انسداد بالون الأوعية الدموية الانعاشية الكاملة والجزئية للشريان الأورطي للصدمة النزفية
Summary
تم تصميم قسطرة تجارية لتسهيل انسداد بالون داخل الأوعية الدموية الجزئي الحقيقي للشريان الأورطي (REBOA) ومعالجة المضاعفات المرتبطة بانسداد الأبهر الكامل. تشير التقارير السريرية الأولية إلى أن REBOA الجزئي يحسن الانتقال إلى التروية ، والحد من نقص التروية البعيدة ، وتمديد وقت الانسداد الآمن مقارنة بالانسداد الكامل.
Abstract
انبثق انسداد البالون داخل الأوعية الدموية الإنعاشي لأجهزة الشريان الأورطي (REBOA) من شراكة عسكرية مدنية لتطوير قدرات جديدة للسيطرة على النزيف. مع ظهور الأجهزة المصممة لهذا الغرض ، أصبح REBOA شائعا بشكل متزايد في أماكن الصدمات المدنية والرعاية الحادة. تم تصميم قسطرة REBOA المتاحة حاليا كأجهزة انسداد الأبهر الكاملة. ومع ذلك ، فإن النافذة العلاجية لانسداد الأبهر الكامل محدودة زمنيا بسبب إصابة نقص التروية والتروية. يسمح الإجراء الجزئي بتدفق الدم إلى ما بعد مستوى الانسداد مع الحفاظ على الضغط القريب المستهدف ، والذي ثبت أنه يقلل من نقص التروية البعيد ومتطلبات الإنعاش المساعد في الدراسات قبل السريرية مع أوقات انسداد طويلة مقارنة بالانسداد الكامل التقليدي.
pREBOA-PRO هي أول قسطرة مصممة لتمكين انسداد الأبهر الجزئي والكامل وهي حاليا في إصدار محدود في السوق في سبعة مراكز للصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية. ستركز هذه الورقة على الاعتبارات الإجرائية ل REBOA ، بما في ذلك معايير اختيار المريض ومقارنة انسداد الأبهر الكامل والجزئي في جهاز محاكاة ، إلى جانب تسليط الضوء على الخطوات الحاسمة لتحسين النتائج السريرية. بالإضافة إلى ذلك، تستعرض هذه الورقة التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين من مريض مصاب بصدمة يظهر التروية البعيدة بعد 2 ساعة من انسداد الأبهر الجزئي باستخدام هذه القسطرة المصممة حديثا وتناقش النتائج التمثيلية من الإصدار المحدود في السوق لتسليط الضوء على التأثير العميق للابتكار التكنولوجي على النتائج في حالات الطوارئ الوعائية.
Introduction
نشأ انسداد البالون داخل الأوعية الدموية الإنعاش لأجهزة الشريان الأورطي (REBOA) من جهود البحث والتطوير العسكرية المدنية للسيطرة على الاستئصال من نزيف الجذع غير القابل للانضغاط كنهج بديل لانسداد الأبهر المفتوح. مع ظهور الأجهزة المصممة لهذا الغرض والتقدم في تكنولوجيا REBOA ، بما في ذلك القسطرة الخالية من الأسلاك الإرشادية والتوافق مع 7 أغماد Fr المتوفرة في أجهزة الجيل الثاني ، أصبحت REBOA شائعة بشكل متزايد في إعدادات الصدمات المدنية والرعاية الحادة. كما هو شائع مع ابتكارات الصدمات العسكرية ، وجدت REBOA استخداما في الصدمات المدنية ، مما يسلط الضوء على فائدة ابتكار الصدمات العسكرية لمرضى الصدمات المدنية. كما وجد استخدام هذه التقنية والأجهزة المصممة لهذا الغرض تطبيقا في النزيف غير الرضحي ، مع تقارير عن استخدامها في نزيف الفترة المحيطة بالولادة ، ونزيف الجهاز الهضمي ، واستئصال الورم ، والنزيف العلاجي المنشأ.
