Прямая контроля давления в легочной точно предсказывает окклюзии вены во время Cryoballoon аблации
Summary
Эффективная изоляция легочных вен с использованием cryoballoon зависит от полной окклюзии легочных вен. Точки окклюзии может быть эффективно предсказан прямой анализ легочной анализа сигнала давления вены во время воздушного шара инфляцией с помощью простой и воспроизводимой техники.
Abstract
Cryoballoon абляции (CBA) является признанным терапии фибрилляции предсердий (ФП). Легочных вен (PV) окклюзия имеет важное значение для достижения антрального контакт и PV изоляции и, как правило, оценивается в отличие от инъекций. Мы представляем новый метод прямого контроля давления для оценки PV окклюзии.
Транскатетерное давление контролируется в процессе продвижения на воздушном шаре антрального PV. Давление регистрируется с помощью одного датчика давления подключен к внутренней полости cryoballoon. Характеристики давления кривая используется для оценки окклюзии в сочетании с рентгеноскопии или внутрисердечной эхокардиографии (ICE) руководства. PV окклюзии подтверждается при потере типичного левого предсердия (LA) давление сигнала наблюдается при записи PA давление характеристики (без волн и быстрые волны V движении вверх). Полное легочной окклюзии вены, как оценивать с этой техникой был подтвержден с одновременным использованием контраставо время первоначального тестирования техники и было показано, что они очень точны и легко воспроизводимым.
Мы оценили эффективность этой новой технологии у 35 пациентов. В общей сложности 128 вен оценивали окклюзии с cryoballoon использованием техники контроля давления; окклюзионной давление было продемонстрировано в 113 вен с последующей успешных легочной изоляции вены в 111 вен (98,2%). Окклюзия была подтверждена с последующей инъекции контраста в течение первых десяти процедур, после которых контраст использования быстро уменьшить или устранить с учетом высокой точной идентификации окклюзионные формы волны давления с ограниченной начальной подготовки.
Проверка PV окклюзионной давление во время ЦБ является новым подходом к оценке эффективных окклюзии PV и он точно предсказывает электрической изоляции. Использование этого метода приводит к значительному снижению рентгеноскопии время и объем продолжениераст.
Introduction
Легочной изоляции вены (PVI) является широко используемым инвазивный подход к лечению фибрилляции предсердий. Стандартные методы включают PVI радиочастотной (РЧ) катетерной абляции и, совсем недавно, криодеструкции с использованием cryoballoon (Арктический фронт, MDT Inc, Миннесота, США) 1, 2. Оба метода результат в равной долгосрочной эффективности в прочный PVI и аналогичные клинические исходы 3, 4. Учитывая более быстрое вены изоляции достигается с помощью использования cryoballoon, этот последний подход получил широкое признание операторов и в настоящее время выполняются в большинстве центров, специализирующихся на абляции фибрилляции предсердий.
Существенные различия между этими двумя методами включают, среди прочего, требование полного легочных вен (PV) окклюзии с cryoballoon в целях обеспечения эффективной электрической изоляции. Аппозиция cryoballoon в PV устья, как правило, оцениваются fluoroscopically с тОн использованием внутривенного контраста. Таким образом, общая сумма рентгеноскопии использованы при абляции cryoballoon выше по сравнению со стандартными катетерной абляции, тем самым увеличивая риск радиационного поражения. Кроме того, риски, связанные с вливанием отличие, например, повреждение почек и контраст аллергии, являются существенным ограничением этого метода, учитывая частые сосуществования хронического заболевания почек у пациентов с фибрилляцией предсердий 5.
Мы представляем новый метод прямого контроля давления PV во время инфляции cryoballoon. Эта методика была утверждена в общей сложности 35 пациентов и воспроизводимости и точности был оценен.
Protocol
Representative Results
Discussion
Мы представляем новый метод прямого легочной контроля давления в венозной для оценки полного легочной окклюзии вены во время cryoballoon абляции при фибрилляции предсердий. Мы показали, крутая кривая обучения при применении прямого технику контроля давления и быстрое снижение в отличие йода и рентгеноскопии после использования ограниченных обучения. Этот метод может быть выполнена с процедурой инструменты обычно доступны в большинстве лабораторий и установку требуется ограниченный дополнительное время установки preprocedure.
