Роботизированная гепатэктомия Тадж-Махала при холангиокарциноме Илара

Пациент предоставил письменное информированное согласие на операцию и использование медицинских данных в научных целях. Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкскими декларациями и было одобрено комитетом по этике исследований на людях и институциональным наблюдательным советом местного учреждения. 1. Оперативная настройка и размещение троакара После удовлетворительной анестезии поместите пациента в положение лежа на спине, в обратном положении Тренделенбурга на 30° и разведите ноги в стороны. Выполните стерилизованную экспозицию и проверьте наличие инструмента. Убедитесь, что первый хирург остается перед консолью робота, а хирург у стола стоит между ног пациента. Обеспечить наличие робототехнического комплекса и робототехнических приборов (Таблица материалов). Устанавливают пневмоперитонеум через разрез на 1 см над пупком с помощью иглы Вересса, соединенной с инсуффлятором (установите давление 14 мм рт. ст.). Извлеките иглу Veress, перенесите инсуффляционную трубку на троакар диаметром 12 мм, а затем вставьте троакар в качестве временного порта камеры. Вставьте роботизированный эндоскоп через порт камеры и выполните диагностическую лапароскопию (роботизированный эндоскоп держит ассистент хирурга), чтобы подтвердить состояние спаечного процесса, исключить метастазирование в брюшину и оценить оперативную целесообразность. Затем вставьте оставшиеся четыре троакара следующим образом, под визуальным контролем эндоскопа.Поместите троакары диаметром 8 мм в правую и левую передние подмышечные линии (AAL) под реберным краем для второй (биполярные щипцы) и третьей (щипцы Кадьера) роботизированных рук соответственно. Поместите троакар диаметром 12 мм на расстоянии 5 см от пупка в правом боковом положении в качестве порта камеры. Поместите троакар диаметром 8 мм на расстоянии 8 см к пупок в верхнем левом боковом положении для первой (крючок для электрокоагуляции) роботизированной руки. Поместите троакар диаметром 12 мм прямо на пупок по правой среднеключичной линии в качестве порта камеры. Вспомогательный порт — это исходный порт временной камеры (этап 1.3) (рис. 3).ПРИМЕЧАНИЕ: Расположение портов можно регулировать в зависимости от местоположения поражения и фигуры тела пациента. 2. Обследование брюшной полости и оценка резектабельности Проведите полный осмотр брюшной полости с помощью роботизированной эндоскопии, чтобы наблюдать за формой и размером печени, желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, оценивая резектабельность опухоли. Продвиньте эндоскоп в брюшную полость, чтобы исключить метастазирование опухоли. Рассеките малый сальник справа налево с помощью электрокоагуляционного крючка, чтобы опустить привратник и двенадцатиперстную кишку. Сделайте разрез Кохера, около 5 см, на боковой стороне второй части двенадцатиперстной кишки с помощью электрокоагуляционного крючка, чтобы обнажить ретродуоденальную часть общего желчного протока. Закрепите дистальную и проксимальную культю общего желчного протока рассасывающимся лигирующим зажимом. Разрез общего желчного протока в верхнем крае поджелудочной железы с помощью изогнутых ножниц. Берут образец ткани с самого большого края дистальной культи общего желчного протока и отправляют ее на патологическое исследование замороженного участка. Рассекают общий желчный проток и печеночный проток от каудального к головному направлению, к кистозному треугольнику. Подтверждают наличие пузырного протока и артерии. Рассекают кистозный треугольник с помощью электрокоагуляционного крючка и определяют взаимосвязь между опухолью и печеночной артерией, а также воротной веной.ПРИМЕЧАНИЕ: Кистозный треугольник состоит из общего печеночного протока, пузырного протока и кистозной артерии. После перевязки с помощью рассасывающегося лигирующего зажима пересеките пузырный проток и артерию с помощью изогнутых ножниц, а затем удалите их и желчный пузырь из ложа желчного пузыря. Рассекают печеночную артерию и воротную вену с помощью интраглиссонного доступа8 с помощью электрокоагуляционного крючка и биполярных щипцов. Определите положение гастродуоденальной артерии, общей печеночной артерии и воротной вены и закрепите их резинкой.ПРИМЕЧАНИЕ: Интраглиссоновский подход используется для диссоциации всего пучка левой, средней и правой глиссоневых ножек за пределы прикорневой пластинки и на основе этого рассекает глиссонову ножку, печеночную артерию и воротную вену соответственно. После этого проводится регулярная и точная гепатэктомия по линии ишемии после селективной окклюзии печеночного потока. Скелетирование артерий и вен в прикорневой области с помощью электрокоагуляционного крючка и биполярных щипцов.Рассекают гепатодуоденальную связку и пересекают общий желчный проток снизу вверх. Полностью рассеките желчный проток, правильную печеночную артерию и воротную вену с помощью крючка для электрокоагуляции и биполярных щипцов. Пересеките их ветви ультразвуковым скальпелем, чтобы обнажить артерии и вены одну за другой. Резецируют 8a, 8p и 12 лимфатических узлов, соединительную ткань периферических нервов и печеночную портальную пластину с помощью крючка для электрокоагуляции. Наконец, удаляют фиброзную соединительную ткань и лимфатические узлы вдоль протока. Мобилизуйте левую и правую воротные вены и обвяжите резинку вокруг левой воротной вены. Разрезают ветви воротной вены от правой хвостатой доли с помощью ультразвукового скальпеля. 