JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Protocol
Resultados
Discussion
Declarações
Acknowledgements
Referências
Tadução automática
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

اجتثاث القثطرة في تركيبة مع الزمن لاختتام أطرافهم الأذيني الرجفان الأذيني

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

يتم الجمع بين اجتثاث القثطرة مع وضع الحارس بقي الأذيني جهاز اختتام ذيلا لمنع السكتة الدماغية في المريض مع المنظمات غير صمامي الرجفان الأذيني.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.

Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.

The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.

Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformité Européenne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.

Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.

The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Protocol

1. قبل إجراء إعداد قبل تنفيذ الإجراء، ومناقشة مخاطر وفوائد إجراء مع المريض، والحصول على استمارة الموافقة وقعت. ضبط المريض جرعة فيتامين K خصم لتحقيق نسبة تطبيع الدولية من 2.0 إلى 3.0. تواصل ارتفاع معدل ضربات القلب العلاج بالعقاقير حتى وقت الإجراء. إما قبل يوم أو في اليوم من الإجراء، إجراء مخطط صدى القلب عبر المريء (TEE) لتوثيق عدم وجود خثرات داخل LAA، وتقييم المزايا ونوع من LAA، وجهاز لتحديد حجم حارس المناسبة لزرع (انظر 2012 إن الرب المقال الذي ينكلر-موبيوس وزملاؤه لمزيد من المعلومات) 22. أداء اجتثاث القثطرة مجتمعة والحارس جهاز اختتام LAA إجراء الإيداع في مختبر الكهربية مع المعدات المناسبة للتشخيص والتصوير لهذا الإجراء. مع المريض في موقف ضعيف، administeص التخدير وفقا لبروتوكولات المؤسسية. 2. القسطرة تذرية تأكد من أن نظام تسجيل الكهربية (بارد وشركة، لويل، MA) يستخدم إعدادات التصفية من 100 إلى 500 كيلوهرتز والتضخيم من الإشارة 5،000. مرة واحدة المريض للتخدير الكامل، إدارة 20 مل من 1٪ ليدوكائين ومخدر موضعي في منطقة أعلى الفخذ. على الفور ونظيفة والمنطقة الأربية الإعدادية لكيفية تركيب الكانيولا. تحديد موقع الوريد الفخذي، وإدراج 8 الوريدي الفرنسية (8F) غمد. إدخال قسطرة رباعي الأقطاب في الجيب التاجي لأغراض سرعة. ثم، اضافة الى وجود سلك التوجيه طويلة، وإزالة غمد. إدخال معيار غمد الوريدي الوصول عبر الحاجز. إزالة سلك التوجيه طويلة، وإدراج إبرة عبر الحاجز RF Brockenbrough (Baylis الطبية وشركة شركة، مونتريال، كيبيك، كندا) مع غمد 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter القابلة للتوجيه (القناة، بارد، ويل، MA ) وإجراء punctu عبر الحاجزإعادة. بعد عبور الحاجز بين الأذينين، ضع قسطرة جديلة في وسط الأذين الأيسر وإجراء تصوير الأوعية 3D التناوب. الاجتثاث قسطرة الوريد الرئوي (PVAC: مدترونيك / حدود الاجتثاث، وشركة، كارلسباد، كاليفورنيا) هو 9F، من دون والأسلاك، والتعميم، ورسم الخرائط والقسطرة الاجتثاث decapolar مع مجموعة MM-25-قطر في الطرف البعيد. وPVAC فيه عشرة