يتضمن REBOA التقدم الرجعي لقسطرة بالون من خلال الشريان الفخذي المشترك (CFA) لسد الشريان الأورطي الهابط بالكامل مما يتيح للجراح الوقت اللازم للحصول على التحكم النهائي في النزيف. بناء على موقع النزيف ، يمكن نفخ البالون في منطقة الأبهر فوق الجذرية I ، الممتدة من الشريان تحت الترقوة الأيسر إلى جذع الاضطرابات الهضمية ، أو في المنطقة الأبهرية III ، والتي تمتد من الشريان الكلوي السفلي إلى تشعب الأبهر. القيد الأكثر أهمية لانسداد الأبهر الكامل مع هذا الإجراء هو أوقات الانسداد الطويلة. يولد الانسداد الأطول تأثيرات إقفارية تدريجية على الأنسجة والأعضاء في مجرى النهر وإصابات نقص التروية والتروية. توصي إرشادات الممارسة السريرية بأن أوقات الانسداد يجب ألا تتجاوز 30-60 دقيقة للإطباق الكامل للمنطقة الأولى 1,2 ، حيث ترتبط أوقات الانسداد الأطول بزيادة خطر حدوث مضاعفات نقص تروية وعواقب إعادة التروية المرتبطة بها ، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم الارتدادي وإصابة نقص التروية3.
تم اقتراح انسداد الأبهر الجزئي ، حيث يسمح بتدفق الأبهر منخفض الحجم من بعيد إلى انسداد ، كتقنية للتخفيف من العواقب الإقفارية للانسداد الكامل. تشير الأدبيات قبل السريرية إلى أنه بالمقارنة مع الانسداد الكامل ، يقلل الانسداد الجزئي من أدلة المؤشرات الحيوية على إصابة الأعضاء (على سبيل المثال ، اللاكتات ، K + ، الكرياتينين ، الرقم الهيدروجيني) ، ويقلل من متطلبات الإنعاش المساعد (على سبيل المثال ، النورادرينالين ، البيكربونات)4،5،6 ، ويزيد من البقاء على قيد الحياة مع انسداد لفترات طويلة مرات 6 . بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الأدبيات السريرية الأولية فوائد الانسداد الجزئي وجدوى تنفيذ الانسداد الجزئي في بيئة سريرية. على وجه التحديد ، أجرت جامعة ميريلاند Shock Trauma مراجعة بأثر رجعي للمرضى الذين عولجوا باستخدام المنطقة 1 REBOA الجزئي أو الكامل. بالمقارنة مع الانسداد الكامل ، قلل الانسداد الجزئي بشكل كبير من متطلبات دعم الأوعية الدموية وزاد من عدد المرضى الذين خرجوا من المنزل في الحالات التي تتطلب >30 دقيقة من الانسداد ، مع اتجاه نحو الحد من فشل الأعضاء وتقليل احتياجات دعم الأعضاء7. هذا يشير إلى أن REBOA الجزئي قد يساعد في التخفيف من نقص التروية وإصابات التروية ، خاصة في الحالات التي تتطلب انسداد لفترات طويلة 7,8. قد تمتد هذه الفوائد أيضا إلى السيناريوهات الأكثر عرضة للحاجة إلى أوقات انسداد أطول ، مثل البيئات المتقشفة9 والرعاية الميدانية للصدمات العسكرية والرعاية في الطريق10.
نظرا لطبيعة تقنية البالون المتوافقة ، يعمل انسداد البالون داخل الأوعية الدموية القياسي بطريقة ثنائية ؛ يؤدي تغيير بسيط في حجم البالون إلى تغيير كبير في تدفق الدم حول البالون. والنتيجة هي أن الوعاء إما أن يكون مسدودا تماما وينخفض التدفق البعيد إلى الصفر ، أو أنه غير مسدود ويستأنف التدفق شبه الطبيعي. على الرغم من أن الانتقال التدريجي ممكن مع وجود القسطرة الموجودة في أيدي المستخدمين ذوي الخبرة والموارد الجيدة11 ، إلا أنه من الصعب تحقيقه باستخدام هذه التكنولوجيا الحالية لأنها تتطلب تلاعبا متكررا للحفاظ على المستوى المطلوب من انسداد الأبهر الجزئي. تم حاليا تطهير الجيل الثالث من قسطرة pREBOA-PRO من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) وفي إصدار محدود من السوق في سبعة مراكز للصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية. إنها أول قسطرة مصممة خصيصا لمعالجة قيود التكنولوجيا الحالية من خلال تمكين الانسداد الجزئي بتصميم بالون شبه متوافق فريد من نوعه يتضمن قنوات تدفق تسمح بالتحكم الدقيق في انسداد الأبهر لتسهيل التوازن بين التحكم في النزيف والاستقرار الديناميكي للدم والتروية البعيدة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تسمح السيطرة المحسنة بالانتقال التدريجي إلى إعادة التروية ، ومن المفترض تجنب التغيرات المتسارعة في ديناميكا الدم التي تعقد جهود الإنعاش. سيركز هذا البروتوكول على الاعتبارات الإجرائية ل REBOA الجزئي ، بما في ذلك معايير اختيار المريض ومقارنة انسداد الأبهر الكامل والجزئي مع قسطرة pREBOA-PRO (المشار إليها هنا باسم قسطرة REBOA الجزئية المخصصة) في جهاز محاكاة. سيتم تسليط الضوء على الخطوات الحاسمة المرتبطة بالنتائج السريرية المحسنة باستخدام قسطرة REBOA الجزئية المخصصة. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم مراجعة التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين من مريض الصدمة الذي يظهر تروية بعيدة بعد 2 ساعة من انسداد الأبهر الجزئي باستخدام قسطرة REBOA الجزئية المخصصة ومناقشة النتائج التمثيلية من الاستخدامات الأولية.
