التعاونيةالجراحية في التخدير الموضعي في البالغين
Summary
ان شق البطن2-الليزر تحت التخدير الموضعي هو طريقه علاج بديله مثيره للاهتمام لاستئصال اللوزتين تحت التخدير العام للشكاوى المتعلقة باللوزتين لدي البالغين. يقدم هذا التقرير بروتوكولا مفصلا بالتفصيل لتنفيذ عمليه شق البطن2-الليزر تحت التخدير الموضعي.
Abstract
والشكاوى المتعلقة باللوزتين شائعه جدا بين السكان البالغين. استئصال اللوزتين تحت التخدير العام هو حاليا العلاج الجراحي الأكثر أداء في البالغين لمثل هذه الشكاوي. لسوء الحظ ، استئصال اللوزتين هو علاج الغازية المرتبطة بمعدل مضاعفات عاليه وفتره نقاهة طويلة. ترتبط المضاعفات وفتره النقاهة الطويلة في الغالب بازاله الكبسولة الوعائية والكثيفة العصبية من اللوزتين. في الاونه الاخيره ، تم التدليل علي ان عمليه الشق2-الليزر المشتركة تحت التخدير الموضعي هي علاج بديل قابل للتطبيق للامراض المرتبطة باللوزتين مع فتره نقاهة أقصر واقل إيلاما بشكل ملحوظ. ومن المرجح ان يكون الملف الجانبي الأكثر اعتدالا لشق البطن2-الليزر مرتبطا بترك كبسوله اللوزة سليمه. والهدف من هذا التقرير هو تقديم بروتوكول موجز يفصل تنفيذ عمليه شق البطن2-الليزر تحت التخدير الموضعي. وقد تم تنفيذ هذا التدخل بنجاح في المستشفى لدينا في أكثر من 1,000 المرضي وتم العثور علي ان تكون أمنه وترتبط مع منحني التعلم حاد.
Introduction
مرض اللوزتين المتكرر هو مشكله صحية شائعه تؤدي إلى زيارات متكررة للعيادات الخارجية والعلاجات المضادة للميكروبات وأيام العمل الضائعة1. استئصالاللوزتين 2 هو حاليا التدخل الجراحي الأكثر استخداما للشكاوى المتعلقة باللوزتين في البالغين. اثناء استئصال اللوزتين ، يتم إحضار المريض تحت التخدير العام وتتم أزاله اللوزة بأكملها ، بما في ذلك كبسوله اللوزة ، متبوعه بتخثر الدم في اي من مواقع النزيف. هذا التدخل هو إلى حد ما الغازية والمرتبطة بالاعتلال الكبير بعد العملية الجراحية وفتره طويلة ، وعاده مؤلمه ، الانتعاش3،4. بديل لاستئصال اللوزتين هو بضع اللوزتين ، وهو الازاله الجزئية داخل المحفظة للانسجه اللوزتين.
وقد أجريت كل من استئصال اللوزتين وبضع اللوزتين للاف ألفيات 5,6. الأوصاف الاولي من المجموع الفرعي لأزاله اللوزتين يعود تاريخها إلى 1 قبل الميلاد6. منذ ذلك الوقت وقد وضعت العديد من التقنيات لأزاله لوزه بما في ذلك استخدام السكابير ، ميكروديبريدرز7، coblators8، مقص الكهربائية9، الصمام الثنائي-الليزر10، الترددات الراديويه11 والتعاون 2-الليزر12.
التعاونية2-الليزر الشق تحت التخدير الموضعي (CO2LT) لعلاج الشكاوي المتعلقة باللوزتين هو العلاج الجراحي رواية إلى حد ما ، والتي تكتسب شعبيه كبديل لاستئصال اللوزتين الكلاسيكية. وقد أظهرت الدراسات الحديثة فتره نقاهة أقصر واقل إيلاما ، ولكن مماثله عموما المريض الارتياح مع العلاج CO2LT بالمقارنة مع استئصال اللوزتين التقليدية12،13. خلال CO2LT يتم تخدير اللوزة محليا وتتم أزاله الفصوص فقط من انسجه اللوزتين اللمفاوية. يتم ترك كبسوله اللوزتين ، التي تمر من خلالها الاوعيه الدموية والأعصاب والاوعيه اللمفاوية ، سليمه. ترك كبسوله اللوزتين سليمه علي الأرجح يؤدي إلى انخفاض معدل النزيف بعد العملية الجراحية ، وانخفاض الم بعد الجراحة ، وفتره نقاهة أقصر14.
