出血性ショックのための大動脈の完全かつ部分的な蘇生血管内バルーン閉塞

外科医は、医学的に必要なときに、外傷患者にFDA承認のREBOA装置を使用しています。これらのデータは、グラント医療センター/オハイオヘルスのIRB委員会によってレビューされ、ヒト被験者の研究から免除されることが決定されました。患者情報が得られないため、患者からの書面による同意は必要ありません。このプロトコルで使用される材料と機器の詳細については、 材料表 を参照してください。 1.一般的な大腿動脈アクセス 経皮的ランドマークおよび超音波ガイダンス12を用いて総大腿動脈(CFA)を見つける。患者における以下の徴候の1つ以上を探す:i)収縮期血圧(SBP)<90mmHg;ii)輸血に対する一過性または非応答者;iii)深遠な耐火性ショック;iv)自然循環の再発を伴う院外心停止。注: CFA アクセスを確立すると、オクルージョンが必要になった場合に迅速なアップサイジングも可能になり、大動脈オクルージョン13,14 の達成にかかる時間が短縮されます。 安全な動脈アクセスのために、修正されたセルディンガー技術を使用してください:針を使用してCFAの腹側動脈壁を45°の角度で穿刺します。互換性のあるガイドワイヤーを針を通して動脈に挿入し、針を取り外します。拡張器付きの4Frシースをワイヤーの上と動脈にしっかりと置きます。ワイヤーと拡張器を取り外し、シースを所定の位置15に残します。 CFA動脈線をトランスデュースし、波形を確認し、圧力をトランスデュースして動脈の配置を確認します。 2. レボアの手続き REBOAが示されたら、チームに第2動脈線を準備してもらいます。一方の動脈線を 近位 、他方の動脈線を 遠位にラベル付けする。メモ:デュアルチャネル動脈線は、蘇生をガイドし、部分閉塞を最適化するのに役立ちます(図1)。以下のいずれかの条件が満たされた場合に REBOA が必要であることを識別します。降圧性(SBP < 90)で、外傷ベイで1〜2単位の全血(または1:1:1成分療法)による初期蘇生に十分に反応しない、貫通傷害または鈍い傷害を有する患者を探す。 深く降圧的であり、SBPを90に維持するために輸血を必要とする非外傷性出血の患者>探す。 血液量減少性心停止患者1のATLSガイドラインに従って、逮捕されているが救助を超えていない患者を探してください。 セルディンガー技術を0.035インチのワイヤで使用し、互換性のある7フレンチシースにアップサイズします。 製造元の指示に従ってカテーテルを準備します。通常の生理食塩水を含む30mLシリンジを使用して、オレンジ色のピールアウェイを所定の位置に残したまま安全弁をプライムします。メモ:すべてのバルーンは製造プロセス中にテストされるため、挿入前にバルーンを検査する必要はありません。挿入のためにバルーンの上に剥がれ落ちるのを進めることは困難であり、装置を組み立て直すための不必要で時間のかかるステップを作り出す。 真空を引いて空気を抜き、活栓を閉じます。 オレンジ色のピールアウェイを進めてまっすぐにし、挿入のために非外傷性Pチップを覆います。 近位動脈線をデバイスのARTポートに接続し(図2)、フラッシュします。遠位動脈線をシースのサイドアームに接続します。 レボアを実行するオレンジピールアウェイをシース上の止血弁に5mm挿入して停止させ、ゾーンマーカーとカテーテル上の測定値を使用して、専用の部分閉塞カテーテルを所望の大動脈ゾーンに進める。 止血弁からオレンジピールを取り外します。 カテーテルの配置後に両方の動脈線を洗い流す。 可能であれば、X線や透視などのイメージングを使用して、膨張前にバルーンの配置を確認します。バルーンの両端のカテーテルに組み込まれた放射線不透過性マーカーを、配置の基準として使用します。 患者の生理学的反応を目安に、30mLシリンジを用いて生理食塩水でバルーンをゆっくりと膨らませる。100〜130mmHgの近位収縮期血圧目標をサポートするために膨張させる。部分REBOAを実行するには、シースから測定された遠位動脈波形上の拍動流の存在を確認し、部分的な閉塞を確実にする。注:非拍動性の流れは、SBPがゼロでなくても、完全な大動脈閉塞が行われていることを示します。遠位圧の滴定は、部分閉塞を行う際の二次的な考慮事項であり、可能な場合は20〜50mmHgの目標SBPを有する。 完全な閉塞が必要な場合は、遠位動脈線に非拍動性の流れが観察されるまで膨張を続けます。 デバイスを固定クリップでシースの近くに固定します。 決定的な出血制御を提供します。