أقطاب على إطار الننتول التي تمكن رسم الخرائط، والاجتثاث والتحقق من العزلة الوريد الرئوي. إدراج سلك التوجيه 0.032 بوصة في PVAC. المقبل، أدخل النظام برمته في غمد وريدي. يتم عرض المعلومات التي جمعتها PVAC على شاشة لتوليد صورة 3D من قلب المريض مع القسطرة في مكان عرضها. تقديم بلعة من الهيبارين لمنع تخثر 10.000IE نتيجة لهذا الإجراء. وضع السلك في واحد من فروع الوريد الرئوي، ثم تقدم PVAC في غار الوريد الرئوي. استخدام fluoroscopiج التوجيه، electrograms، و 3D الكهربائية التصوير إشارة (ESI) إعادة الإعمار لتقييم موقف PVAC وتعديله للحصول على أفضل اتصال مع كل من الأقطاب الكهربائية. مرة واحدة يتم التوصل إلى موقف القسطرة مرضية، تبدأ تردد الراديو (RF)-الاجتثاث عن طريق اختيار أزواج الكهربائي المناسب لتسليم الطاقة RF. تعيين مولد لضبط السلطة لتحقيق الهدف من درجة حرارة 60 ° C لكل الكهربائي في أزواج المحددة. في معظم الحالات، سيتم تنشيط جميع أزواج الأقطاب الكهربائية خلال التطبيقات الأولى لإنشاء حلقات متداخلة الآفة. يجتذ لمدة 60 ثانية. تحقق من رصد للظروف الاجتثاث خلال. إذا كانت درجة الحرارة لا ترتفع فوق C ° 50 خلال 15 ثانية، وقف التطبيق، ضبط موضع الأقطاب والبدء من جديد. نقل وتدوير PVAC-القسطرة لخلق كفافي الآفات الوريد الرئوي. كرر هذا الإجراء بالنسبة لجميع الأوردة الرئوية. بعد كرتناول الآفات كفافي لجميع الأوردة الرئوية، واستعادة النظم الجيبي بواسطة التيار المباشر تقويم نظم القلب (DCCV). تأكيد العزلة عن طريق التحقق من عدم وجود الإمكانيات المحلية (مدخل ومخرج كتلة) مع رسم الخرائط PVAC داخل كل وريد يخطو جنبا إلى جنب مع مناورات من الجيب التاجي. لإمكانات المتبقية على أزواج القطب المعزولة، الاجتثاث الهدف الوحيد في أزواج أن والمتاخمة لتسهيل الوصول إلى درجة حرارة الهدف. 3. زرع جهاز الحارس مرة واحدة الإجراء اجتثاث القثطرة كاملة، يتم زرع الجهاز الحارس. دفع عجلة 0،035 "سلك التوجيه قاسية (على سبيل المثال Amplatz سوبر شديدة 260 سم) في PVAC وموقف سلك التوجيه في الوريد الرئوي الأيسر العلوي. إزالة PVAC مع الحفاظ على موقف سلك التوجيه. إذا لم يتم تنفيذ الاجتثاث قبل الزرع، إدارة الهيبارين في الجسم IU / 100 كجم للحصول على المنشط تخثر س الوقتو 200-300 ثانية. التحقق من مستوى المنشط الوقت تخثر للتأكد من أنها لا تزال 200-250 ثوانى. مواصلة رصد هذه كل 30 دقيقة حسب الحاجة. إزالة نظام النفاذ الحارس وموسع من التعبئة والتغليف تحت ظروف معقمة. تفتيش دقيق للأضرار. حقنة ملء 60CC مع المالحة وميناء مسح جانب حارس غمد الوصول. استخدام المياه المالحة المتبقية لطرد موسع. إدراج موسع في غمد حارس الوصول. دفع غمد الوصول الحارس وموسع عبر سلك التوجيه إلى الأذين الأيسر. كما غمد الوصول الحارس يقترب من وسط الأذين الأيسر، عقد موسع ودفع حارس غمد الوصول للمركز المبدئي من الأذين الأيسر فقط. إزالة موسع وسلك التوجيه. قبل تشديد صمام الإرقاء، تسمح تنزف مرة أخرى إلى تقليل احتمال إدخال الهواء. طرد حارس غمد الوصول بمحلول ملحي. تشديد الصمام على غمد الوصول. ليخدعشركة أبعاد للLAA، استخدم TEE لقياس الأبعاد القصوى