肺門胆管癌に対するロボットタージマハル肝切除術

患者は、科学的目的での医療データの操作と使用について書面によるインフォームドコンセントを提供しました。この研究はヘルシンキ宣言に準拠して実施され、地元の機関の人間研究倫理委員会と治験審査委員会によって承認されました。 1.手術設定とトロカールの配置 十分な麻酔の後、患者を仰臥位の30°逆トレンデレンブルグ位置に置き、脚を広げます。滅菌された博覧会を実行し、機器の可用性を確認してください。 最初の外科医がロボットコンソールの前にとどまり、テーブルサイドの外科医が患者の足の間に立つことを確認してください。ロボットシステムとロボット機器の可用性を確保します(材料表)。 気腹器に接続されたベレス針を使用して、臍の上の1cmの切開を通して気腹を確立します(圧力を14mmHgに設定します)。Veress針を取り外し、気腹チューブを12 mmトロカールに移してから、トロカールを一時的なカメラポートとして挿入します。 ロボット内視鏡をカメラポートに挿入し、診断腹腔鏡検査(ロボット内視鏡は助手が保持する)を行い、癒着状態の確認、腹膜転移の除外、手術の可能性の評価を行います。続いて、残りの4つのトロカールを以下のように、内視鏡の視覚的指導の下で挿入する。2番目(双極鉗子)と3番目(カディエール鉗子)のロボットアームの肋骨縁の下の左右の前腋窩線(AAL)に8 mmのトロカールを配置します。 カメラポートとして右側の横位置に臍まで5cmの12mmトロカールを置きます。 最初の(電気凝固フック)ロボットアームの左上側面位置にある臍に8cmの8mmトロカールを置きます。 12 mmのトロカールをカメラポートとして右鎖骨中央線の臍の右に配置します。アシスタントポートは、元の一時カメラポートです(手順1.3)(図3)。注:ポートの位置は、病変の位置と患者の体型に応じて調整できます。 2.腹部検査と切除可能性の評価 ロボット内視鏡検査を使用して腹部全体検査を行い、肝臓、胆嚢、肝十二指腸靭帯の形状とサイズを観察し、腫瘍切除可能性を評価します。内視鏡を腹腔内に進めて、腫瘍転移を除外します。 電気凝固フックで小網を右から左に解剖し、幽門と十二指腸を下降させます。電気凝固フックを使用して十二指腸の第2部の側面に約5cmのコッハー切開を作成し、総胆管の後十二指腸部分を露出させます。 総胆管の遠位および近位の切り株を吸収性結紮クリップでクリップします。 湾曲した鋏を使用して、膵臓の上端にある総胆管を横断します。総胆管の遠位断端の最大縁から組織をサンプリングし、凍結切片病理検査に送る。 総胆管と肝管を尾から頭の方向、嚢胞性の三角形に向かって解剖します。嚢胞管と動脈の存在を確認します。電気凝固フックを使用して嚢胞性の三角形を解剖し、腫瘍と肝動脈および門脈との関係を決定します。注:嚢胞性の三角形は、総肝管、嚢胞管、および嚢胞性動脈で構成されています。 吸収性結紮クリップで結紮した後、湾曲した剪断を使用して嚢胞管と動脈を横断し、次にそれらと胆嚢を胆嚢床から取り除きます。 電気凝固フックと双極鉗子を備えたイントラグリソニアンアプローチ8 を使用して肝動脈と門脈を解剖します。胃十二指腸動脈、総肝動脈、門脈の位置を特定し、輪ゴムで固定します。注:イントラグリソニアンアプローチは、肺門板を越えて左、中、右のグリッソニアン茎の束全体を解離するために使用され、これに基づいて、グリソニアン茎、肝動脈、および門脈をそれぞれ解剖します。その後、選択的肝流閉塞後の虚血ラインに従って定期的かつ正確な肝切除術が行われる。 電気凝固フックと双極鉗子を使用して、肺門領域の動脈と静脈を骨格化します。肝十二指腸靭帯を解剖し、総胆管を下から上に横断します。胆管、適切な肝動脈、および門脈を電気凝固フックと双極鉗子で完全に解剖します。超音波メスで枝を横断して、動脈と静脈を1つずつ露出させます。 8a、8p、および12リンパ節、末梢神経結合組織、および肝門脈板を電気凝固フックで切除します。最後に、管に沿って線維性結合組織とリンパ節を取り除きます。 左右の門脈を動員し、左門脈の周りに輪ゴムを結びます。超音波メスを使用して右尾状葉から門脈の枝を横断します。 