3. Гепатэктомия Тадж-Махала и регионарная лимфаденэктомия Наметьте линию резекции S4b, S5 и хвостатую долю на поверхности печени с помощью электрокоагуляционного крючка. Пересеките перипеченочные связки и диссоциируйте двусторонние половины печени с помощью электрокоагуляционного крючка и биполярных щипцов. Расширьте разрез Кохера с помощью ультразвукового скальпеля и электрокоагуляционного крючка. Резекция лимфатических узлов 13а, 16а2 и части 7 и 9 групп с помощью ультразвукового скальпеля и биполярных щипцов. Удалите эти лимфатические узлы вместе с ранее рассеченными лимфатическими узлами (8a, 8p и 12) для достижения региональной лимфаденэктомии, которая также может улучшить воздействие левой хвостатой доли. Пересеките круглую связку печени и ее фальциформные связки с помощью электрокоагуляционного крючка и биполярных щипцов. Скорректируйте линию резекции, чтобы в достаточной степени обнажить внутрипеченочные желчные протоки в соответствии с реальной ситуацией во время операции. Окклюзируйте левую глиссонову ножку бульдожьими зажимами и пересеките паренхиму левой печени (S4b) по линии резекции ультразвуковым скальпелем. Точно так же закупоривают правую глиссонееву ножку и пересекают правую паренхиму печени (S5). Перевязывают ветви внутрипеченочной глиссоневой системы и печеночные вены с помощью хирургических зажимов и используют ультразвуковой скальпель для пересечения паренхимы. Полностью резецируют S4b и S5.ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы закрыть левую и правую глиссонову ножки, используйте интраглиссоновский подход перед этим процессом. Пересеките паренхиму печени хвостатой доли и доли Шпигеля. Наконец, пересеките вентральную каудальную часть S1. 4. Реконструкция внутрипеченочных желчных протоков и двусторонняя гепатикоеюностомия Осматривают поверхность разреза печени и закрывают отверстие желчного протока хвостатой доли швами 4-0. Используйте крючок для электрокоагуляции (модель аэрокоагуляции, эффект 3, 80 Вт), чтобы остановить небольшие кровотечения и утечку желчи, и используйте шов 4-0, чтобы остановить большие кровотечения и утечку желчи. Вставьте силиконовые стенты в ветви левого и правого печеночных протоков, чтобы подтвердить расположение протоков. Удалить стенты и зашить соседние стенки ветвей правого печеночного протока (B5d/7/8+6) и ветвей левого печеночного протока (B2-4) швами 4-0. Когда соседние ветви достаточно близко, реконструируйте соседние ветви печеночного протока в дугу с перегородкой с помощью шва CV-4 (рис. 4А). Закройте оставшееся отверстие малого желчного протока швами 4-0. Накройте срезанную поверхность печени кровоостанавливающей губкой. Вскрывают гастроколическую связку с помощью электрокоагуляционного крючка и ультразвукового скальпеля. Откройте аваскулярную область слева от сосудов средней коликовой артерии, чтобы обнажить тощую кишку. Втяните проксимальный отдел тощей кишки через поперечный мезоколон. Выполните ретроколическую гепатикоеюностомию на расстоянии около 20 см от связки Трейца для левого печеночного протока (B2-4) с использованием шва CV-4 в гипотоническом положении тощей кишки. Используя тот же метод, выполните гепатикоеюностомию правого печеночного протока (b5d/7/8+6) и тощей кишки и завершите двустороннюю гепатикоеюностомию (рис. 4).ПРИМЕЧАНИЕ: Перед гепатикоеюностомией необходимо соответствующим образом мобилизовать культи желчных протоков для анастомоза. Рассасывающийся шов 5-0 предпочтителен для гепатикоеюностомии, в то время как нерассасывающийся шов, такой как монофиламентный шов размера CV-4 из вспененного ПТФЭ, предпочтителен для более широкого участка анастомоза. Разрезают тощую кишку и брыжейку тощей кишки с помощью режущего степлера от проксимальной культи билиарно-энтерального анастомоза. Выполните токо-еюностомическую съемку из стороны в сторону с режущим степлером на расстоянии около 45 см от дистальной культи билиарно-кишечного анастомоза.ПРИМЕЧАНИЕ: Для уменьшения натяжения гепатикоеюностомии ключевым моментом является подготовка петли тощей кишки без натяжения. При необходимости пересекают 1-2 ветви тощей артерии. Наложите два подвесных шва с обеих сторон гепатикоеюностомии, чтобы еще больше уменьшить напряжение, вызванное силой тяжести и перистальтикой кишечника. 5. Размещение слива Осматривают поверхность разреза печени и места анастомоза. Устраните кровотечение и утечку желчи, как описано в шаге 4.1. Поместите две дренажные трубки в переднюю и заднюю области билиарно-энтерального анастомоза соответственно. 6. Послеоперационный уход Извлеките назогастральный зонд на следующий день после операции. Начните аброзию и перейдите на нормальную диету через 3 дня. Оцените общий билирубин сыворотки на 1-й, 3-й, 7-й и 12-й дни после операции. Проведите КТ брюшной полости, если общий билирубин на четвертый день повышен по сравнению с третьим днем. Оцените дренажный билирубин на 1-3 день после операции. Удаляйте дренаж, когда уровень билирубина в дренаже менее чем в три раза превышает верхний предел нормальной сывороточной амилазы. Проведите КТ брюшной полости, обычное обследование крови и биохимическое исследование крови, чтобы оценить послеоперационное восстановление перед выпиской.