مراقبة ضغط المباشر تتنبأ بدقة انسداد الوريد الرئوي خلال تذرية Cryoballoon
Summary
العزلة الوريد الرئوي الفعال الاستفادة من cryoballoon يعتمد على انسداد الوريد الرئوي كاملة. يمكن نقطة انسداد توقع على نحو فعال عن طريق التحليل المباشر للضغط الوريد الرئوي التحليل الموجي خلال نفخ البالون باستخدام تقنية بسيطة وقابلة للتكرار.
Abstract
الاجتثاث Cryoballoon (CBA) هو العلاج المنشأة لالرجفان الأذيني (AF). الوريد الرئوي (PV) انسداد أمر ضروري لتحقيق الاتصال غاري والعزلة ويتم تقييم PV عادة عن طريق الحقن التباين. نقدم طريقة جديدة لمراقبة ضغط مباشرة لتقييم انسداد PV.
يتم مراقبة ضغط عبر القسطرة خلال النهوض البالون إلى غار PV. يتم تسجيل الضغط عن طريق تحويل طاقة الضغط واحدة متصلة إلى التجويف الداخلي للcryoballoon. وتستخدم خصائص منحنى الضغط لتقييم انسداد بالتعاون مع جهاز أشعة داخل القلب أو التوجيه (ICE) تخطيط صدى القلب. وأكد PV انسداد عندما لوحظ فقدان اليسار الأذيني نموذجية الموجي الضغط (LA) مع تسجيلات لخصائص ضغط PA (لا موجة وموجة السريع upstroke V). وقد أكدت كاملة انسداد الوريد الرئوي المقررة كما هو الحال مع استخدام هذه التقنية مع النقيض المتزامنةخلال الاختبارات الأولية للتقنية ولقد ثبت أن تكون دقيقة وقابلة للتكرار بسهولة.
قمنا بتقييم مدى فعالية هذه التقنية الجديدة في 35 مريضا. تم تقييم ما مجموعه 128 لانسداد الأوردة مع الاستفادة من تقنية cryoballoon مراقبة ضغط؛ وقد تجلى الضغط انسداد الأوردة في 113 مع العزلة الناتجة ناجحة الوريد الرئوي في 111 الأوردة (98.2٪). وأكد انسداد مع حقن المقابل لاحقة خلال إجراءات أولية 10، وبعد ذلك تم تخفيض استخدام بسرعة التباين أو القضاء عليها نظرا لتحديد دقيق للغاية من الضغط الموجي الانسداد مع التدريب الأولي محدودة.
التحقق من الضغط PV الانسداد خلال CBA هو نهج جديدة لتقييم فعالية PV انسداد ويتوقع بدقة العزلة الكهربائية. الاستفادة من نتائج هذا الأسلوب في انخفاض كبير في الوقت وحجم التنظير تابعراست.
Introduction
العزلة الوريد الرئوي (PVI) هو نهج المستخدمة على نطاق واسع لعلاج الغازية الرجفان الأذيني. معيار تقنيات الترددات الراديوية PVI تشمل اجتثاث القثطرة (RF)، ومؤخرا أكثر من ذلك، cryoablation الاستفادة من cryoballoon (جبهة القطب الشمالي، MDT المؤتمر الوطني العراقي، MN، الولايات المتحدة الأمريكية) 1، 2. كل التقنيات تؤدي إلى فعالية على المدى الطويل متساوية في PVI الدائم والنتائج السريرية مشابهة 3 و 4. ونظرا لانعزال الوريد أسرع مع تحقيق الاستفادة من cryoballoon، وقد اكتسب هذا النهج الأخير بقبول واسع النطاق من قبل المشغلين، ويتم تنفيذها حاليا في معظم المراكز المتخصصة في الرجفان الأذيني الاجتثاث.
فروق ذات دلالة إحصائية بين الطريقتين تشمل، من بين أمور أخرى، شرط كاملة الرئوي انسداد (PV) الوريد مع cryoballoon من أجل تحقيق العزلة الكهربائية فعالة. عادة يتم تقييم بدل من cryoballoon في الفوهة PV fluoroscopically مع رانه استخدام التباين في الوريد. على هذا النحو، هو أعلى مقارنة بمبلغ إجمالي قدره التنظير المستخدمة خلال الاجتثاث cryoballoon لاجتثاث القثطرة القياسية، مما يزيد من خطر الإصابة الإشعاع. مزيد من المخاطر المرتبطة ضخ النقيض من ذلك، مثل إصابة الكلى والحساسية النقيض من ذلك، هي وجود قيود كبيرة من هذه التقنية، نظرا لكثرة التعايش مرض الكلى المزمن في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني 5.