Protocol
Representative Results
Discussion
خطوات حاسمة
REBOA الجزئي هو تقنية يمكنها تحقيق التوازن بين التحكم الفعال في النزيف الناشئ مع التخفيف من نقص التروية البعيد وإصابة التروية وخفض ضغط الدم القريب فوق الفسيولوجي عند الانسداد. قبل قسطرة REBOA الجزئية المخصصة ، كان من الممكن إجراء الانسداد الجزئي فقط من قبل المستخدمين المهرة11 ويتطلب معالجة متكررة لحجم البالون للحفاظ على المستوى المطلوب من انسداد الأبهر الجزئي. وقد دمجت تقنية انسداد البالون الجديدة قنوات تدفق مدمجة تسمح عند وضعها على جدار الشريان الأورطي بكمية مضبوطة من التروية عبر البالون. يسمح نظام مراقبة الضغط ثنائي القناة القريب (المدمج في القسطرة) والبعيد (الذراع الجانبي للغمد) بالعلاج الموجه بالضغط خلال المراحل الرئيسية من الإنعاش (الشكل 1) والتسليم الأكثر أمانا وفعالية ل REBOA الجزئي لتحسين التروية البعيدة.
هذه القسطرة حاليا في إصدار محدود في السوق في سبعة مراكز للصدمات من المستوى الأول في أمريكا الشمالية ، والتي ألقت الضوء على بعض الخطوات الحاسمة في تنفيذ إجراءات الانسداد ، والتي يحدث العديد منها قبل استخدام الجهاز. الخطوة الأولى هي وضع وتنفيذ إرشادات و / أو بروتوكولات المستشفى أو القسم للحصول على الوصول المبكر إلى الشرايين على جميع مرضى الصدمات الخافضة للضغط. يوفر ضغط الدم الأبهري المركزي مراقبة ديناميكية دموية فائقة للمرضى الذين يعانون من صدمة مقارنة بكفة ضغط الدم23 ، مما يساعد على توجيه الإنعاش وتقييم الحاجة إلى التدخل بشكل أكثر دقة. يسهل الوصول الشرياني أيضا الرفع السريع إلى غمد فرنسي 7 إذا تمت الإشارة إلى التقدم إلى REBOA13,14. الخطوة التالية هي تنفيذ مبدأ توجيهي يحدد معايير اختيار المرضى ومؤشرات استخدام REBOA. ومن المهم النظر في التدخل المبكر، حيث أن ارتفاع SBPs عند البدء يرتبط بتحسين النتائج24. وينبغي أيضا تنفيذ مبادئ توجيهية لإدارة غمد ما بعد REBOA والرصد الروتيني لموقع الوصول. يجب إجراء التدريب لجميع الجراحين والموظفين حتى يكونوا على دراية بأدوارهم ومسؤولياتهم أثناء إجراء REBOA. نظرا لأن الخطوط الشريانية المزدوجة ضرورية لمراقبة ضغط الدم القريب (المدمج في القسطرة) والبعيد (المدمج في الذراع الجانبية للغمد) إلى موقع الانسداد ، يجب تدريب الموظفين على إعداد خطوط الشرايين المزدوجة في الوقت المناسب.
