استئصال الكبد الروبوتي تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية المثقاب
Summary
يعد الاستئصال الروبوتي للكبد S4b و S5 و S1 باستخدام إجراء تاج محل ممكنا وآمنا للمرضى المختارين المصابين بسرطان القنوات الصفراوية النقيري. يتم عرض التفاصيل خطوة بخطوة لهذه الجراحة هنا.
Abstract
سرطان القنوات الصفراوية النقيلية هو الورم الخبيث الأكثر شيوعا في القناة الصفراوية. الاستئصال الجراحي الجذري هو خيار العلاج الفعال الوحيد. في هذه الدراسة ، خضع مريض ذكر يبلغ من العمر 32 عاما مصاب بسرطان القنوات الصفراوية البزموت من النوع IVa لاستئصال روبوتي جذري للكبد S4b و S5 و S1 (استئصال الكبد تاج محل) جنبا إلى جنب مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية ، وإعادة بناء القناة الصفراوية النقيرية ، وفغر الكبد الصائم بواسطة النظام الجراحي الروبوتي. أظهر الفحص المرضي بعد العملية الجراحية سرطان غدي متمايز بشكل معتدل في القناة الصفراوية النقيرية. كانت الهوامش الجراحية للكبد والقنوات الصفراوية سلبية. كان الشفاء سلسا وخرج المريض في يوم 17بعد الجراحة . النظام الجراحي الروبوتي والأدوات المتعددة المرتبطة به جنبا إلى جنب مع الحركات المرنة والدقيقة مناسب لاستئصال الكبد الموضعي حول بورتا الكبد ، وإعادة البناء الدقيق للقناة الصفراوية النقيرية بقطر أصغر. وجدت هذه الدراسة التطبيقية السريرية الأولى أن استئصال الكبد الروبوتي تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية النقيري آمن وممكن ويحتاج إلى مزيد من الخبرة لتقييم نتائجه على المدى الطويل.
Introduction
سرطان القنوات الصفراوية النقيحي هو نوع من الأورام الخبيثة التي عادة ما تكون مقاومة للعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي1. يمكن لمعظم المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيرية البقاء على قيد الحياة فقط 1 سنة بعد التشخيص. الاستئصال الجراحي هو العلاج الفعال الوحيد لسرطان القنوات الصفراويةالنقيري 2. في الآونة الأخيرة ، تم اقتراح عدة طرق لعلاج سرطان القنوات الصفراويةالنقيري 3.
يشتمل إجراء تاج محل على استئصال كامل ل S4b و S5 و S1 جنبا إلى جنب مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية واستئصال القناة الصفراوية خارج الكبد وإعادة بناء القناة الصفراوية النقيرية وفغر الكبد4. يختلف إجراء تاج محل عن الاستئصال الجذري التقليدي لسرطان القنوات الصفراوية ، ولا يتطلب استئصال الكبد على نطاق واسع مثل استئصال الكبد النصفي ، وبالتالي الحفاظ على الحد الأقصى لحجم الكبد المتبقي للمرضى ، مما يحسن بشكل كبير من تحمل المريض للجراحة وقد يقلل من حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. ومع ذلك، فإن إجراء تاج محل يتطلب الكثير من الناحية الفنية ولم يطبق على نطاق واسع. يوفر النظام الجراحي الروبوتي أدوات متعددة وله العديد من المزايا مقارنة بالجراحة بالمنظار ، مما قد يجعل التشريح والخياطة أكثر دقة. يقدم البروتوكول هنا استئصال كبدي روبوتي S4b و S5 و S1 باستخدام إجراء تاج محل لسرطان القنوات الصفراوية من النوع IVa البزموت5.
مؤشرات
المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري من النوع الثاني والثالث من البزموت والنوع الرابع المختار حيث لا يتم غزو الشريان الكبدي الثنائي والوريد البابي على نطاق واسع ، خاصة أولئك الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد يحتاجون إلى العلاج عن طريق استئصال الكبدالنصفي 2،3،4،6.