مشكله محتمله مع ترك كبسوله اللوزة سليمه يمكن ان يكون القرار غير مكتملة من الشكاوي المتعلقة tonsil ، مما ادي إلى الحاجة إلى CO2LT الثانوية في مجموعه فرعيه من المرضي12. وعلاوة علي ذلك ، ليكون مؤهلا للحصول علي العلاج CO2LT يجب ان يكون المرضي قادرين علي البقاء هادئه اثناء العلاج ويجب ان لا تحد من شده المنعكسات العلاج. منعكس هفوة هو منعكس الفسيولوجية لحماية المسالك الهوائية15، والتي لا يمكن الا انها قللت جزئيا عن طريق التخدير الموضعي في الفم والبلعوم. يمكن لمنعكس هفوة قويه بشكل خاص ان يضر الأداء الأمن لل CO2LT. لتقييم شده المنعكس يمكن استخدام مؤشر شده الإسكات (GSI)15. و GSI هو مؤشر يتراوح بين 1 (خفيف جدا) إلى 5 (شديده جدا) [الجدول 1] ووضعت أصلا في طب الأسنان لتصنيف كثافة منعكس الإسكات وعواقبه علي علاجات الأسنان. في اي مريض مع الصف GSI 3 أو أكثر يجب ان تخفض المنعكس الإسكات أولا لزيادة احتمالات ان الاجراء CO2LT سيكون ناجحا. ونحن ننصح المرضي في محاولة لتتلاشي بهم هفوة-منعكس عن طريق “تنظيف” لغتهم-قاعده واللوزتين في كل مره انها فرشاه أسنانهم. لقد وجدنا هذه الممارسة لتكون قادره علي الحد من شده المنعكس هفوة في معظم المرضي ب1-2 نقاط GSI.
Protocol
Representative Results
Discussion
توضح هذه المقالة الخطوات اللازمة لتنفيذ CO2LT. وعلي حد علمنا ، فان هذه هي المادة الاولي التي تصف هذا التدخل بهذه التفاصيل. العيادات الخارجية CO2LT تحت التخدير الموضعي هو أسلوب الجراحية الجديدة ، التالي تم تطوير التفاصيل الاجرائيه المقدمة في الغالب من خلال التدريب العملي علي الخبرة للمؤلفين.
اما بالنسبة لأي تدخل جراحي ، فان اختيار المريض قبل الجراحة مهم. بالنسبة لCO2LT ، من المرغوب فيه ان يكون المريض هادئا ومتعاونا نسبيا دون ان يكون الاجراء مقيدا لمنعكس الكمامة. ولذلك ، فان التقييم المناسب للقيود الناجمة عن قلق المريض فيما يتعلق بالاجراء ورد الفعل الانعكاسي له اهميه كبيره في الوصول إلى اثار علاجيه متسقة. وعلاوة علي ذلك ، فاننا ننصح بعدم أداء CO2LT علي المرضي الذين يعانون من الصف الرابع (فريدمان الدرجات) ، أو “التقبيل-اللوزتين” بسبب مخاطر اتلاف الانسجه المحيطة مع شعاع الليزر.