LAA في 4 وجهات النظر في 0 ° و 45 °، 90 ° و 135 °. مسح القسطرة جديلة مع المالحة ودفعها عبر السلك وذلك من خلال حارس غمد الوصول. ثم، قم بإزالة سلك التوجيه والاتصال مع حقنة الصبغة النقيض من جديلة. أثناء عرض TEE، تحويل غمد الوصول حارس عقارب لمحاذاة غمد أكثر الأمامي ودفع جديلة في الموضع المطلوب في الجزء الأعلى من LAA. مرة القسطرة جديلة قد وصل إلى LAA، الحصول على تصوير الأوعية في حق الأمامي (RAO) المائل من 20-30 درجة مئوية، الذيلية 20-30 درجة. ثم نفذ TEE مع حد أدنى من حملة درجة 0-135. هذا هو أهم عندما تقدمت غمد بالقرب من الجدار أو ذروة LAA وحين تتقدم أكثر في أي بشكل أقصى التشريح. بعناية دفع غمد القسطرة الوصول عبر جديلة في الفص معظم متفوقة: في تصوير الأوعية هذا هو situat LAA-الفصإد حوالي 2 قبل ظهر فى حق الأمامي المائل (RAO) من 20-30 درجة مئوية، الذيلية 20-30 درجة مئوية، في TEE من حق معظم LAA-الفص في 135 °. بتوجيه جهاز أشعة، دفع الحارس غمد الوصول إلى العمق المطلوب في LAA استنادا إلى الفرقة علامة المقابلة إلى الحجم المناسب. مرة واحدة في جديلة هو القاصي وقت ممكن، حقن صبغة التباين. حدد الجهاز المناسب الحارس يعتمد على حجم الفوهة الأبعاد القصوى LAA والتحجيم 22. تحت ظروف معقمة، إزالة الجهاز من العبوة حارس تفتيشها عن الضرر. لتأكيد ويرد الجهاز إلى الأسلاك الأساسية، افتح صمام مرقئ وسحب الجهاز حوالي 1 سم. محاذاة الطرف البعيد للجهاز مع الفرقة علامة. يجب أن الجهاز لا تبرز الحارس. نعلق حقنة كبيرة تحتوي على 60 نسخة المالحة. مسح نظام عدة مرات لإزالة أي الهواء. ثم، غمر طرف القسطرة في تسليمالمالحة واضغط عليها لإزالة الفقاعات. إعادة فحص موقف غمد وصول تصوير الأوعية. صمام تخفيف وإزالة غمد الوصول ببطء القسطرة جديلة من غمد. السماح للغمد ينزف مرة أخرى. لتجنب إدخال الهواء، وضخ المياه المالحة عبر ميناء دافق بحيث يقطر من القسطرة التسليم، ثم، وإدخال نظام الجهاز الحارس. بتوجيه جهاز أشعة، تقدم ببطء القسطرة التسليم في غمد وصول الفرقة علامة حتى معظم البعيدة على غرار غمد الوصول مع الفرقة علامة على التسليم واستقرار القسطرة القسطرة التسليم. سحب غمد الوصول وثبتها على القسطرة التسليم. باستخدام التنظير، تأكيد موقف التسليم طرف القسطرة. لا تقدم غمد الوصول بمجرد قطعت نظام الدفع فيه. إذا كان المطلوب اعادة تموضع، إزالة نظام التسليم، أعد القسطرة جديلة ودفع غمد الوصول إلى العلاقات العامةاوبر الموقف. مرة واحدة يتم وضع نظام التسليم، وتخفيف الصمام على حارس القسطرة التسليم. مراقبة الطرف البعيد من الجهاز لضمان عدم نهوض إلى الأمام أو قريب لاعادة تموضع الفوهة يحدث. ثم، لنشر الجهاز، اضغط على مفتاح نشر الثابتة والتراجع ببطء الجمعية غمد القسطرة وصول / التسليم مع حركة بطيئة مستقرة على مدى فترة من 3-5 ثوانى. سحب القسطرة الوصول الجمعية غمد / تسليم بضعة سنتيمترات من الجهاز ليتواءم مع LAA، وترك الأسلاك الأساسية المرفقة. مرة واحدة وقد تم نشر الجهاز، وضخ المقابل مرة أخرى. ثم، وذلك باستخدام التنظير وTEE، تأكيد الموقف، المرساة، وختم الحجم (PASS) قد تم الوفاء بمعايير الإفراج الجهاز على النحو التالي: