Direkte Pressure Monitoring genau vorhersagt Pulmonary Vein Occlusion Während Kryoballon Ablation
Summary
Effektive Pulmonalvenenisolation Verwendung eines Kryoballon hängt komplette Pulmonalvene Okklusion. Der Punkt der Okklusion kann effektiv durch die direkte Analyse von Pulmonalvene Druckkurve Analyse während Aufblasen des Ballons mit einem einfachen und reproduzierbare Technik vorhergesagt werden.
Abstract
Kryoballon Ablation (CBA) ist eine etablierte Therapie für Vorhofflimmern (AF). Lungenvene (PV) Okklusion ist unerlässlich für die Erreichung antral Kontakt und PV-Isolation und wird typischerweise durch Kontrastmittelinjektion beurteilt. Wir stellen eine neue Methode der direkten Drucküberwachung zur Beurteilung der PV Okklusion.
Transcatheter Druck während Ballon Aufstieg in die PV Antrum überwacht. Druck wird über einen einzigen Druckwandler, der mit dem inneren Lumen des Kryoballon aufgezeichnet. Druckverlauf Eigenschaften werden verwendet, um Okklusion in Verbindung mit Durchleuchtung oder intrakardiale Echokardiographie (ICE) Hinweise zu beurteilen. PV Okklusion wird bestätigt, wenn Verlust von typischen linken Vorhof (LA) Druckwellenform mit Aufnahmen PA Druckcharakteristiken (kein Eine Welle und schnellen V-Welle Aufwärtshub) beobachtet wird. Komplette Pulmonalvene Okklusion mit dieser Technik geprüft hat bei gleichzeitiger Gegensatz Auslastung bestätigtwährend der anfänglichen Prüfung der Technik und hat sich gezeigt, dass sehr genaue und gut reproduzierbar.
Wir evaluierten die Wirksamkeit dieser neuen Technik bei 35 Patienten. Insgesamt 128 Adern wurden zur Okklusion mit dem Kryoballon Verwendung des Drucks Monitoring-Technik beurteilt; Verschlusskrankheit Druck wurde in 113 Adern mit den daraus resultierenden erfolgreichen Pulmonalvenenisolation in 111 Adern (98,2%) nachgewiesen. Okklusion mit anschließender Kontrastmittelinjektion während der ersten zehn Verfahren, nach dem Unterschied Auslastung wurde schnell reduziert oder eliminiert angesichts der sehr genaue Identifizierung Verschlusskrankheit Druckkurve mit begrenzten Erstausbildung bestätigt.
Überprüfung der PV Verschlusskrankheit Druck während CBA ist ein neuartiger Ansatz zur Beurteilung effektive PV Okklusion und es genau vorhersagt elektrische Isolation. Nutzung dieser Methode führt zu einer signifikanten Abnahme der Durchleuchtung Zeit und Volumen von contrast.
Introduction
Pulmonalvenenisolation (PVI) ist ein weithin genutzt invasive Ansatz zur Behandlung von Vorhofflimmern. Standard PVI Techniken beinhalten Radiofrequenz-(RF)-Katheter-Ablation und neuerdings Kryoablation Verwendung eines Kryoballon (Arctic Front, MDT Inc, MN, USA) 1, 2. Beide Techniken Ergebnis in gleicher langfristige Wirksamkeit in langlebige PVI und ähnliche klinische Ergebnisse 3, 4. Angesichts der schnelleren Vene Isolierung mit der Ausnutzung des Kryoballon erreicht hat diese letztere Ansatz weit verbreitete Akzeptanz von Betreibern gewonnen und wird derzeit in den meisten Zentren für Vorhofflimmern Ablation durchgeführt.
Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Techniken umfassen, unter anderem, um die Anforderung der vollständigen Lungenvene (PV) Okklusion mit dem Kryoballon, um eine effektive elektrische Isolation. Apposition der Kryoballon in der PV-Ostium wird typischerweise fluoroskopisch mit t beurteiltEr Nutzung der intravenösen Kontrast. Als solches wird die Gesamtmenge der Fluoroskopie während Kryoballon Ablation Verwendete höheren Standard-Katheterablation im Vergleich, wodurch die Gefahr von Verletzungen durch Strahlung. Weitere Risiken sind mit Kontrast Infusion, wie Nierenschädigung und Kontrast Allergie, assoziiert eine erhebliche Einschränkung dieser Technik, da die häufige Nebeneinander von chronischen Nierenerkrankungen bei Patienten mit Vorhofflimmern 5.