في تجربتنا ، وترك كبسوله لوزه سليمه والحد من تلف الانسجه يقلل من الم بعد الجراحة ، والوقت الانتعاش والاعتلال بعد الجراحة مقارنه مع استئصال اللوزتين تحت التخدير العام. وهذا يتفق مع الأدبيات الحالية16و17و18و19و20و21و22و23و24 و25و26. علي الرغم من الحل المحتمل غير مكتملة من مرض لوزه اللوزتين مع CO2LT, العديد من المرضي يفضلون CO2LT علي استئصال اللوزتين عند إبلاغهم بخياراتهم. وقد تم الإبلاغ عن هذا التفضيل باستمرار (قبل الجراحة) وباثر رجعي (علي سبيل المتابعة)12. ولذلك نعتقد ان CO2LT تسد فجوه في خيارات العلاج للامراض المرتبطة باللوزتين ، سواء من منظور الأطباء أو المرضي. وينبغي ان تقدم الدراسات الجارية الحالية مزيدا من التبصر في قيمه CO2LT في البالغين المصابين بامراض اللوزتين13.
هناك مجموعه واسعه من التقنيات والاجهزه المتاحة لأداء بضع اللوزتين ، ولكل منها الإيجابيات والسلبيات المحتملة الخاصة بها. تستخدم الاجهزه الجراحية إلى جانب CO2-الليزر تشمل ميكروديبريدرز ، المبرمجون ، مقص الجراحية ، والترددات لاسلكيه مجسات الاجتثاث ، أدوات العلاج الحراري الخلالي وليزر الصمام الثنائي. ليس هناك أدله قاطعه لصالح اي صك واحد علي آخر لبضع اللوزتين في البالغين27. Microdebriders ، المساعدون وشركه2-الليزر هي من بين الاداات الأكثر استخداما لبضع اللوزتين28. وتتباين التقارير المتعلقة بالفعالية والم ومضاعفات ما بعد الجراحة ، ولكن الادله الحالية تشير إلى الفعالية المتساوية لبضع اللوزتين مقارنه باستئصال اللوزتين بالم اقل بعد الجراحة ومضاعفات27،28، مستقله عن طريقه بضع اللوزتين.
علي الرغم من ان اللوزتين-جراحه تحت التخدير الموضعي قد وصفت منذ عقود ، فانه لا يتم تنفيذها في كثير من الأحيان في الممارسة الحالية16،29،30،31. العديد من الotolaryngologists غير مريحه مع فكره جراحه اللوزتين تحت التخدير الموضعي. وهذا قد يكون جزئيا بسبب نقص الخبرة مع هذا الشكل المحدد من جراحه لوزه اللوزتين وكذلك بسبب المخاوف علي مجري التنفس والسيطرة علي النزيف30.
CO2LT لديه بعض المزايا اللوجستية واضحة. أولا ، ان استخدام التخدير الموضعي فقط يزيل الحاجة إلى فريق التخدير. ثانيا ، يمكن اجراء العملية في العيادات الخارجية وليس هناك حاجه لغرفه العمليات. ثالثا ، الاداات الجراحية المستخدمة مع CO2LT غير القابل للتصرف والقلم الليزر فقط يحتاج إلى تعقيم بعد الاستخدام. تعقيم القلم الليزر هو اجراء بسيط لأي قسم الخدمات المعقمة المركزية. وتؤدي جميع هذه العوامل إلى خفض التكاليف. ومن ناحية أخرى ، يتطلب استخدام الليزر غرفه تدخل متخصصة تلبي معايير السلامة المحلية بالليزر.
نحن حاليا استبعاد المرضي الذين لديهم تاريخ من خراج لوزه بسبب الخطر المتاصل في أولئك المرضي من الخراج لوزه المتكررة (14 ٪)32. خطر التكرار هو صفر في المرضي بعد استئصال اللوزتين33. في بضع اللوزتين ، قد تؤدي الانسجه المتبقية إلى تكرار الخراج. ونحن ننصح أيضا لاستبعاد المرضي الذين يعانون من مضادات التخثر أو مع اضطرابات النزيف من العلاج مع CO2LT. علي الرغم من تجربتنا هي ان المواقع النزيف يمكن بسهوله ان تدار مع CO2-الليزر ، أو إذا لزم الأمر ، مع تخثر القطبين. حقيقة ان المريض واعيه وغير الحدس قد يعقد العلاج لكل عمليه من نزيف أعمق بسبب انخفاض تخثر. إذا لزم الأمر ، يمكن ان يتم جلب المريض تحت التخدير الكامل ويمكن إيقاف النزيف الموقع مع دياثمي أو ربط ، علي غرار النزيف بعد الجراحة بعد استئصال اللوزتين. في لدينا > 1000 تجربه المريض, مثل هذا الحدث لم يحدث أبدا. ونحن نقدر الحاجة إلى استخدام تخثر القطبين تحت التخدير الموضعي ليكون حوالي 2 ٪ من الحالات.