موقف: تأكيد الجهاز يتم وضع بشكل صحيح من خلال ضمان ان الطائرة من قطر إلى أقصى حد من جهاز يمتد الفوهة LAA وأو مجرد البعيدة في لفتحة من LAA. <ويرتكز تأكيد الجهاز في المكان، من خلال سحب القسطرة الوصول الجمعية غمد / تسليم 1-2 سم من وجه الجهاز ثم بلطف التراجع والافراج عن مقبض نشر: لى> مرساة. وينبغي أن LAA الجهاز تتحرك في انسجام تام. الحجم: تأكد من أن الجهاز هو بحجم مناسب عن طريق قياس مستوي القطر الأقصى للجهاز باستخدام TEE في مشاهدة 4 القياسية 0 °، 45 °، 90 °، و° 135، ضمان إدراج مترابطة مرئيا. يجب أن يكون الجهاز 80-92٪ من الحجم الأصلي. الختم: استخدام لون دوبلر، تأكد من أن كل من فصوص البعيدة إلى الجهاز هي مختومة. يجب أن لا يتم الكشف عن تدفق اللون بالقرب من الجهاز. إذا كان هناك فجوة أو طائرة حول الجهاز الذي هو أكبر من 5 ملم، ينبغي تعديل أوضاعها الجهاز أو استعادت بالكامل واستبدالها. إذا تم استيفاء جميع معايير الإفراج عنهم، نقل الوصول غمد / تسليم القسطرة حتى وجه الجهاز وتدويريتحول عكس مقبض نشر 3-5 على الإفراج. بعد الإفراج عنهم، مع إجراء تصوير الأوعية صبغة التباين لتوثيق أن الجهاز لا يزال قائما. ثم، وذلك باستخدام TEE، وإعادة فحص حجم والختم. إزالة غمد الجمعية من الأذين الأيسر. إذا كان الجهاز هو القاصي جدا أو القريبة في LAA أو لا تفي بالمعايير الجهاز، قد يكون من الضروري جزئيا أو كليا استعادة الجهاز (لمزيد من التفاصيل الرجاء مراجعة المقالة إن الرب 2012 من قبل موبيوس-ينكلر والزملاء) 22. 4. بعد إجراء مرة واحدة وقد تم تحديد المكان المناسب أكد للجهاز، وإزالة غمد. وينبغي بعد ذلك السياق الفخذ يمكن ضغط لبضع ساعات، وينبغي رصدها بعناية المريض لا يقل عن 6 ساعة مع ضغط الدم والقلب رصد معدل. تحقق من وجود ورم دموي و / أو نزيف في فترات منتظمة وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية. ينبغي أن تدار المريض المضادات الحيوية في العلاج الوقائي عشره جمعية القلب الأميركية في المبادئ التوجيهية. ملاحظة: لا ينصح مشاركة الهيبارين الداخلي. وبمجرد أن المريض مستيقظا، إجراء فحص للجهاز العصبي. يجب على المريض البقاء على الوارفارين و 81 ملغ الأسبرين مدة لا تقل عن 45 يوما بعد إجراء عملية الزرع (نسبة تطبيع الداخلية = 2،0-3،0). وينبغي على المريض في المستشفى ليلة وضحاها وتفريغها في اليوم التالي. ويمكن تنفيذ مخطط صدى القلب عبر الصدر A (TTE) أو الصدر بالأشعة السينية للتأكد من عدم وجود انصباب التامور. في 45 يوما، وتقييم وضع الجهاز باستخدام TEE الحارس. وقف الوارفارين هو في تقدير الطبيب، إذا تم إغلاق LAA تماما وحكمت خثرة على الجهاز بها. إذا لاحظت تدفق حول الجهاز أكبر من 5 ملم، ينبغي إيلاء الاعتبار لإبقاء المريض على الوارفارين حتى انخفض إلى أقل من 5 مم. ينبغي على المرضى التوقف عن الوارفارين تبدأ 75 ملغ يوميا من خلال كلوبيدوقرل 6 أشهر بعد زرع ومواصلة اتخاذسبيرين إلى أجل غير مسمى اليومية. يصف العلاج الوقائي المناسب التهاب الشغاف لمدة 6 أشهر بعد الغرس. استمرار الوقاية التهاب الشغاف بعد 6 أشهر هو في تقدير الطبيب.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