التعديلات واستكشاف الأخطاء وإصلاحها في الطريقة
وتكون التعديلات التي يدخلها هذا البروتوكول في مجالات معينة مقبولة إذا كانت هناك مبادئ توجيهية/بروتوكولات موحدة معمول بها في المؤسسة. على سبيل المثال ، هناك بعض التباين في حجم الغمد الأولي المفضل للحصول على الوصول الشرياني ، حيث يستخدم معظمهم غمد فرنسي 4 أو 5 أو 7 أو مجموعة بزل دقيق 18 جم. لا ينصح باستخدام خطوط شريانية أصغر من 18 جم لأنها غير متوافقة مع سلك التوجيه 0.035 بوصة المطلوب للتكبير إلى غمد فرنسي 7 إذا تمت الإشارة إلى REBOA13. ويمكن أيضا النظر في بدائل الخطوط الشريانية، مثل أجهزة محول الضغط المحمولة25، لا سيما في البيئات منخفضة الموارد أو المتقشفة.
قيود الطريقة
نظرا لأن قسطرة REBOA الجزئية المخصصة تسمح بالتحكم الدقيق في انسداد الأبهر ، فيجب معايرة درجة الانسداد لدعم ضغط الدم القريب المطلوب في نطاق SBP 100-130 مم زئبق. أحد القيود المفروضة على تقنية الانسداد الجزئي هو أن بعض المرضى لن يكونوا قادرين على تحمل REBOA الجزئي وسيحتاجون إلى انسداد الأبهر الكامل لتحقيق استقرار الدورة الدموية. على الرغم من أن هذه القسطرة تدعم انسداد الأبهر الكامل ، إلا أنه لن يتم ملاحظة بعض فوائد الانسداد الجزئي في هذه الحالات (الجدول 1). يجب التحقق من مؤشرات التدفق البعيد أثناء الانسداد لضمان إجراء الانسداد الجزئي.
ريبوا جزئي حقيقي
REBOA الجزئي هو تطور لتقنية REBOA الحالية التي تعالج المشكلة السريرية المستعصية المتمثلة في نقص التروية البعيدة وإصابة نقص التروية المرتبطة بانسداد الأبهر الكامل. تسهل قسطرة REBOA الجزئية المخصصة الانسداد الجزئي مع الحد الأدنى من معايرة الموفر4. كان هناك استخدام متزايد ل REBOA الجزئي (73٪ من 80 حالة في مراكز التميز) مقارنة بقاعدة بيانات AORTA (3٪ من الحالات ال 125 المحددة مع استراتيجية الانسداد المحددة ، البيانات اعتبارا من نوفمبر 2021). التغييرات الرئيسية الناشئة عن الانسداد الجزئي هي تحسين الانتقال إلى إعادة التروية والحد من نقص التروية البعيدة ، خاصة عندما تكون أوقات الانسداد >30 دقيقة مطلوبة لإكمال السيطرة النهائية على النزيف. أحد التغييرات الرئيسية التي لوحظت في الاستخدامات الأولية من الجراحين في مراكز التميز هو أن هناك زيادة كبيرة في انسداد المنطقة 1 مع قسطرة REBOA الجزئية المخصصة (73٪ من 80 حالة في المراكز) مقارنة بقاعدة بيانات AORTA (67٪ من 686 حالة من ظهور 7 أجهزة متوافقة مع فرنسا في عام 2017 حتى الوقت الحاضر). يوفر REBOA الجزئي أقصى فوائد دعم الدورة الدموية لانسداد المنطقة 122 ، مع تقليل المخاوف المتعلقة بوقت الانسداد الآمن المحدود بسبب نقص التروية البعيد4،5،6،7،8.
على الرغم من إثبات الفوائد قبل السريرية للانسداد الجزئي ، إلا أنه لم يتم بعد الحصول على قياسات سريرية موضوعية. تشير التغذية المرتدة الذاتية التي أبلغ عنها الجراح إلى أن REBOA الجزئي يسهل فوائد محددة لا يتم ملاحظتها مع الانسداد الكامل ، بما في ذلك تحسين الانتقال إلى إعادة التروية ، وتمديد وقت الانسداد الآمن ، والحد من نقص التروية البعيد ، وانخفاض ارتفاع ضغط الدم القريب (الجدول 1). علاوة على ذلك ، لاحظ الجراحون فوائد بعد 30 دقيقة ، بما في ذلك الحد من نقص التروية البعيدة وتمديد وقت الانسداد الآمن في 48٪ و 50٪ من الحالات مع ≥30 دقيقة من الانسداد ، على التوالي (الشكل 3). على الرغم من أن الفوائد المرصودة مع قسطرة REBOA الجزئية المخصصة لم يتم تحديدها بعد سريريا ، إلا أن بيانات الإصدار المحدود في السوق تشير إلى أن القدرة على إجراء REBOA الجزئي تمثل تحسنا كبيرا مقارنة بقدرات الانسداد السابقة وتعالج الحاجة السريرية لتحسين التروية البعيدة ، خاصة في الحالات التي يكون فيها وقت الانسداد لفترة طويلة.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم الحصول على البيانات المقدمة في هذه المقالة كجزء من مبادرة تحسين العملية والجودة بالتعاون مع Prytime Medical لتحسين تقنية REBOA الجزئية الجديدة.