Wir stellen eine neue Methode der direkten PV Drucküberwachung während Kryoballon Inflation. Diese Technik wurde in einem Gesamtvolumen von 35 Patienten validiert und Reproduzierbarkeit und Genauigkeit beurteilt.
Protocol
Representative Results
Discussion
Wir präsentieren eine neuartige Technik der direkten pulmonalvenösen Drucküberwachung für die Beurteilung der gesamten pulmonalen Venenverschluss während Kryoballon Ablation bei Vorhofflimmern. Wir haben eine steile Lernkurve bei der Anwendung der direkten Drucküberwachung Technik und eine rasche Abnahme der Radiojod-Kontrast und Durchleuchtung Auslastung nach begrenzter Ausbildung demonstriert. Die Technik kann mit Verfahren Werkzeuge allgemein in den meisten Labors und die Konfiguration erfordert begrenzte zusätzliche preprocedure Rüstzeit erfolgen.
Kryoablation Verwendung eines Kryoballon hat als neuartige invasiven Management-Strategie für die Behandlung von Vorhofflimmern 2 entstanden. Procedural Erfolg mit Kryoballon Ablation ist in hohem Maße abhängig von der richtigen Anbringung des Kryoballon am Pulmonalvenenostium und das Erreichen der vollständigen Verschluss der Lungenvene 6. Mehrere Prädiktoren für PV occlusion und elektrische Isolation wurden untersucht: 1. die minimale Temperatur während cryoapplication sowie der Steigung der Wiedererwärmung erreicht werden mit galvanischer Trennung 7 korreliert, jedoch keine genauen Cutoff-Werte wurden bewertet, und dieser Ansatz kann nur in einem nachträglichen Weise genutzt werden kann und nicht zur Bestätigung der PV ermöglichen Okklusion vor der Einleitung des Einfrierprozesses 2. Bestätigung der vollständigen Verschluss wird am häufigsten durch intravenöse Injektion von Radiojod Kontrast nach Aufblasen des Ballons an der Pulmonalvenenostium 6 beurteilt. Kontrast Leck nach Aufblasen des Ballons wird fluoroskopisch und beurteilt bestätigt unvollständige Pulmonalvene Okklusion mit dem Kryoballon. Mehrere Injektionen werden häufig auf Kryoballon Neupositionierung führt wiederholten Exposition des Patienten zum Radiojod Kontrast und Strahlung erforderlich. Als solche, Kontrast kann bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung kontraindiziert oder bekannte allergischeReaktion auf Jod. Mangelnde kontinuierliches Feedback während der ersten Ballons Positionierung und die Inflation ist ein zusätzlicher Nachteil fluoroskopische Bewertung für PV Okklusion 3. Schließlich hat TEE-geführte Ballon Positionierung gut beschrieben worden und ermöglicht die direkte Visualisierung des Antrum Position des Kryoballon und kontinuierliche Neubewertung der Ballon Positionierung und PV Okklusion mit Kochsalzlösungsinfusion 8 sowie Auswertung für "Lecks" mit Farbe Doppler, aber Diese Technik erfordert eine kontinuierliche Auslastung der transösophageale Echokardiographie unter Vollnarkose, potentiell erhöht das Risiko für periprozeduralen Komplikationen mit Vollnarkose und espophageal Intubation assoziiert.
Wir beobachteten eine steile Lernkurve ermöglicht eine schnelle und konsistente Interpretation der Druckkurven nach begrenzter erste Erfahrungen. Kontrast Auslastung direkt negativ mit dem Erwerb von Know-how in dieser Technik und u korrelierttilization der Durchleuchtung auch dramatisch nach der Erstausbildung auf Drucküberwachung reduziert.
