CO₂-成人における局所麻酔下のレーザートンスロマイオン術

1. 患者の選択 次の扁桃関連疾患の患者を含めることを検討してください: 再発扁桃炎;大きな扁桃によって引き起こされる嚥下障害;扁桃石;扁桃に関連する閉塞性睡眠時無呼吸. 成人患者のみを含める。 特に局所麻酔薬に対するアレルギーをチェックします。 GSI (表 1) を使用してギャグ反射強度を評価します。十分なCO2LT治療のためには、扁桃腺の完全な可視化が必要であり、患者は一度に少なくとも15sの呼吸を保持できる必要があります。 GSI > 2を有する患者では、ギャグ反射強度を減少させるために次の運動を検討してください。 ギャグ反射はトレーニングによって(部分的に)フェードアウトできることを患者に知らせます。 最初の数日から数週間は運動が不快になることを患者に説明する。 歯磨きをするたびに、歯ブラシを使って舌の基部と扁桃を軽く触ったり、磨いたりするように勧めます(好ましくは1日2回)。この手順を毎日連続して行う際に圧力を上げるように患者に指示する。 以下の患者を除外する:フリードマングレードIV(キス)扁桃腺。過小治療凝固障害;抗凝固薬の任意の形態を使用して;活動的な扁桃感染症/ 腹蓋膿瘍;妊娠している女性;扁桃検査中に非協力的な人。 2. インフォームド・コンセントと手術前の指導訪問 以下を含む書面によるインフォームド・コンセントを得る。 患者への介入を次のように説明する:「扁桃はレーザー光を用いて部分的に蒸発する。局所麻酔は、組織をしびれるに使用されますので、治療中に完全に目を覚まし、精神的に存在します。治療中に痛みは予想されず、治療後の最初の日には低から中等度の痛みが生じることがある。治療は扁桃当たり約10〜15分かかります。合併症が発生しない場合、治療後の床への入院は不要で、治療後30分から1時間で退院することができます。 代替治療オプション(該当する場合:妊婦管理、従来の扁桃摘出術または抗生物質)について説明する。 CO2LTの可能な合併症を説明する: 術後出血、 感染症, 扁桃疾患の不完全な解決;第二の扁桃摘出術または扁桃摘出術、痛み、麻酔へのアレルギー反応、味の一時的な変化、周囲の構造への(一時的な)損傷の必要性。 治療当日に重い食事を食べないように患者に指示する。 アセトアミノフェンがその特定の患者に禁忌でない場合、治療の30分前に1,000mgアセトアミノフェン(パラセタモール)を服用するように患者に指示する(ただし、活性肝疾患および肝不全に限定されない)。 検査中に面倒なギャグ反射を持つ患者に、舌の基部と扁桃を歯ブラシで少なくとも1分間、好ましくは2週間はこしてギャグ反射を減らすよう依頼する。 3. 患者と機器の準備 レーザーペンをCO2レーザー機に取り付けます。 (i)連続レーザー光、(ii) 扁桃の大きさに応じて、(ii) 15-30 W強度などの正しい設定が選択されていることを確認します。一般に、18Wから始まり、扁桃の大きさと患者の協力に応じて最大30Wまでパワーを上げ、(iii)(残りの部分の)扁桃の大きさに応じて2〜4mmの形状サイズ、(iv)形状:円形である。 外科医、外科技術者、患者がレーザー安全メガネをかけていることを確認します。 外科医と外科技術者が適切な保護外科マスクを着用していることを確認してください。 外科医のヘッドライトが作動していることを確認します。 患者モニタリング用パルスオキシメータが存在することを確認します。 木製の舌圧子が手の届くところにあることを確認します。注意:レーザービームを反射できるので、金属の抑うつ剤は使用しないでください。 4. タイムアウト手順 患者に名前と生年月日を尋ねます。 行われる介入を患者に尋ねます。 治療の側面については、患者に尋ねます。 特に局所麻酔薬や薬のアレルギーについては、患者に尋ねてください。 すべての機器が存在する場合は、外科技術者に確認してください。 手術室のレーザー表示光が点灯し、すべての窓がレーザーの安全性のために覆われているかどうかを確認します。 5. 手術前の患者指示 患者に深く吸い込み、治療中にゆっくりと息を吐くように頼む。 