نقدم طريقة جديدة لمراقبة ضغط المباشر PV خلال التضخم cryoballoon. تم التحقق من صحة هذه التقنية في ما مجموعه 35 مريضا تم تقييم وإعادة الإنتاج والدقة.
Protocol
Representative Results
Discussion
نقدم تقنية جديدة لمباشرة الرئوي الوريدي مراقبة ضغط لتقييم كامل انسداد الوريد الرئوي خلال الاجتثاث عن cryoballoon الرجفان الأذيني. لقد أثبتنا منحنى التعلم حاد خلال تطبيق تقنية الضغط الرصد المباشر وانخفاض سريع في المقابل اليود المشع واستخدام التنظير بعد التدريب محدودة. لا يمكن أن يؤديها مع تقنية أدوات الإجراء المتاحة عموما في معظم المختبرات والإعداد يتطلب الإعداد محدودة preprocedure وقت إضافي.
وقد برزت Cryoablation الاستفادة من cryoballoon كاستراتيجية إدارية الغازية رواية لعلاج الرجفان الأذيني الانتيابي 2. نجاح الإجرائية مع الاجتثاث cryoballoon يعتمد اعتمادا كبيرا على بدل الصحيح للcryoballoon في الفوهة الوريد الرئوي وانسداد تحقيق كامل للالوريد الرئوي 6. العديد من المسببات أورينت PVوقد تم دراسة lusion والعزلة الكهربائية: 1. ترتبط درجة الحرارة الدنيا التي تحققت خلال cryoapplication فضلا عن المنحدر من إعادة التدفئة الكهربائية 7 مع العزلة، ولكن تم تقييم دقيق لا قيم القطع، ويمكن فقط أن تستخدم هذا النهج بطريقة استعادية، ولا تسمح لتأكيد PV انسداد قبل الشروع في عملية التجميد 2. هو الأكثر شيوعا وتأكيدا لتقييم الانسداد الكامل عن طريق الحقن في الوريد النقيض من اليود المشع بعد نفخ البالون في الوريد الرئوي الفوهة 6. ويتم تقييم تسرب المقابل على التضخم بالون fluoroscopically ويؤكد انسداد الوريد الرئوي غير مكتملة مع cryoballoon. وغالبا ما يطلب الحقن متعددة على اعادة تموضع cryoballoon مما أدى إلى تعرض المريض المتكررة لعكس اليود المشع والإشعاع. كما قد تكون هذه موانع، وعلى النقيض في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة أو التي تعرف حساسيةردا على اليود. عدم وجود تغذية راجعة مستمرة خلال تحديد المواقع بالون الأولية والتضخم هو تحمل عبء تقييم جهاز أشعة للانسداد PV 3. وأخيرا، تم TEE موجهة لتحديد المواقع بالون صفا جيدا ويسمح لرؤية مباشرة للموقف غاري لإعادة تقييم cryoballoon والمستمر لتحديد المواقع البالون وانسداد PV مع ضخ المياه المالحة 8 وكذلك تقييم ل "التسريبات" مع تدفق دوبلر لون، ولكن يتطلب استخدام هذا الأسلوب المستمر لضربات القلب المريء تحت التخدير العام، قد يزيد من خطر الإصابة بمضاعفات periprocedural المرتبطة التخدير العام والتنبيب espophageal.
لاحظنا منحنى التعلم حاد مما يسمح للتفسير السريع وثابت من الطول الموجي الضغط بعد التجربة الأولية محدودة. ويرتبط مباشرة سلبا على النقيض مع الاستفادة اكتساب الخبرات في هذه التقنية وشكما tilization من التنظير خفضت بشكل كبير بعد التدريب الأولي على مراقبة ضغط.
ووصف مراقبة ضغط يفوق المزالق المذكورة أعلاه ويسمح لتقييم دقيق ومستمر من انسداد PV. حاليا، تصميم واحد بالون متاح للاستخدام السريري (مدترونيك شركة، MN). هذا النظام يتضمن قسطرة البالون أكثر من والأسلاك، والتي يتم تبريده باستخدام أكسيد النيتروز. عادة يتم حقن المقابل عبر التجويف الداخلي؛ لغرض أسلوبنا وصف من مراقبة ضغط، ويستخدم هذا التجويف الداخلي للتقييم المباشر من الضغط PV مع الاستفادة من محول الضغط واحد. كما الأخرى، مثل من مشعب 3-طريقة واحدة، لا القسطرة الإضافية اللازمة لتطبيق هذا الأسلوب. علاوة على ذلك، إذا لزم الأمر، قد لا يزال على النقيض استخدامها عند الحاجة لمزيد من التأكيد من انسداد PV، على الرغم من أننا أظهرنا في دراسة مركز واحد أن استخدام التباين إلى حد كبير هو شوقد أنشئت nnecessary بمجرد الضغط تقنية الرصد.