Materials
| IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
| Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
| Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
| pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
| Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
| Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |
References
- Cannon, J., et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for hemorrhagic shock. Military Medicine. 183, 55-59 (2018).
- Bulger, E. M., et al. Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: a joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000376 (2019).
- Moore, L. J., et al. Prospective observational evaluation of the ER-REBOA catheter at 6 U.S. trauma centers. Annals of Surgery. 275 (2), 520-526 (2020).
- Kemp, M. T., et al. A novel partial resuscitative endovascular balloon aortic occlusion device that can be deployed in zone 1 for more than 2 hours with minimal provider titration. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 90 (3), 426-433 (2021).
- Sadeghi, M., et al. Blood pressure targeting by partial REBOA is possible in severe hemorrhagic shock in pigs and produces less circulatory, metabolic and inflammatory sequelae than total REBOA. Injury. 49 (12), 2132-2141 (2018).
- Forte, D., et al. Validation of a novel partial Reboa device in a swine hemorrhagic shock model: Fine tuning flow to optimize bleeding control and reperfusion injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 89 (1), 58-67 (2020).
- Madurska, M. J., et al. A feasibility study of partial REBOA data in a high-volume trauma center. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 48 (1), 299-305 (2021).
- Russo, R. M., White, J. M., Baer, D. G. Partial REBOA: A systematic review of the preclinical and clinical literature. Journal of Surgical Research. 262, 101-114 (2021).
- de Schoutheete, J. C., et al. Three cases of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in austere pre-hospital environment-technical and methodological aspects. World Journal of Emergency Surgery. 13, 54 (2018).
- Reva, V. A., et al. Field and en route resuscitative endovascular occlusion of the aorta: A feasible military reality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83, 170-176 (2017).
- DuBose, J. J. How I do it: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P-REBOA). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (1), 197-199 (2017).
- Bangalore, S., Bhatt, D. L. Femoral arterial access and closure. Circulation. 124 (5), 147-156 (2011).
- Vernamonti, J. P., et al. Step Up’ approach to the application of REBOA technology in a rural trauma system. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000335 (2019).
- Romagnoli, A., et al. Time to aortic occlusion: It’s all about access. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1161-1164 (2017).
- Stannard, A., Eliason, J. L., Rasmussen, T. E. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. Journal of Trauma. 71 (6), 1869-1872 (2011).
- Madurska, M. J., Jansen, J. O., Reva, V. A., Mirghani, M., Morrison, J. J. The compatibility of computed tomography scanning and partial REBOA: A large animal pilot study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (3), 557-561 (2017).
- Otsuka, H., et al. Is resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for computed tomography diagnosis feasible or not? A Japanese single-center, retrospective, observational study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (2), 287-294 (2021).
- McEniery, C. M., Cockcroft, J. R., Roman, M. J., Franklin, S. S., Wilkinson, I. B. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. European Heart Journal. 35 (26), 1719-1725 (2014).
- Aboyans, V., et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 126 (24), 2890-2909 (2012).
- Gonzalez, E., Moore, E. E., Moore, H. B. Management of trauma-induced coagulopathy with thrombelastography. Critical Care Clinics. 33 (1), 119-134 (2017).
- Romagnoli, A., Brenner, M. . Principles of REBOA. in Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma. Endovascular Resuscitation and Trauma Management: Bleeding and Haemodynamic Control. , (2019).
- Beyer, C. A., Johnson, M. A., Galante, J. M., DuBose, J. J. Zones matter: Hemodynamic effects of zone 1 vs zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta placement in trauma patients. Injury. 50 (4), 855-858 (2019).
- Meidert, A. S., et al. Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective observational study in the emergency department. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 387-393 (2021).
- Cralley, A. L., et al. Predicting success of resuscitative endovascular occlusion of the aorta: Timing supersedes variable techniques in predicting patient survival. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (3), 473-479 (2021).
- Holtestaul, T., et al. REBOA management guided by a novel handheld pressure transducer. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 92 (4), 729-734 (2021).