موانع الاستعمال
يغزو الورم بشكل كبير الشريان الكبدي أو الوريد البابي ويحتاج إلى استئصال وإعادة بناء الأوعية عن طريق التصوير قبل الجراحة والتقييم أثناء الجراحة. يتجاوز المدى العلوي للورم بكثير نقطة U المعرفة على أنها الانحناء بين الجزء العرضي والجزء السري من الوريد البابي الأيسر أو النقطة P المعرفة على أنها تشعب الفرع الأمامي والفرع الخلفي للوريد البابي الأيمن7.
عرض الحالة
رجل صيني يبلغ من العمر 32 عاما مصاب باليرقان وبول بلون الشاي. كان لدى المريض تاريخ 10 سنوات من الإفراط في الشرب والتدخين. كشفت الفحوصات المعملية عن ارتفاع CA19-9 (31.48 وحدة / مل) والبيليروبين الكلي (145.7 ميكرومول / لتر). لوحظ انسداد شديد مع سماكة جزئية لجدار القناة الصفراوية النقيرية في تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) (الشكل 1) وإعادة بناء 3D للتصوير بالرنين المغناطيسي (الشكل 2). تم تشخيص المريض بسرطان القنوات الصفراوية البزموت IV4a. لم يلاحظ غزو الأوعية الدموية في بورتا الكبد في التقييم قبل الجراحة والملاحظة أثناء العملية. قرر فريق متعدد التخصصات إجراء استئصال جذري باستخدام إجراء تاج محل الروبوتي.
Protocol
Representative Results
Discussion
نظرا لأن القناة الكبدية اليسرى أطول وأقل عرضة للتغير التشريحي من القناة اليمنى ، فإن القناة الكبدية اليسرى المتبقية بعد استئصال الكبد الأيمن لديها خطر أقل بهامش إيجابي9. بالنسبة لسرطان القنوات الصفراوية النقيري ، يتم إجراء استئصال الكبد الأيمن عادة بسبب مزاياه التشريحية على استئصال الكبد الأيسر ومع ذلك ، فإن زيادة المضاعفات ومعدل الوفيات لاستئصال الكبد على نطاق واسع يحد من تطبيق استئصال الكبد النصفي في مرضى سرطان القنوات الصفراوية النقيري الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد.
للحفاظ على أقصى قدر من حمة الكبد في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري ، يمكن تطبيق استئصال S4b و S5 و S1 (استئصال الكبد تاج محل). بالمقارنة مع العملية التقليدية ، فإن إجراء تاج محل يقلل بشكل كبير من تلف أنسجة الكبد الطبيعية ، ويحافظ على أنسجة الكبد الطبيعية ، ويقلل من حدوث مضاعفات خطيرة بعد الجراحة ، مثل فشل الكبد الحاد. والأهم من ذلك ، أنه يتبع مبدأ الاستئصال الجذري للورم ويمكنه الحصول على هامش استئصال أعلى داخل نقطة P أو نقطة U ، وبالتالي ضمان المعدل السلبي لهامش الاستئصال الطولي وهامش الاستئصال المستعرض لسرطان القنوات الصفراوية النقيري. يمكن أيضا استئصال الأنسجة المحيطية للقناة الصفراوية بالكامل في استئصال الكبد في تاج محل ، مما يحسن المعدل السلبي لهامش الشق المستعرض أيضا. في استئصال الكبد في تاج محل ، يجب نقل الكبد على طول مستويين لإزالة أجزاء الكبد هذه ، وستتطلب أربع قنوات صفراوية داخل الكبد أو أكثر مفاغرة10. في استئصال الكبد في تاج محل ، هناك ثلاث خطوات صعبة تقنيا: استئصال الجزء البطني من الفصيص المذنب تحت استئصال الكبد غير النصفي ، والتشريح الآمن لأوعية الأوردة الكبدية القصيرة واثنين أو أكثر من فغر الكبد الصائم. بسبب التقنيات الجراحية المعقدة ، نادرا ما يتم الإبلاغ عن استئصال الكبد تاج محل. تم وصف إجراء تاج محل للاستئصال الجذري لسرطان القنوات الصفراوية النقيري لأول مرة في عام 19994. لقد كان نهجا مفتوحا ، ولم يلاحظ أي مضاعفات خطيرة في الفترة المحيطة بالجراحة. منذ ذلك الحين ، أبلغ عدد قليل من المراكز عن الإجراء بسبب صعوبته الفنية ونقص الخبرة الجراحية.