ويتم الحصول على الطول الموجي من خلال الضغط محول الضغط متصلا التجويف الداخلي ويتم عرضها على الشاشة. وتقدم المزيد من البالون إلى الفوهة الوريد الرئوي وتضخم كما تم أثناء cryoablation القياسية، ولا التعديلات في النهج بالون التلاعب القياسية ضرورية عند تطبيق تقنية مراقبة ضغط. الرصد المستمر لالخلع الحاد خلال الفترة الأولي تجميد الممكن أيضا مع تقنية رصد الضغط، حتى قياس الغاز بكسح انخفاض درجة الحرارة دون -10 درجة مئوية. خاصة، ويلاحظ عادة بالون الخلع من الفوهة على PV حقن غاز التبريد الأولية مع التوسع بالون الناتجة ("المنبثقة" ظاهرة) وتنقيح المواقع بالون يمكن القيام بها بأمان إذا كان الضغط الموجي يفقد خصائص الضغط الانسداد. A ميتاليك مماثلةوقد استخدمت في النظام العالمي لمرضى الجيوب الأنفية عرض في إيقاع لالاجتثاث cryoballoon 9. وقد لاحظنا تحديد دقيق للضغط في المرضى الذين يعانون من انسداد الرجفان الأذيني المستمرة أثناء العملية.
حاليا، حجمين للقسطرة cryoballoon متوفرة، 28 مم و 23 مم 10. ويقتصر استخدام البالون 23 ملم، ومع ذلك لا يتأثر أسلوب مراقبة ضغط من حجم البالون. تقنية مراقبة ضغط مستقلة عن الإيقاع وقابلة للتطبيق على المرضى الذين يلتمسون العلاج في الرجفان الأذيني. لا بد من أن يتم التخلص من الضوضاء ويتم الحصول على تسجيل دقيق التصفير للسماح للكشف الدقيق لنقطة الضغط الانسداد. عرض الضغط الشرياني النظامية وكذلك الجيب التاجي (CS) أو اقتفاء أثر ECG سطح مهمة لتحديد "العيش" وجود موجات تغيير في مورفولوجيا وموجة V. ويلاحظ في كثير من الأحيان A الفوهة المشتركة، خاصةلي في المحاضر الحرفية اليسار. لاحظنا الضغط والعزلة الانسداد الطول الموجي الكهربائية كاملة في PV 16/18 مع الفوهة المشتركة. ويمكن تحقيق الأسلاك Subselective من فروع أدنى وأعلى في وجود الفوهة المشتركة. ونظرا لهذه النتائج، وجود الفوهة PV المشتركة ليست العامل المحدد في الاستفادة من هذه التقنية.
ولوحظ AF المتكررة أو الرفرفة الأذينية في أربعة عشر مريضا (40٪) بعد 3 أشهر الأولي تقطيع فترة وأجريت PVI تكرار في اثني عشر مريضا (35٪). نتائجنا قابلة للمقارنة مع الكتابات المنشورة النظر في إدراج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المستمرة فضلا عن ستة المرضى الذين خضعوا سابقا PVI، مما يعني ركيزة AF أكثر اتساعا. ومن المثير للاهتمام، وتكرار أكثر شيوعا في الحالات العشر الأولى (6/10) على الرغم من ارتفاع المقابل الاستفادة من التجارب الأولية. من المرضى الخمس عشرة الماضية درس مع استخدام الحد الأدنى من النقيض (يعني النقيض 100.9 سم مكعب)، وأربعة كان الإجراء المتكررة آخر AF مشيرا إلى أن الانخفاض الهائل في استخدام المقابل لم تؤثر سلبا على النتائج السريرية.