Cryoablation использования cryoballoon стала новым инвазивной стратегии управления для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий 2. Процедурные успеха с cryoballoon абляция сильно зависит от правильного прикладывания из cryoballoon в устье легочной вены и достижение полной окклюзии легочной вены 6. Некоторые предсказатели PV ОККализации и электрической изоляции были изучены: 1. Минимальная температура достигнута в ходе cryoapplication, а также наклон согревания коррелируют с электрической изоляции 7, однако, нет точных пороговых значений были оценены, и этот подход можно использовать только в ретроспективном порядке и не позволяют подтверждение PV окклюзии до начала процесса замораживания 2. Подтверждение полной окклюзии чаще всего оценивали путем внутривенной инъекции радиоактивного йода контраст после баллонной инфляции в устья легочных вен 6. Контраст утечки на воздушном шаре инфляция оценивается fluoroscopically и подтверждает неполное легочной окклюзии вены с cryoballoon. Несколько инъекций часто требуется при cryoballoon репозиционирование в результате повторяющихся пациента воздействию радиоактивного йода и контраст излучения. Таким образом, отличие может быть противопоказан пациентам с хроническими заболеваниями почек или известные аллергическиереакция на йод. Отсутствие постоянной обратной связи во время начального позиционирования воздушного шара и инфляции является дополнительным недостатком рентгеноскопии оценки PV окклюзии 3. Наконец, TEE наведением позиционирования воздушного шара была хорошо описана и позволяет прямой визуализации антрального положение cryoballoon и непрерывной переоценке позиционирования воздушного шара и PV окклюзии с вливание физиологического раствора 8, а также для оценки "утечек" с цветным доплеровским потока, однако эта техника требует постоянного использования чреспищеводной эхокардиографии под общим наркозом, потенциально увеличивая риск перипроцедурного осложнений, связанных с наркозом и espophageal интубации.
Мы наблюдали крутую кривую обучения позволяет для быстрой и последовательной интерпретации сигналов давления после небольшой начальной опыт. Контраст использования непосредственно отрицательно коррелирует с приобретением опыта в этой технике и иtilization рентгеноскопии также резко сократилось после начального обучения на контроль давления.
Контроля давления в описанных превосходит ловушек упомянутые выше, и позволяет точно и непрерывной оценки PV окклюзии. В настоящее время один шар дизайн доступен для клинического использования (Medtronic Inc, MN). Эта система включает в себя более-провод баллонный катетер, который охлаждается использованием закиси азота. Контраст, как правило, вводят через внутренний просвет, для целей нашего описанный метод контроля давления, это внутренний просвет используется для прямой оценки давления PV с использованием одного датчика давления. Таким образом, кроме одного 3-ходовой коллектор, никаких дополнительных катетеров необходимые для применения этого метода. Кроме того, в случае необходимости, контрастность все еще может быть использован, если это необходимо для дальнейшего подтверждения PV окклюзии, хотя мы продемонстрировали в одном учебном центре, что контраст использования в значительной степени иnnecessary раз технику контроля давления была установлена.
Давление сигналов получаются с помощью датчика давления подключен к внутренней полости и отображается на экране. Баллон дальнейшего вышла в устье легочных вен и завышенные как это было сделано во время стандартной криодеструкции, нет коррективы в стандартный подход манипуляции шар необходимы, когда техника контроля давления применяется. Непрерывный мониторинг за острыми смещение в начальный период замораживания также возможно с техникой контроля давления, измеренного до продуваемых перепад температуры газа ниже -10 градусов по Цельсию. В частности, воздушный шар смещение от устья PV обычно наблюдается при первоначальном впрыска хладагента с последующей расширения воздушном шаре ("всплывающее" явление) и уточнение позиционирования воздушного шара может быть выполнена безопасно, если давление сигнал теряет окклюзионной характеристики давления. Аналогичная техничIque был использован у пациентов на фоне синусового ритма cryoballoon абляции 9. Мы наблюдали точного определения окклюзионных давления у пациентов с фибрилляцией предсердий текущей во время процедуры.
В настоящее время два размера cryoballoon катетера имеются в наличии, 28 мм и 23 мм в диаметре 10. Использование 23-мм воздушный шар ограничен, однако методика контроля давления не влияет на воздушном шаре размера. Методика контроля давления не зависит от ритма и применимы к пациентам с фибрилляцией предсердий. Крайне важно, чтобы записи шума устранены и точные обнуления получается, чтобы обеспечить точное обнаружение точки окклюзионных давления. Отображение системного артериального давления, а также коронарного синуса (КС) или ЭКГ обводка имеют важное значение для определения "жить" присутствие волн и изменения в морфологии волны V. Общие устья часто наблюдается, особенноют в левом клипов. Мы наблюдали окклюзионной давление сигналов и полной электрической изоляции 16/18 PV с общим устья. Subselective проводки низших и высших ветвей может быть достигнута при наличии общего устья. Учитывая эти результаты, наличие общего PV устья не является ограничивающим фактором в использовании этой техники.