يوفر النظام الجراحي الروبوتي رؤية جراحية مثالية ، مما يحسن تعرض بنية النقيض ويسهل الهيكل العظمي للقناة النقيرية مع تشريح شامل للغدد الليمفاوية11. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عمليات فغر الكبد الصائم المتعددة أكثر دقة واستقرارا في الأداء. تعمل تقنية الحفاظ على الحمة هذه على تحسين التسامح الجراحي وتشخيص المريض12. أفادت العديد من الدراسات عن نجاح إجراء الاستئصال الروبوتي الجذري في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري13،14،15. أبلغ Xu etal 16 عن 32 حالة من حالات استئصال الكبد النصفي الروبوتي واستئصال الفص المذنب في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري واقترح إجراء الإجراء فقط في مرضى مختارين بدقة. أظهرت دراسة لاحقة كذلك فعالية مقبولة على المدى الطويل للاستئصال الروبوتي في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراويةالنقيري 17. أظهرت هذه التقارير السابقة اتجاها متزايدا للاستئصال الجذري الروبوتي في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري. اقترحت مراجعة منهجية أن جدوى وسلامة الجراحة الجذرية لسرطان القنوات الصفراوية النقيري ستتحسن مع الابتكارات التكنولوجية والتراكم التدريجي للخبرة الجراحية ، سواء كانت بالمنظار أو الأنظمة بمساعدة الروبوت18.
يعد الاستئصال السلبي الهامشي عاملا رئيسيا يؤثر على البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل في المرضى الذين يخضعون لاستئصال جذري لسرطان القنوات الصفراوية النقيري. متوسط البقاء على قيد الحياة (27-58 شهرا) والبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (27٪ -47٪) للمرضى الذين يعانون من هامش سلبي أطول بكثير مقارنة بمتوسط البقاء على قيد الحياة (12-21 شهرا) والبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (0٪ -23٪) للمرضى الذين لديهم هامش إيجابي2،19،20،21،22،23 . بالنسبة لسرطان القنوات الصفراوية النقيري الذي يغزو القناة الصفراوية الثنائية 2nd ، ينتج عن الاستئصال الجذري جذوع متعددة للقناة الكبدية على سطح القطع. يعد إجراء إعادة بناء القناة الكبدية وفغر الكبد الصائمي بأمان وفعالية أمرا أساسيا للتعافي بعد العملية الجراحية والنتائج طويلة الأجل. أشارت تجربة المؤلفين إلى أنه يمكن تشكيل ثماني قنوات صفراوية داخل الكبد كحد أقصى في فتحة واحدة عن طريق رأب القناة الكبدية.
وفقا لمراجعة منهجية متأخرة ، كان متوسط الإقامة في المستشفى للجراحة بالمنظار والجراحة الروبوتية لسرطان القنوات الصفراوية النقيري 14 يوما18. ومع ذلك ، أظهرت البيانات المقدمة أن مستوى البيليروبين الكلي عاد إلى المستوى الطبيعي على POD 12 ، والذي وصل بالفعل إلى مستوى التفريغ. خرج هذا المريض من المستشفى على POD 17 بسبب بعض المضاعفات الأخرى.
توضح هذه المقالة أن استئصال الكبد الروبوتي تاج محل آمن وممكن للاستئصال الجذري طفيف التوغل في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري. يبدو أن الجراحة الروبوتية لها مزايا على الأساليب التنظيرية والمفتوحة في تشريح ومفاغرة القناة الصفراوية النقيرية. نظرا لأن الاستئصال الجذري لسرطان القنوات الصفراوية النقيري يختلف بناء على موقع الآفة ومداها ، فإن الفحص الشامل للتصوير الطبي قبل الجراحة والتعاون متعدد التخصصات ضروريان.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ليس لدى المؤلفين أي اعتراف.