وعلاوة علي ذلك ، وحتى الآن لم يكن لدينا أبدا لوقف حاله CO2LT في وقت مبكر بسبب المريض غير متعاون. المناسبة قد ادي هفوة قويه منعكس إلى العلاج بالليزر دون الأمثل من الجزء السفلي من اللوزتين. وفي تلك الحالات ، ادي إرسال المريض إلى المنزل بخطه التدريب المنعكسة إلى العلاج الناجح لأنسجه اللوزتين المتبقية خلال اجراء CO2LT اللاحق. ومن المهم ملاحظه ان هذه الأرقام والخصائص الاجرائيه تستند إلى الخبرة الشخصية للمؤلفين في مركز واحد وينبغي تقييمها في المزيد من الدراسات.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
اي.
Materials
| Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
| CO2 Laser system | Lumenis | AcuPulse DUO CO2 laser | F125 CO2 Laser System |
| Coagulation device | Erbe | Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch | n/a |
| Laser safety goggles | Lumenis | Laservision goggles AX0000068 | n/a |
| Operating chair | n/a | n/a | With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair) |
| Operating room which meets the local laser-safety standards | n/a | n/a | n/a |
| Suction device | TBH | TBH LN 100 or 2000 | Air suction and filtration device |
| Surgical masks | 3M | 3M 7502 mask with 2138 P3 filters | n/a |
| wooden tongue depressor | n/a | n/a | Do not use metal tongue depressors |
References
- Koskenkorva, T., Koivunen, P., Alho, O. -. P. Predictive Factors for Medical Consultation for Sore Throat in Adults with Recurrent Pharyngotonsillitis. International Journal of Otolaryngology. 2016, 6095689 (2016).
- Cullen, K. A., Hall, M. J., Golosinskiy, A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. National Health Statistics Reports. (11), 1-25 (2009).
- Bhattacharyya, N., Kepnes, L. J. Revisits and postoperative hemorrhage after adult tonsillectomy. The Laryngoscope. 124 (7), 1554-1556 (2014).
- Salonen, A., Kokki, H., Nuutinen, J. Recovery After Tonsillectomy in Adults: A Three-Week Follow-up Study. The Laryngoscope. 112 (1), 94-98 (2002).
- Younis, R. T., Lazar, R. H. History and current practice of tonsillectomy. The Laryngoscope. 112 (8), 3-5 (2002).
- Koempel, J. A., Solares, C. A., Koltai, P. J. The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children. The Journal of Laryngology and Otology. 120 (12), 993-1000 (2006).
- Koltai, P. J., Solares, C. A., Mascha, E. J., Xu, M. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children. The Laryngoscope. 112 (8), 17-19 (2002).
- Arya, A., Donne, A. J., Nigam, A. Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences. 28 (6), 503-506 (2003).
- Isaacson, G., Szeremeta, W. Pediatric tonsillectomy with bipolar electrosurgical scissors. American Journal of Otolaryngology. 19 (5), 291-295 (1998).
- D’Eredità, R., Marsh, R. R. Contact diode laser tonsillectomy in children. Otolaryngology–Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 131 (5), 732-735 (2004).
- Hegazy, H. M., Albirmawy, O. A., Kaka, A. H., Behiry, A. S. Pilot comparison between potassium titanyl phosphate laser and bipolar radiofrequency in paediatric tonsillectomy. The Journal of Laryngology and Otology. 122 (4), 369-373 (2008).
- Lourijsen, E. S., Wong Chung, J. E. R. E., Koopman, J. P., Blom, H. M. Post-operative morbidity and 1-year outcomes in CO2-laser tonsillotomy versus dissection tonsillectomy. Acta Oto-Laryngologica. 136 (10), 983-990 (2016).