Die Drucküberwachung beschriebenen übertrifft die Fallstricke erwähnt und ermöglicht eine präzise und kontinuierliche Bewertung der PV Okklusion. Derzeit ist ein Ballon-Design für den klinischen Einsatz (Medtronic Inc., MN). Dieses System umfasst einen Over-the-wire-Ballonkatheter, die mit Distickstoffoxid abgekühlt wird. Demgegenüber wird in der Regel über eine innere Lumen injiziert; zum Zwecke unserer beschriebenen Verfahren Drucküberwachung, das innere Lumen zur direkten Bewertung der PV Druck mit der Nutzung einer einzigen Druckaufnehmer eingesetzt. Als solche, außer einem einzigen 3-Wege-Verteiler sind keine zusätzlichen Kathetern, die zur Anwendung dieser Methode. Weiterhin, falls notwendig, kann dagegen noch eingesetzt werden, wenn für eine weitere Bestätigung von PV Okklusion benötigt werden, obwohl wir in einem einzigen Zentrum Studie gezeigt haben, daß Gegensatz Auslastung weitgehend unnecessary sobald die Drucküberwachung Technik hergestellt wurde.
Druckwellenformen werden über das Druck-Wandler, der mit dem Innenlumen und werden auf dem Bildschirm angezeigt erhalten. Der Ballon ist ferner mit der Lungenvenenmündung vorgeschoben und aufgeblasen, wie während der normalen Kryoablation getan; keine Anpassungen im Standard Ballon Manipulation Ansatzes sind dann notwendig, wenn die Technik der Drucküberwachungspunkt aufgebracht wird. Kontinuierliche Überwachung der akuten Dislokation während der ersten Frostperiode ist auch möglich, mit dem Druck Monitoring-Technik, bis zu einer gemessenen Gasrückführung Temperaturabfall unter -10 Grad Celsius. Insbesondere ist der Ballon dislodgement aus dem PV Ostium der Regel beim ersten Kältemitteleinspritzung mit den daraus resultierenden Ballon-Erweiterung ("pop-out"-Phänomen) und Verfeinerung des Ballons Positionierung beobachtet sicher durchgeführt werden kann, wenn der Druck Wellenform verliert die Verschlusskrankheit Druckcharakteristiken. Eine ähnliche technique hat bei Patienten im Sinusrhythmus für Kryoballon Ablation 9 verwendet worden. Wir haben genaue Bestimmung der okklusiven Blutdruck bei Patienten mit Vorhofflimmern laufenden während des Verfahrens beobachtet.
Derzeit sind zwei Größen der Kryoballon Katheters zur Verfügung, 28 mm und 23 mm Durchmesser 10. Die Verwendung des 23 mm Ballon ist begrenzt, aber die Drucküberwachung Technik nicht durch Ballongröße betroffen. Die Drucküberwachung Technik ist unabhängig von Rhythmus und ist für Patienten, die sich im Vorhofflimmern. Es ist zwingend notwendig, dass die Aufnahme Rauschen beseitigt ist und genaue Nullstellung erhalten wird, um für eine genaue Erfassung des Punktes der okklusiven Druck zu ermöglichen. Angezeigte systemische arterielle Druck sowie Koronarsinus (CS) oder Oberflächen-EKG-Kurven sind wichtig, um festzustellen, "leben" das Vorhandensein von A-Wellen und Wandel in V wave Morphologie. Ein gemeinsames Ostium wird häufig beobachtet, insbesonderely in den linken PVs. Wir beobachteten Verschlusskrankheit Druckkurven und vollständige elektrische Isolation in 16/18 PV mit gemeinsamen Ostium. Subselective Verdrahtung der unteren und oberen Äste können in Gegenwart von gemeinsamen Ostium erreicht werden. Angesichts dieser Ergebnisse ist das Vorhandensein einer gemeinsamen PV Ostium kein limitierender Faktor bei der Nutzung dieser Technik.
Wiederkehrende AF oder Vorhofflattern wurde in vierzehn Patienten (40%) nach der ersten 3 Monate Austastperiode und wiederholen PVI wurde bei zwölf Patienten (35%) durchgeführt festgestellt. Unsere Ergebnisse sind vergleichbar mit Literatur, die Aufnahme von Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern sowie sechs Patienten, die zuvor PVI unterzogen hatte, was eine weitergehende AF Substrat. Interessanterweise waren Rezidive häufiger in den ersten zehn Fällen (6/10) trotz höherer Auslastung der Kontrast auf die ersten Tests. Von den letzten fünfzehn Patienten mit minimalem Kontrast Auslastung untersucht (mittlere Kontrast 100,9 cc), vier hatten eine wiederkehrende AF nach dem Eingriff darauf hinweist, dass die dramatische Verringerung des Kontrasts Auslastung nicht negativ beeinflussen klinische Ergebnisse.