Materials
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
References
- Høgdall, D., Lewinska, M., Andersen, J. B. Desmoplastic tumor microenvironment and immunotherapy in cholangiocarcinoma. Trends in Cancer. 4 (3), 239-255 (2018).
- Mansour, J. C., et al. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 17 (8), 691-699 (2015).
- Li, H., et al. Interventional treatment for cholangiocarcinoma). Frontiers in Oncology. 11, 671327 (2021).
- Kawarada, Y., et al. S4a + $5 with caudate lobe (S 1) resection using the Taj Mahal liver parenchymal resection for carcinoma of the biliary tract. Journal of Gastxointesdnal Surgery. 3 (4), 369-373 (1999).
- Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surgery Gynecology and Obstetrics. 140 (2), 170-178 (1975).
- Amin, M. B., et al. . AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. , (2017).
- Hirano, S., et al. Treatment strategy for hilar cholangiocarcinoma, with special reference to the limits of ductal resection in right-sided hepatectomies. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 14 (5), 429-433 (2007).
- Machada, M. A., et al. Laparoscopic resection of left liver segments using the intrahepatic Glissonian approach. Surg Endosc. 11 (11), 2615-2619 (2009).
- Marino, M. V., Pellino, G., Ahmad, A. The robotic-assisted approach for left-side predominance hilar cholangiocarcinoma: a video technique. Updates in Surgery. 72 (3), 911-912 (2020).
- Vauthey, J. N., Blumgart, L. H. Recent advances in the management of cholangiocarcinomas. Seminars in Liver Disease. 14 (2), 109-114 (1994).
- Özgüner, O., et al. Camera-robot calibration for the da Vinci robotic surgery system. IEEE Transaction on Automation Science and Engineering. 17 (4), 2154-2161 (2020).
- Araujo, R. L. C., Sanctis, M. A., Barroti, L. C., Coelho, T. R. V. Robotic approach as a valid strategy to improve the access to posterosuperior hepatic segments-Case series and review of literature. Journal of Surgical Oncology. 121 (5), 873-880 (2020).
- Cillo, U., D’Amico, F. E., Furlanetto, A., Perin, L., Gringeri, E. Robotic hepatectomy and biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: a pioneer western case series. Updates in Surgery. 73 (3), 999-1006 (2021).
- Sucandy, I., Ross, S., Rosemurgy, A. robotic resection of a Type IIIB Klatskin tumor. Journal of Gastrointestestinal Surgery. 25 (7), 1939-1940 (2021).
- Troisi, R. I., et al. Robotic approach to the liver: Open surgery in a closed abdomen or laparoscopic surgery with technical constraints. Surgical Oncology-Oxford. 33, 239-248 (2020).
- Xu, Y., et al. Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma: perioperative and long-term outcomes of an initial series. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (7), 3060-3070 (2016).
- Chou, S., et al. Robotic hilar cholangiocarcinoma radical resection compared with laparotomy in prognosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (3), 230-234 (2020).
- Wang, W., et al. Laparoscopic surgery and robotic surgery for hilar cholangiocarcinoma: an updated systematic review. ANZ Journal of Surgery. 91 (1-2), 42-48 (2021).
- Stremitzer, S., et al. Prognosis and circumferential margin in patients with resected hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgical Oncology. 28 (3), 1493-1498 (2021).
- Gomez, D., et al. Impact of specialized multi-disciplinary approach and an integrated pathway on outcomes in hilar cholangiocarcinoma. European Journal of Surgical Oncology. 40 (1), 77-84 (2014).
- Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
- Matsuo, K., et al. The Blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma: analysis of resectability and outcomes in 380 patients. Journal of the American College of Surgeons. 215 (3), 343-355 (2012).
- Jarnagin, W., Winston, C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 7 (4), 244-251 (2005).