3.タージマハル肝切除術および局所リンパ節郭清術 電気凝固フックを使用して、S4b、S5、および肝臓表面の尾状葉の切除ラインにラベルを付けます。肝周囲靭帯を横断し、肝臓の両側半分を電気凝固フックと双極鉗子で解離させる。 超音波メスと電気凝固フックを使用してコッハーの切開を広げます。リンパ節13a、16a2、および7および9群の一部を超音波メスおよび双極鉗子を用いて切除する。これらのリンパ節を以前に解剖したリンパ節(8a、8p、および12)と一緒に除去して、左尾状葉の露出を改善する可能性のある 一括 局所リンパ節切除術を達成します。 電気凝固フックと双極鉗子を使用して、肝丸靭帯とその鷹状靭帯を横断します。手術中の実態に応じて、肝内胆管を十分に露出させるために切除ラインを矯正します。 ブルドッグクランプで左グリッソニアン椎弓根を閉塞し、超音波メスで切除線に沿って左肝実質(S4b)を横断します。同様に、右のグリッソニアン茎を閉塞し、右の肝実質を横断する(S5)。 外科用クリップを使用して肝内グリソネ系の枝と肝静脈を結紮し、実質離墜に超音波メスを使用します。S4bとS5を完全に切除します。注:左右のグリソニアン茎を遮蔽するには、このプロセスの前にイントラグリソニアンアプローチを使用します。 尾状葉とシュピーゲル葉の肝実質を横断します。最後に、S1の腹側尾部を横断する。 4.肝内胆管再建術と両側肝空腸吻合術 肝臓の切断面を調べ、尾状葉の胆管開口部を4-0縫合糸で閉じます。電気凝固フック(スプレー凝固モデル、効果3、80 W)を使用して小さな出血と胆汁漏れを止め、4-0縫合糸を使用して大きな出血と胆汁漏れを止めます。 左右の肝管の枝にシリコンステントを挿入し、管の位置を確認します。ステントを取り外し、右肝管枝(B5d / 7 / 8 + 6)と左肝管枝(B2-4)の隣接する壁を4-0縫合糸で縫合します。隣接する枝が十分に接近したら、CV-4縫合糸を使用して隣接する肝管分岐を中隔のあるアーチに再構築します(図4A)。残りの小さな胆管開口部を4-0縫合糸で閉じます。肝臓の切断面を止血スポンジで覆います。 電気凝固フックと超音波メスで胃結腸靭帯を開きます。中結腸動脈の血管の左側の無血管領域を開き、空腸を露出させます。横行中結腸を通して近位空腸を引っ込める。 空腸の低張位でCV-4縫合糸を使用して、左肝管(B2-4)のTreitzの靭帯から約20 cm離れた後結腸肝空腸瘻合術を行います。同様の方法で右肝管(b5d/7/8+6)と空腸の肝空腸吻合を行い,両側肝空腸吻合術を終了します(図4)。注:肝空腸吻合術の前に、吻合のために胆管断端を適切に動員します。5-0吸収性縫合糸は肝空腸吻合術に好適であり、一方、サイズCV-4 ePTFEモノフィラメント縫合糸などの非吸収性縫合糸は、より広い吻合部位に好ましい。 胆道腸管吻合の近位断端から離れた切断ステープラーを使用して、空腸と空腸腸間膜を横断します。胆道腸吻合の遠位断端から約45 cm離れたカッティングステープラーを使用して、左右の空腸吻合術を行います。注:肝空腸瘻設術の緊張を軽減するための鍵は、緊張のない空腸ループの準備です。必要に応じて、空腸動脈の1〜2本の枝を横断する。肝空腸吻合の両側に2本の懸垂縫合糸を入れて、重力と腸の運動性によって引き起こされる緊張をさらに軽減します。 5.排水管の配置 肝臓の切断面と吻合部位を調べます。ステップ4.1で説明されているように、出血と胆汁漏れを排除します。 胆腸吻合の前部と後部にそれぞれ2本のドレナージチューブを配置します。 6.術後ケア 手術の翌日に経鼻胃管を取り外します。アロシアを開始し、3日で通常の食事に拡大します。 術後1日目、3日目、7日目、および12日目に血清総ビリルビンを評価します。4日目の総ビリルビンが3日目と比較して上昇している場合は、腹部のCTを実行します。 術後1日目から3日目にドレーンビリルビンを評価します。ドレインビリルビンレベルが通常の血清アミラーゼの上限の3倍未満の場合は、ドレインを取り外します。 腹部CT、血液定期検査、血液生化学検査を行い、退院前に術後の回復を評価します。