النص السابق يصف إجراء لاجتثاث القثطرة واليسار مجتمعة انسداد أطرافهم الأذيني AF لعلاج والوقاية من الانصمام الخثاري الأحداث المرتبطة بها. البيانات الأولية تشير إلى أن هذا الإجراء يمكن أن يؤديها بأمان في المرضى المعرضين لمخاطر عالية للسكتة الدماغية. وقد واجهت أي صعوبات فنية في تنفيذ الإجراء المشترك. بينما يمكن توقع أي تحسن على أي إجراء لأنها لا تؤثر على بعضها البعض، قد تقدم مجتمعة الإجراء العديد من المزايا تنفيذ الإجراءات بشكل منفصل. الإجراء مجتمعة في وقت واحد يمكن علاج أعراض AF والحد من خطر السكتة الدماغية، وتحسين نوعية الحياة للمتضررين من AF. قد تقدم أيضا المخدرات الحرارية مريض خيار العلاج عن طريق السماح لهم للخضوع لزرع الجهاز الحارس دون علاج الوارفارين اللاحقة. وعلاوة على ذلك، فإن الحاجة إلى والمخاطر المرتبطة بها من والمتكررة ترك الأذينييتم تقليل التدخل وثقب عبر الحاجز يجب إغلاق LAA تصبح مرغوب فيه خلال فترة المتابعة.