患者に対して、彼/彼女が制御され、いつでも信号を送ることができることを説明し、レーザー治療の一時停止につながります。 外科医の足をタップして治療を一時停止したい場合は、患者に自分の手を使って合図するように指示します。 吸引および喉頭痙攣を防ぐために、治療中に液体を飲み込まないように患者に指示する。必要に応じて液体を吐き出すために患者に腎臓の洗面器を提供する。 これは咽頭領域の局所麻酔によるものであるため、気道が塞がれているような感覚を経験した場合、患者がパニックに陥らないように安心してください。治療はいつでも一時停止できることを患者に再び思い出させる。 6. 扁桃腺の患者と検査の位置決め 患者の人差し指にパルスオキシメータを置き、正しく機能していることを確認します。 椅子/テーブル制御を使用して患者を直立位置に置く。 外科医がレーザー治療を行いながら快適にまっすぐ立つことができるように、椅子/テーブルの高さを設定します。 快適で安全な位置決めを確保するために、座席に調整を加えるよう患者に依頼してください。 扁桃腺を検査し、活動的な炎症を除外します。 GSIを使用してギャグ反射を評価し、レーザー治療の実現可能性を判断します。十分なCO2LT治療のために、外科医は扁桃腺を完全に可視化することができ、患者は少なくとも15sのために息を止めることができる必要があります。 7. 扁桃の沈下 扁桃腺が一度に1つずつ麻酔されることを患者に伝えます。 有意なギャグ反射(GSIグレード2-3)の場合は、舌ベースと咽頭のキシロカインスプレーまたは表面麻酔を使用して、ギャグ反射を減少させます。 局所麻酔薬でアンプルを取り、上極に~0.2 mL、中間極に〜0.2 mL、扁桃の下極に0.2 mLを注入します。注:必要に応じて、扁桃柱も浸透させることができる。これは、扁桃が柱の後ろに隠れている場合や、ギャグ反射を減少させる場合にお勧めします。 局所麻酔薬を飲み込まないで、吐き出するように患者に指示する。 喉の緊張感は麻酔薬によるものであることを患者に安心させる。実際の障害物によるものではない。 8. 扁桃のレーザー処理 患者に深呼吸してもらい、ゆっくり息を吐くように言います。 外科技術者に、外科医の視界を妨げることなく、口の開口部の近くに煙の吸引を保持し、持たなければなりません。 舌/舌ベースを押し込み、扁桃腺を露出させるために2つの木製の舌ブレードを使用してください。 患者の呼気の間に、掃引運動で小葉のリンパ組織をレーザーする。 患者があなたの(外科医の)足をタップしたときに停止します。 患者が再び呼吸をキャッチし、完全な暗号が達成されるまでステップ8.1-8.4を繰り返します。 必要に応じて、余分な局所麻酔薬を注入する(エピネフリンの有無にかかわらず)。 9. レーザー治療のヒント 術期出血の場合:出血しているスポットをレーザー「焦点が合っていない」。これは、凝固と同様の効果を有する地殻形成を有するリンパ組織の燃焼につながる(レーザー「焦点」を使用する場合の蒸発に反対)。あるいは、(双極)凝固装置を使用して出血を止める。 さらに扁桃腺を露出させるために前扁桃柱に押し付けるために木製の舌の刃を使用してください。 木の舌の刃を使用して扁桃柱の上部に押し付け、扁桃の上側の小葉を露出させる。 木製の舌ブレードを使用して、下部扁桃小葉をすくい上げ、レーザー治療のためにそれを露出させる(舌ブレードにすくい上げ残すことができます)。 10. 治療後の指示 術後観察の最低30分間のポプシクルを患者に与える。 局所麻酔薬が吸引を防ぐために摩耗するまで、2時間飲んだり食べたりしないように患者に指示する。 術後の出血を防ぐために、患者に熱い(温度)またはスパイシーな飲み物/食べ物や硬い地殻を持つ食べ物を1週間飲まないように指示する。 必要な場合にのみ鎮痛薬を服用するように患者に伝えます。注:必要に応じて、1日4回最大1,000mgアセトアミノフェン(パラセタモール)をアドバイスします。 患者に1週間激しい身体運動を控えるように言う。 術後出血が起こった場合に備えて、最寄りの救急部に行くように患者に勧めます。術後感染(発熱など)の場合は、ENT部門に連絡するよう患者にアドバイスする。