות כאשר משלבים גירוי של קליפת המוח המוטורית הראשונית (M1) עם טכניקות ייצוג מוטורי 1,2,3,4. כפי שפרסמו Kikkert et al. בשנת 2019, ההשפעות ארוכות הטווח של הגירוי המשולב הביאו להפחתת כאב משמעותית ומתמשכת לאחר התערבות ולתקופת מעקב של 3 חודשים, עם שיפורים משמעותיים וגודל השפעה גדול בקטועי גפיים תחתונות.
למרות שההשפעות מבטיחות, התרגומים הקליניים של תוצאות אלה מוגבלים בשל אילוצים גיאוגרפיים ומוגבלויות הקשורות לקטיעה, המעכבים ומשפיעים על הגישה לשיקום הולם לאחר קטיעה5. פתרון אחד הוא לפרוס התערבויות אלה בסביבות מרוחקות באמצעות טכנולוגיות דיגיטליות וגישות בריאות מרחוק6. קונצנזוס בינלאומי שנערך לאחרונה דיווח על הדרישות ליישום מוצלח של גירוי חשמלי דיגיטלי7, כולל צוות תמיכה הזמין בכל עת לניהול מצבי חירום רפואיים, אסטרטגיות אופטימיזציה של עלויות, יישום כיסוי ביטוחי לפיתוח נוסף בשטח, צוותים מיוחדים או שירותי צד שלישי לביצוע פיתוח תוכנה וחומרה לשימוש מרחוק במכשירים, אסטרטגיות שיווק דיגיטלי לשיפור הפרסום בקרב מטופלים פוטנציאליים, וממשקי חזית לשיפור חוויית המשתמש.
ליישום נאות של פרוטוקולי גירוי זרם ישיר תוך גולגולתי בפיקוח מרחוק (RS-tDCS) יש פוטנציאל להאיץ את היישום הקליני של התערבות בטוחה ויעילה זו4 ולהקל על שילובה עם שיטות התנהגותיות שניתן לבצע בבית (למשל, פיזיותרפיה, תשומת לב). מחקרים אחרונים הראו היתכנות ותוצאות שוות ערך עם RS-tDCS בהשוואה למחקרי tDCS קודמים באתר עבור אותו מצב 8,9. עם זאת, פרטים מעשיים והנחיות כיצד ליישם RS-tDCS לניסויים קליניים בכאב כרוני עדיין מוגבלים בספרות. ישנן שאלות פתוחות על RS-tDCS כגון הצורך בפיקוח מקוון המבוצע על ידי מומחה מיומן בטכניקה בהשוואה לטיפול tDCS בניהול עצמי לאחר קבלת אימון מתאים. יתר על כן, שאלות נותרו ללא מענה בנוגע לרישום מטה-נתונים, ציות להנחיות הטיפול, שימוש בטכנולוגיה כגון אפליקציות למעקב אחר איכות הקשר וזמן השימוש, הימנעות משימוש לרעה במכשירים הקשורים למפגשי גירוי לא מתוכננים, ונושאים הקשורים ל”בעיות אינטרנט” – הגנה על מידע אישי, רישום רשומות רפואיות, כללי שיתוף והגנה באמצעות סיסמה לגישה.
לכן, מטרתנו היא לספק הנחיה חזותית כיצד לבצע מפגש RS-tDCS, כמו גם תיאור של הלוגיסטיקה והאתגרים של יישומו לטיפול בכאבי גפיים פנטום (PLP) בהקשר של ניסוי קליני פרגמטי.