في حين CA هو العلاج المقررة للأعراض AF، والبيانات الأخيرة تشير إلى أنه هو أيضا فعالة في الحد من السكتة الدماغية. في تحليل بأثر رجعي من مطابقة أزواج المريض AF، ورأى رينولدز وزملاؤه انخفاض ملحوظ في مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية النسبية وعابرة هجوم الدماغية الأحداث بين المرضى الذين خضعوا الاجتثاث مقارنة مع تلك التي تمر العلاج بالعقاقير ارتفاع معدل ضربات القلب 16. تشير البيانات أيضا أن بتر LAA أو انسداد طريق ربط الجراحية أو جهاز إيداع الأحداث بشكل فعال يقلل من صمي. هذه الطرق تبدو واعدة: في دراسة أجريت على المرضى الذين يخضعون لاستبدال الصمام التاجي تلك التي خضع ربط الجراحي كان السكتات الدماغية أقل بكثير (3 مقابل 17٪) 19، 23. وقد أجريت أقل الغازية، ربط thoracoscopic باستخدام إجراء كمين حلقة بنجاح في 14 من 15المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية التي تحدث في 2 المرضى (4٪) خلال الأشهر ال 42 التالية 19،24.

وقد تم تطوير العديد من الأجهزة عن طريق الجلد القسطرة LAA بما في ذلك انسداد التوصيل القلبي Amplatzer (AGA الطبية)، والبقعة عبر القسطرة (مخصص الأجهزة الطبية)، وعبر القسطرة عن طريق الجلد انسداد LAA (PLAATO) النظام، وانسداد الجهاز حارس LAA. في الوقت الحاضر، وتنشر الدراسات السريرية بشأن مأمونية ونجاعة فقط لPLAATO (الذي لم يعد متاحا) والحارس و. أظهرت PLAATO سلامة وفعالية، ويقدم دليلا على مفهوم للإغلاق LAA باستخدام عامل تصفية يستند إلى الننتول الجهاز. وكان الجهاز قفص الننتول الذاتي توسيع تغطيتها في بولي تترافلوروإيثيلين التي حالت دون الدم من الدخول إلى LAA 25. أظهرت دراسة غير عشوائية من 64 المرضى الذين يعانون من CHADS 2 من> 2 انسداد كامل في أكثر من 98٪ من المرضى. بعد 5 سنوات، والسكتة الدماغية اتاك / عابر الدماغيةتم تخفيض معدل ك إلى 3.8٪ بالمقارنة مع 6.6٪ المتوقعة في عدد السكان 26.

البيانات التي تم الحصول عليها من الدراسة AF PROTECT 18، التي قارنت فعالية الجهاز حارس للعلاج مع الوارفارين زيادة دعم نهج الجهاز الذي يستند إلى انسداد LAA. وأظهرت هذه الدراسة العشوائية التي تم العثور حارس زرع أن يكون غير أدنى من حيث جميع الأسباب السكتة الدماغية ومعدل الوفيات في المرضى المؤهلين OAC، أثار احتمال أن تكون في نهاية المطاف يمكن أن تستخدم الإجراء كبديل للعلاج الوارفارين المزمنة لدى المرضى الذين لا يستخدمون العقاقير المنشطة الانكسار 18. في دراسة نشرت في مجلة القلب في هولندا 2012 21، ونحن زرع بنجاح الجهاز في 10 مرضى، 9 منهم خضع CA المتزامنة. ملاحظة أنه على الرغم من تدفق ينظر المتبقية في 3 حالات في 45 يوما متابعة، Viles-جونزاليس وزملاؤه أظهرت أن لا يرتبط هذا التدفق المتبقية حول الجهاز معزيادة خطر الانسداد التجلطي الأحداث 27.

في حين أن البيانات المتاحة دعم كل CA وانسداد LAA استخدام الجهاز حارس وعلاجات فعالة لAF، وترتبط كل الإجراءات مع مضاعفات. وأظهر مسح في جميع أنحاء العالم في عام 2010 من CA مضاعفات التي تحدث في 4.5٪ من المرضى 14. وأهم مضاعفات تشمل ما يلي: الموت، والأحداث الانصمام الخثاري الدماغي، خارج التأمور ثقب الوريد الرئوي، دكاك، تضيق، وترفرف شاذة من بداية جديدة (علاجي المنشأ) 14، 15، 28. التعقيدات الإجرائية التي قد تنجم عن الجهاز حارس الإجراء موضع انصباب التامور تشمل خطيرة، الانصمام الجهاز، والإجراءات ذات الصلة 18 السكتة الدماغية. في كلتا الحالتين، فقد وجد من حدوث مضاعفات الاعتماد على خبرة المشغل 15، 29.