臨床的に指示された場合、適切な外科的技術および画像化を使用して出血源を特定し、制御する。臨床的判断を使用して、追加のイメージングの価値とリスクを判断します。注:バルーン16 ( ビデオ1を参照)を過ぎた血液およびコントラストの流れを可能にしながら、血行力学的安定性を維持するために、バルーンを部分的な閉塞状態のままにしながら、コントラスト増強イメージングが可能です。画像化は、外科的止血を開始する時間が長いにもかかわらず、24時間での生存率の47%の増加および28日目の生存率の65%の増加と関連している17。 手順全体を通して患者のバイタルサインを監視します.注:手術室で橈骨動脈線が得られる場合、SBPは脈圧増幅18のためにカテーテルからの統合された中枢大動脈圧モニタリングよりも高くなる可能性が高い。 血液ガス分析を含む、臨床的に示された検査手段を入手してください。注:カテーテルの長さは大きなフラッシュボリュームを必要とし、採血後に完全にフラッシュされないと凝固する可能性があるため、カテーテルの動脈ポートから血液を採取しないでください。 レボアを削除します。バルーンをゆっくりと収縮させ、患者の反応を監視する。注:漸進的なデフレは、再灌流への移行を促進します。 必要に応じて、ガイドワイヤーをカテーテルに通し、出血制御のための血管内コイルなどの追加の処置のために所定の位置に残しておきます。メモ:カテーテル内のガイドワイヤーは、圧力モニタリングと互換性がありません。 30mLシリンジを使用してバルーンを収縮させ、バルーン体積の完全な真空排気を確実にするために強力な真空を引き出す。その後、活栓を閉じます。カテーテルを取り外し、20cmマークで回転を開始して、バルーンをカテーテルシャフトに巻き付けて、シースにフィットしやすくします。シースを通してカテーテルを取り外すために過度の力を加えないでください。抵抗に遭遇した場合は、カテーテルを閉塞の安全ゾーンに再進め、バルーン材料を再分配するために短時間再膨張させる。前の取り外し手順をもう一度実行し、取り外し時に強い真空と頻繁なねじれを確保します。注:このバルーンは、流路のために以前のバルーンよりも表面積が大きいため、シースを通るフィット感が強くなります。 3. REBOA後のシースの管理と除去 閉塞手順に従ってできるだけ早くシースを取り外します。注:7フレンチシースでのその後の手順の計画がない場合、またはできるだけ早く完了しなければならない緊急のケア要件がある場合は、シースの取り外しに進みます。シースを所定の位置に残す必要がある場合は、シースが取り外されるまでシースを管理する必要があります。 シース管理シースが所定の位置にある間、血栓症のリスクを最小限に抑えるために、結晶質を形質導入して注入するか、定期的にフラッシュします。 両側パルスを評価するために毎時血管チェックを実施します;ドップラー超音波および足首 – 上腕指数の測定19を検討する。注:患者が移送された場合は、シース管理が引き渡されていることを確認し、シースを取り外す人と話し合う。 シースの取り外しプロトロンビン時間などの従来の凝固アッセイ、または血栓ブラストグラフィー(TEG)および回転血栓ブラストメトリー(ROTEM)を含む粘弾性アッセイを使用して凝固障害を評価する20。注:患者が凝固障害性である場合は、シース除去前の凝固障害の逆転またはシース除去後の動脈切除術の外科的修復を検討してください。 両側下肢パルスをチェックして、完全で等しいパルスを確認します。注:脈拍の減少が認められた場合は、外傷外科医に通報し、二重超音波またはCT血管造影を検討して、機能を回復させるための最良の行動方針を決定します。 シースを取り外し、直接圧力で30分間閉じるか、施設の方針と医師の好みに応じて閉鎖装置を使用してください。シース取り外し後、患者が罹患した脚をまっすぐにしてベッドレストに置かれていることを確認してください。 アクセス部位21の定期的なモニタリングを行う:部位を視覚化し、神経血管機能を評価し、遠位パルスチェックおよびドップラー超音波で血管機能をモニタする。患者を 1 時間ごとに 4 時間監視し、その後 24 時間 6 時間ごとに患者を監視します。これらのチェックのいずれか中に血管または神経血管機能の低下が認められた場合は、直ちに外傷外科医にその旨を通知し、二重超音波またはCT血管造影を検討して、機能を回復させるための最良の行動方針を決定する。注:シース除去後の血管機能を積極的に評価するために、シース除去後24時間の二重超音波検査を検討してください。