Begrenztheit
Angesichts der Unfähigkeit, eine Druckwellenform aufnehmen, sobald die intraluminale Temperatur auf weniger als -10 Grad, kann späten Ballon Versetzungen nicht erkannt werden. Dies ist jedoch unwahrscheinlich, da an dieser Stelle cryoadherence aufgetreten. Außerdem werden Störungen in der Druckwellenform während Zwerchfellnervs Stimulation und Druck Aufzeichnungseigenschaften umso ungenauer sofort beim Aufblasen in den richtigen PVs eingeführt. Vorhofflimmern ist kein limitierender Faktor für Druck Monitoring-Anwendung, aber es kann machen die Wellenform Interpretation schwieriger für den unerfahrenen Bediener. Potenzielle Risiken, die mit Luft in der 3-Wege-System eingeschlossen assoziiert sind begrenzt, aber nicht unbedeutend. Allerdings ist ähnliches Risiko für Luftembolie durch uti gestelltlisierung der inneren Katheterlumen für Kontrastmittelinjektion.
In dieser Pilotstudie wurde der positive prädiktive Wert darauf hingewiesen zu 99%, was auf eine hohe Wahrscheinlichkeit vollständige galvanische Trennung auf Beobachtung von okklusiven Druck vor cryoapplication sein. Im Gegensatz dazu war der negative Vorhersagewert gering (40%) und wurde von der Häufigkeit nicht okklusive Druckwellenformen in der RIPV angetrieben. Bei allen Patienten wurden mehr als ein cryoapplications durchgeführt und als solche können wir die Möglichkeit nicht ausschließen minimaler Leckagen bei jedem cryoapplication mit eventuellen vollständige galvanische Trennung durch raffinierte Manöver in der Vene und Apposition des Ballons in bisher keine abgetragenen Regionen. Dies gilt insbesondere für die RIPV bei dem es wegen seiner relativ steilen Eintritt in die Antrum, werden geringe Änderungen Ballon Orientierung erforderlich ist, um wirksame Kryoablation in einen segmentalen Ansatzes zu erreichen. Als solches kann nicht als Drucküberwachungspunkt hel seinPFUL im RIPV angesichts dieser anatomischen Variationen.
In unserer Serie beobachteten wir Mangel an elektrischer Vene Trennung trotz Demonstration Verschlusskrankheit Druck in zwei Adern. Es gibt mehrere plausible Erklärungen für diese Diskrepanz, einschließlich der Anwesenheit von epikardialen Muskelfasern zwischen dem Antrum und der Lungenvene oder Ballon-Vene Fehlanpassung dass in unwirksame Kryoablation in einem Teil des Gewebes führt. Dieses Phänomen trat während der Nutzung der ersten Generation Kryoballon und ist höchst unwahrscheinlich, dass mit der bevorstehenden Verfügbarkeit der Kryoballon Advance, die gleichmäßigere Verteilung der Kryoenergie an der PV Ostium wird es kommen. Schließlich ist die Technik vor allem wurde auf Patienten Kryoballon Ablation unter Sedierung angewandt wird, sollte allerdings Beurteilung der Druckkurve am Ende-Ablauf in der intubierten Patienten theoretisch die gleichen genaue Ergebnisse. Wir haben konsistente Ergebnisse in einem sma beobachtetll Untergruppe von Patienten eine Vollnarkose, obwohl diese Untergruppe wurde nicht in die Analyse einbezogen hier vorgestellt.
Schlussfolgerungen
Die Technik der Druck assisted PV Isolation ist einfach, reproduzierbar und sicher. Es reduziert erheblich den Kontrast Belastung und Strahlenbelastung. Da der Druck aufgezeichnet, nachdem das Einfrieren beginnt, wird das Risiko des Verlustes der Okklusion in der Anfangsphase einige Sekunden der Ballon Kühlen (infolge "Pop-out"-Phänomen) minimiert. Feineinstellungen Ballon Positionierung sicher innerhalb der ersten 10 sec werden zum Kühlen vor dem Einfrieren eingetreten sind.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die Finanzierung wurde von Medtronic Inc. erhalten
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
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