لإجراء العملية المشتركة، وتقتصر البيانات المتعلقة بالسلامة لدراسة 2012 لدينا، والتي COMواقتصرت plications إلى انسداد جهاز واحد. لم نصف المرضى وقد وثقت تكرار AF في الشهر 3-المتابعة. مطلوب النصف الآخر من المرضى واحد على الأقل تقويم نظم القلب التيار المباشر. خضع مريض واحد وتكرار التذرية كانت ناجحة 21. على الرغم من هذه الدراسة هو عدد صغير من السكان ولا يقدم مقارنة مباشرة مع غيرها من أساليب العلاج، ودراسات السلامة في كل من الإجراءات المستقلة 29 و 30 تشير إلى أن الفوائد المحتملة من العلاج إزاحة الزيادة في مخاطر السلامة. قضايا السلامة إضافية للنظر هي أوقات أطول الإجرائية، شرط التخدير العام، وزيادة خطر النزيف المسالك GI-TEE مع الرصد والتي يجب أن تصاحب وضع الحارس.

في حين أن الإجراء المذكور هنا يصف إجراء مجتمعة موضع الحارس وCA PV، من المهم أن نلاحظ أن وضع الحارس لا تمنع الاستراتيجيهذ من العزلة الكهربائية للLAA. دراسة حديثة أجرتها بيازي دي وزملاؤه أظهرت أن المريض في مجموعة مختارة مع AF المتكررة، وأظهرت 27٪ بؤر الناشئة عن LAA بعد الاجتثاث الأولي، الذي كان يعالج على النحو الأمثل عن طريق العزلة كاملة LAA كفافي 31. قد تستفيد هذه الفئة من المرضى خاصة من إغلاق LAA بسبب العزلة الكهربائية للLAA يمكن أن يؤدي إلى ركود LAA حتى خلال إيقاع الجيوب الأنفية، مما يجعله أكثر تخثرا. في المرضى الذين يعتبر AF الاجتثاث وإغلاق LAA، يمكن للمرء أولا إجراء دراسة الكهربية مع التحديات الدوائية لكشف ويجتذ LAA ممكن يطلق قبل زرع الجهاز الحارس 31.

بالنظر إلى الدراسة ليست عشوائية، ويقتصر على يوم 45 متابعة مع المرضى عالية المخاطر 10، العديد من الأسئلة التي لا يزال يتعين التصدي لها: هل في التقرير الجامع للإجراء زرع CA / حارس أكثر فعالية في مجال العلاقات العامة السكتة الدماغيةوevention تخفيف من أعراض AF من أي من الطريقتين وحدها؟ كيف فوائد إجراء مقارنة إذا تم عكس ترتيب الإجراءات، مع انسداد LAA الأول؟ كيف سلامة الإجراء مقارنة زرع الجهاز أو CA وحده؟ هذا هو فعالة في المرضى الأقل خطرا؟ هو الحاجة إلى ablations المستقبل المتضررين من الإجراء المشترك؟ لا يمكن أن يؤديها الإجراء بنفس القدر من النجاح في المرضى الذين لا يأخذون الوارفارين؟ والدراسات المستقبلية تتضمن دراسة مراقبة عشوائية لدراسة ما إذا كان الجمع بين هذه التقنيات على تحسين نتائج المريض ونوعية الحياة لدى هؤلاء المرضى.

لاحظ أنه عند تنفيذ هذا الإجراء من المهم أن تجري تقييما دقيقا لتشريح LAA عند اختيار حجم الجهاز وفحص دقيق لموضع الجهاز قبل إطلاقه. من المهم أيضا للغاية للتأكد من أن عمق منطقة الهبوط للجهاز تساوي أو أكبر من أقصى عرض لها اله LAA الفوهة. هذه الخطوات هي الحاسمة لسلامة المرضى وفعالية هذا الإجراء.

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

فإن الكتاب أود أن أشكر تيد فان دي بيك العلمي بوسطن لدعمه أثناء إعداد هذه المخطوطة.

Referências

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i., et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Tags

Catheter AblationLeft Atrial Appendage ClosureAtrial FibrillationCardiac ArrhythmiaStroke PreventionOral AnticoagulationWarfarin TherapyNon-pharmacological ApproachesRadiofrequency Electrical CurrentAblation Lesions

Play Video
PDF
DOI
Citar este artigo
Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
Baixar citação
Reimpressões e Permissões

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image