Периодические AF или трепетание предсердий было отмечено в четырнадцати пациентов (40%) после первых 3 месяцев гашения и повторите PVI была выполнена в двенадцати пациентов (35%). Наши результаты сопоставимы с опубликованной литературы рассмотрении вопроса о включении пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, а также шесть пациентов, которые ранее подверглись PVI, что подразумевает более широкое AF подложки. Интересно, что рецидивы чаще наблюдались в течение первых десяти случаев (6/10), несмотря на более активное использование контраста на начальном тестировании. Из последних пятнадцати обследованных пациентов с минимальным использованием контраста (средняя контрастность 100,9 см), четыре были периодические сообщению AF процедуру о том, что резкое сокращение в отличие от использования не отрицательно влияют на клинические исходы.
Недостатки
Учитывая невозможность записывать давление сигнала раз внутрипросветного температура снижается до менее чем -10 градусов, в конце дислокации шар не может быть обнаружена. Однако это маловероятно, так как в этот момент cryoadherence произошло. Кроме того, возмущения будут введены в давлении сигнала во время стимуляции диафрагмального нерва и характеристики Давление записи, становятся менее точными сразу после инфляции в правой клипов. Фибрилляция предсердий не является ограничивающим фактором для давления мониторинга приложений, однако это может сделать сигнал интерпретации более трудным для неопытного оператора. Потенциальные риски, связанные с воздуха, захваченного в 3-полосной системы ограничены, но не незначительна. Тем не менее, подобный риск эмболии воздух, связанные с ИМПлизации внутреннего просвета катетера для контраста инъекций.
В этом пилотном исследовании, положительная прогностическая ценность была отмечена на 99% свидетельствует о высокой вероятности полной электрической изоляции при наблюдении окклюзионной давление до cryoapplication. В отличие от этого, отрицательная прогностическая ценность была низкой (40%) и был обусловлен частотой без окклюзионной давление сигналов в RIPV. У всех пациентов более одного cryoapplications были выполнены, и как таковой, мы не можем исключить возможность утечки минимальна при каждом cryoapplication с возможной полную электрическую изоляцию в связи с изысканным маневрирования в вену и присоединением воздушного шара в ранее не удаленной регионов. Это особенно верно для RIPV, в котором, благодаря своей относительно крутой вход в полость, небольшие изменения в воздушный шар ориентации, необходимых для достижения эффективной криоаблация в сегментный подход. Таким образом, контроль давления может быть не так Хельpful в RIPV дано это анатомические изменения.
В нашем исследовании мы наблюдали отсутствие электрической изоляции вены, несмотря на демонстрацию окклюзионной давление в двух вен. Есть несколько правдоподобных объяснений такого расхождения, в том числе наличие мышечных волокон эпикарда между антрального и легочной вены или вены баллоном несоответствия, что приводит к неэффективному криоаблация в части тканей. Это явление произошло во время использования первого поколения cryoballoon и очень маловероятно с неизбежным наличием Advance cryoballoon, что позволит более равномерное распределение cryoenergy в устье PV. Наконец, техника в основном применяется для пациентов, перенесших cryoballoon абляции при седации, однако оценка сигнала давления в конце выдоха в интубированных пациентов теоретически должна обеспечить такой же точный результат. Мы наблюдали устойчивые результаты в SMALL подмножество пациентов, перенесших общую анестезию, хотя эта подгруппа не были включены в анализ, представленный здесь.
Выводы
Техника давление помощь изоляции PV прост, воспроизводимыми и безопасными. Это значительно снижает нагрузку контрастность и радиационного облучения. Поскольку давление может быть записана после замораживания процесс начинается, риск потери окклюзии в начальных несколько секунд шар охлаждения (в связи с "поп-аут" явление) сведен к минимуму. Точная настройка воздушного шара позиционирования может быть безопасно в течение первых 10 сек охлаждения до замораживания происходит.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Финансирование было получено Medtronic Инк
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
- Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102 (21), 2619-2628 (2000).
- Piccini, J. P., Daubert, J. P. Cryoablation of atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 32 (3), 233-2342 (2011).
- Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7 (12), 1770-1776 (2010).
- Kojodjojo, P., O’Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75 (10), 2326-2332 (2011).
- Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28 (18), 2231-2237 (2007).
- Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8 (6), 821-825 (2011).
- Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20 (11), 1197-1202 (2009).
- Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21 (2), 120-125 (2010).
- Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12 (3), 162-166 (2011).