- Hultcrantz, E., Ericsson, E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. The Laryngoscope. 114 (5), 871-877 (2004).
- Dickinson, C. M., Fiske, J. A review of gagging problems in dentistry: I. Aetiology and classification. Dental Update. 32 (1), 26-32 (2005).
- Krespi, Y. P., Ling, E. H. Laser-assisted serial tonsillectomy. The Journal of otolaryngology. 23 (5), 325-327 (1994).
- Unkel, C., Lehnerdt, G., Schmitz, K. J., Jahnke, K. Laser-tonsillotomy for treatment of obstructive tonsillar hyperplasia in early childhood: a retrospective review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 69 (12), 1615-1620 (2005).
- Papaspyrou, G., Linxweiler, M., Knöbber, D., Schick, B., Al Kadah, B. Laser CO2 tonsillotomy versus argon plasma coagulation (APC) tonsillotomy: A retrospective study with 10-year follow-up. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 92, 56-60 (2017).
- Linder, A., Markström, A., Hultcrantz, E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 50 (1), 31-36 (1999).
- Baharudin, A., Shahid, H., Rhendra, M. Z. Laser tonsillotomy in children with tonsillar hyperplasia. The Medical journal of Malaysia. 61 (3), 377-379 (2006).
- Linder, A., Markström, A., Hultcrantz, E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 50 (1), 31-36 (1999).
- Magdy, E. A., Elwany, S., El-Daly, A. S., Abdel-Hadi, M., Morshedy, M. A. Coblation tonsillectomy: a prospective, double-blind, randomised, clinical and histopathological comparison with dissection-ligation, monopolar electrocautery and laser tonsillectomies. J Laryngol Otol. , (2008).
- Densert, O., Desai, H., Eliasson, A., Frederiksen, L., Andersson, D., Olaison, J., Widmark, C. Olaison Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy. Acta Oto-Laryngologica. 121 (7), 854-858 (2001).
- Krespi, Y. P., Kizhner, V. Laser tonsil cryptolysis: In-office 500 cases review. American Journal of Otolaryngology. 34 (5), 420-424 (2013).
- Stelter, K., de la Chaux, R., Patscheider, M., Olzowy, B. Double-blind, randomised, controlled study of post-operative pain in children undergoing radiofrequency tonsillotomy versus laser tonsillotomy. The Journal of Laryngology & Otology. 124 (8), 880-885 (2010).
- Hultcrantz, E., Linder, A., Markström, A. Tonsillectomy or tonsillotomy?–A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 51 (3), 171-176 (1999).
- Wong Chung, J. E. R. E., van Benthem, P. P. G., Blom, H. M. Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review. Acta Oto-Laryngologica. 138 (5), 492-501 (2018).
- Windfuhr, J. P., Savva, K., Dahm, J. D., Werner, J. A. Tonsillotomy: facts and fiction. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery. 272 (4), 949-969 (2015).
- Schoem, S. R., Watkins, G. L., Kuhn, J. J., Alburger, J. F., Kim, K. Z., Thompson, D. H. Control of Early Postoperative Pain With Bupivacaine in Adult Local Tonsillectomy. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 119 (3), 292-293 (1993).
- Bredenkamp, J. K., Abemayor, E., Wackym, P. A., Ward, P. H. Tonsillectomy under local anesthesia: A safe and effective alternative. American Journal of Otolaryngology. 11 (1), 18-22 (1990).
- Pekkarinen, H., Kärjä, J. Results of long-term ECG monitoring in patients submitting to tonsillectomy under local anaesthesia. The Journal of Laryngology and Otology. 96 (8), 725-730 (1982).
- Chung, J. H., Lee, Y. C., Shin, S. Y., Eun, Y. G. Risk factors for recurrence of peritonsillar abscess. The Journal of Laryngology and Otology. 128 (12), 1084-1088 (2014).
- Kronenberg, J., Wolf, M., Leventon, G. Peritonsillar abscess: recurrence rate and the indication for tonsillectomy. American Journal of Otolaryngology. 8 (2), 82-84 (1987).