Protocol
Representative Results
Discussion
היבטים של הדרכה, אתגרים ופתרונות
בהתחשב באופיו של מחקר זה ובסוג ההתערבות, בהיותה ביתית, עלו כמה אתגרים; ביניהם היו נושאים יומיומיים כגון חיבור לאינטרנט, איכות הקשר של המכשיר המופעל והיכרות עם המכשירים. האתגרים הפוטנציאליים שהוצגו על ידי מחקר RS-tDCS התגברו באמצעות מספר פתרונות יצי…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ללא
Materials
| 1 x 1 tDCS mini-CT stimulator | Soterix | parameters preset to two milliamps of stimulation for 20 min | |
| Lenovo Laptop | Lenovo | It contains a headstrap and disposable clip-on sponges for stimulation. A computer with Zoom access, to conduct the RS-tDCS sessions. The Zoom videocalls will be addressed to a secured account by Mass General Brigham (MGB) | |
| Lenovo Smart Tab M8 8'' | Lenovo | We also record the heart rate variability (HRV) and therefore, we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor. | |
| Polar H10 Heart Rate Monitor | POLAR device, in addition to the materials for the RS-tDCS intervention, we also record the heart rate variability (HRV) and therefore we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor. | ||
| Saline solution with a syringe for application over the sponges | |||
| SNAP Headgear accessories | |||
| SNAPstrap, motor left (anode: C3, cathode: supraorbital) or motor right (anode: c4, cathode: supraorbital) according to the side of amputation (contralateral to stimulation) | |||
| SNAPpads, 5 x 7 CMS with pre-inserted carbon rubber snap electrode sites located on the SNAPstrap | |||
| Webcam | to ensure a proper visualization of the electrode placement |
References
- Gunduz, M. E., et al. Effects of combined and alone transcranial motor cortex stimulation and mirror therapy in phantom limb pain: A randomized factorial trial. Neurorehabilitation and Neural Repair. 35 (8), 704-716 (2021).
- Pacheco-Barrios, K., Meng, X., Fregni, F. Neuromodulation techniques in phantom limb pain: A systematic review and meta-analysis. Pain Medicine. 21 (10), 2310-2322 (2020).
- Segal, N., et al. Additive analgesic effect of transcranial direct current stimulation together with mirror therapy for the treatment of phantom pain. Pain Medicine. 22 (2), 255-265 (2021).
- Fregni, F., et al. Evidence-based guidelines and secondary meta-analysis for the use of transcranial direct current stimulation in neurological and psychiatric disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology. 24 (4), 256-313 (2021).
- Silva-Filho, E., et al. Factors supporting availability of home-based neuromodulation using remote supervision in middle-income countries; Brazil experience. Brain Stimulation: Basic, Translational, and Clinical Research in Neuromodulation. 15 (2), 385-387 (2022).
- Pacheco-Barrios, K., et al. Methods and strategies of tDCS for the treatment of pain: current status and future directions. Expert Review of Medical Devices. 17 (9), 879-898 (2020).
- Brunoni, A. R., et al. Digitalized transcranial electrical stimulation: A consensus statement. Clinical Neurophysiology. 143, 154-165 (2022).
- Sandran, N., Hillier, S., Hordacre, B. Strategies to implement and monitor in-home transcranial electrical stimulation in neurological and psychiatric patient populations: a systematic review. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation. 16 (1), 58 (2019).
- Palm, U., et al. Home use, remotely supervised, and remotely controlled transcranial direct current stimulation: A systematic review of the available evidence. Neuromodulation. 21 (4), 323-333 (2018).
- Van Den Houte, M., Van Oudenhove, L., Bogaerts, K., Van Diest, I., Vanden Bergh, O. Endogenous pain modulation: association with resting heart rate variability and negative affectivity. Pain Medicine. 19 (8), 1587-1596 (2018).
- Cousins, M. J., Lynch, M. E. The Declaration Montreal: access to pain management is a fundamental human right. Pain. 152, 2673-2674 (2011).
- Maceira-Elvira, P., Popa, T., Schmid, A. -. C., Hummel, F. C. Feasibility of home-based, self-applied transcranial direct current stimulation to enhance motor learning in middle-aged and older adults. Brain Stimulation: Basic, Translational, and Clinical Research in Neuromodulation. 13 (1), 247-249 (2020).
- Tsapkini, K. Home-based transcranial direct current stimulation: Are we there yet. Stroke. 53 (10), 3002-3003 (2022).