القيود
نظرا لعدم القدرة على تسجيل الموجي الضغط مرة واحدة على درجة الحرارة داخل اللمعة يقلل إلى أقل من -10 درجة، لا يمكن أن الاضطرابات في وقت متأخر بالون يتم الكشف عن. ولكن هذا من المستبعد في هذه cryoadherence منذ نقطة حدث. وبالإضافة إلى ذلك، يتم تقديم اضطرابات في ضغط الموجي خلال سرعة العصب الحجابي وخصائص تسجيل الضغط تصبح أقل دقة فور التضخم في المحاضر الحرفية الحق. الرجفان الأذيني ليس عاملا يحد من تطبيق مراقبة ضغط، ولكن قد يكون من تفسير الموجي أكثر صعوبة للمشغل عديم الخبرة. المخاطر المحتملة المرتبطة الهواء المحبوس في نظام 3-سيلة محدودة ولكن غير ذات أهمية لا. ومع ذلك، تطرح مخاطر مماثلة لانسداد الهواء من التهاب المسالك البوليةlization من التجويف الداخلي للحقن قسطرة التباين.
في هذه الدراسة التجريبية، لوحظ القيمة التنبؤية الإيجابية لتكون 99٪ مما يشير إلى احتمال كبير من العزلة الكهربائية كاملة على مراقبة ضغط الانسداد قبل cryoapplication. في المقابل، بلغت قيمة تنبؤية سلبية منخفضة (40٪) وكان يقودها وتيرة الضغط الطول الموجي غير الانسداد في RIPV. في جميع المرضى، وأجريت أكثر من cryoapplications وعلى هذا النحو لا يمكننا استبعاد احتمال تسرب من الحد الأدنى من خلال كل cryoapplication مع العزلة في نهاية المطاف الكهربائية تماما في ظل المناورات المكرر في الوريد وبدل من البالون في مناطق لا ذاب في السابق. هذا صحيح بصفة خاصة للRIPV التي، نظرا لمدخله حاد نسبيا في غار، يطلب تغييرات طفيفة في التوجه لتحقيق بالون cryoablation فعالة في نهج قطعي. على هذا النحو، قد لا تكون مراقبة ضغط وهيلpful في RIPV هذا الاختلاف نظرا التشريحية.
في سلسلة لدينا، لاحظنا عدم وجود العزلة الوريد الكهربائية على الرغم من الضغوط الانسداد مظاهرة في اثنين من الأوردة. هناك عدة تفسيرات معقولة لهذا التناقض، بما في ذلك وجود ألياف العضلات نخابي بين غار والوريد الرئوي أو عدم تطابق البالون المنطلق يؤدي إلى cryoablation غير فعالة في جزء من الأنسجة. حدثت هذه الظاهرة خلال الاستفادة من الجيل الأول وcryoballoon من المستبعد جدا أن يحدث مع توافر وشيك للتقدم cryoballoon، الأمر الذي سيتيح توزيع أكثر عدالة للcryoenergy في الفوهة PV. وأخيرا، تم تطبيق هذه التقنية في المقام الأول إلى المرضى الذين يخضعون للتخدير cryoballoon الاجتثاث واعية، ينبغي تقييم ومع ذلك من الضغط على الموجي انتهاء النهائيين في المريض المنببين توفير نظريا نفس النتائج دقيقة. وقد لاحظنا نتائج متسقة في SMAقدمت مجموعة فرعية من المرضى الذين يخضعون ليرة لبنانية التخدير العام، على الرغم من عدم إدراج هذه المجموعة الفرعية في التحليل هنا.
الاستنتاجات
هذه التقنية من العزلة الضغط PV بمساعدة بسيطة، وآمنة استنساخه. أنه يخفف كثيرا من العبء على النقيض من التعرض للإشعاع. منذ يمكن تسجيل الضغط بعد عملية التجميد يبدأ، يتم تصغير خطر فقدان انسداد في الثواني الأولى من عدة التبريد بالون (بسبب ظاهرة "المنبثقة"). ويمكن تعديلات دقيقة لتحديد المواقع التي بالون بأمان داخل المجلس الأعلى للتعليم ال 10 الاولى من التبريد قبل تجميد تحدث.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
وتم الحصول على تمويل من قبل شركة ميدترونيك
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
- Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102 (21), 2619-2628 (2000).
- Piccini, J. P., Daubert, J. P. Cryoablation of atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 32 (3), 233-2342 (2011).
- Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7 (12), 1770-1776 (2010).
- Kojodjojo, P., O’Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75 (10), 2326-2332 (2011).
- Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28 (18), 2231-2237 (2007).
- Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8 (6), 821-825 (2011).
- Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20 (11), 1197-1202 (2009).
- Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21 (2), 120-125 (2010).
- Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12 (3), 162-166 (2011).
