JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Protocol
Resultados
Discussion
Declarações
Acknowledgements
Referências
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

Katheter Ablation in combinatie met het linker atrium aanhangsel Sluiting voor atriumfibrilleren

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

Catheter ablatie wordt gecombineerd met het plaatsen van de WATCHMAN linker atrium aanhangsel sluitingsinrichting aan ischemische beroerte bij een patiënt met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie te voorkomen.

Abstract

Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornissen, die miljoenen mensen over de hele wereld 1-3. De snelle, onregelmatige en ongeordende elektrische activiteit in de atria leidt tot hartkloppingen, vermoeidheid, dyspnoe, pijn en duizeligheid met of zonder syncope 4, 5. Patiënten met AF een vijf-maal hoger risico op beroerte 6.

Orale anticoagulantia (OAC) en warfarine wordt gebruikt voor een beroerte te voorkomen bij patiënten met AF en blijkt het risico op beroerte met 64% 7. Warfarine therapie heeft een aantal grote nadelen, echter, met inbegrip bloedingen, niet-tolerantie, interacties met andere geneesmiddelen en voedingsmiddelen, niet-naleving en een smal therapeutisch bereik 8-11. Deze kwesties, samen met een slechte waardering van de risico-batenverhouding, kan niet op de hoogte van richtlijnen, of het ontbreken van een OAC controle polikliniek verklaren waarom slechts 30-60% van de patiëntenmet AF zijn voorgeschreven deze drug 8.

De problemen in verband met warfarine, in combinatie met de beperkte werkzaamheid en / of ernstige bijwerkingen geassocieerd met andere medicijnen die worden gebruikt voor de AF 12,13, onderstrepen de noodzaak voor effectieve niet-farmacologische benaderingen van de behandeling. Een dergelijke benadering is katheterablatie (CA), een procedure waarin een radiofrequente elektrische stroom wordt toegepast op gebieden van het hart kleine ablatie laesies die galvanisch potentiële AF triggers 4 te creëren. CA is een gevestigde behandeling voor AF symptomen 14, 15, en tevens kunnen verminderen het risico op een beroerte. Recente gegevens toonden een significante daling van het relatieve risico op een beroerte en TIA gebeurtenissen bij patiënten die ablatie ondergingen in vergelijking met diegenen die een anti-aritmische therapie 16.

Aangezien de linker atriale appendage (LAA) is de bron van trombi in meer dan 90% van de papatienten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie 17, een andere benadering van een beroerte te voorkomen is om fysiek stolsels blokkeren verlaten van de LAA. Een methode voor het afsluiten van de LAA is via percutane plaatsing van de wachter LAA sluitinrichting. De wachter apparaat lijkt op een kleine parachute. Het bestaat uit een nitinol frame bedekt met stof polyethyleen tereftalaat dat emboli, maar niet het bloed voorkomt, van het verlaten tijdens het genezingsproces. Fixatie ankers de omtrek zet de inrichting in de LAA (figuur 1). Tot op heden, de wachter is de enige geïmplanteerde percutane apparaat waarvoor een gerandomiseerde klinische trial is gemeld. In deze studie werd de implantatie van WATCHMAN bevonden tenminste zo effectief bij het ​​voorkomen van stroke warfarine (alle oorzaken) en overlijden (alle oorzaken) 18. Dit apparaat kreeg de Conformite Europeenne (CE) voor gebruik in de Europese Unie voor warfarine in aanmerking komende patiënten en bij patiënten die een contraindication om antistollingstherapie 19.

Gezien de bewezen effectiviteit van CA naar AF symptomen en de veelbelovende gegevens te verlichten met betrekking tot de reductie van trombo-embolische voorvallen met zowel CA en WATCHMAN implantatie, het combineren van de twee procedures is te hopen op verdere vermindering van de incidentie van beroerte in hoog-risico patiënten, terwijl tegelijkertijd het verlichten van symptomen . De gecombineerde procedure kan uiteindelijk patiënten in staat stellen de implantatie van de wachter apparaat ondergaan zonder verdere warfarine behandeling, aangezien de CA procedure zelf vermindert trombo-embolische voorvallen. Dit zou presenteren een laan van de behandeling eerder niet beschikbaar voor patiënten in aanmerking voor warfarine behandeling vanwege recidiverende bloedingen 20 of andere warfarine-gerelateerde problemen.

De gecombineerde procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie met tweedekker fluoroscopie en TEE begeleiding. Catheter ablatie wordt gevolgd door de implantatie van de wachter LAA closure-apparaat. Gegevens uit een niet-gerandomiseerde trial met 10 patiënten toont aan dat deze procedure veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten met een Chads 2 doelpunten van meer dan 1 21. Verdere studies om de effectiviteit van de gecombineerde procedure onderzocht verminderen van de symptomen van AF en bijbehorende beroerte derhalve gerechtvaardigd.

Protocol

1. Pre-procedure Voorbereiding Voorafgaand aan het uitvoeren van de procedure, de risico's en voordelen van de procedure met de patiënt, en het verkrijgen van een ondertekend toestemmingsformulier. Stel de patiënt vitamine K-antagonisten dosis om een ​​internationale genormaliseerde ratio van 2,0 te bereiken tot 3,0. Antiarrhythmicum therapie blijven tot het tijdstip van de procedure. Ofwel de dag vóór of de dag van de procedure, een trans echocardiogram (TEE) voert de afwezigheid van trombi in de LAA documenteren beoordeelt de kenmerken en het type LAA, en passende WATCHMAN apparaatgrootte bepalen implantaat (zie 2012 Jove artikel van Mobius-Winkler en collega's voor meer informatie) 22. Voer de gecombineerde catheter ablatie en WATCHMAN LAA Closure Device plaatsingsprocedure in een elektrofysiologische lab met de juiste diagnostische en imaging apparatuur voor de procedure. Met de patiënt in rugligging, administer anesthesie volgens de institutionele protocollen. 2. Catheter Ablatie Zorgen dat de elektrofysiologische opnamesysteem (Bard Inc, Lowell, MA) wordt filterinstellingen van 100 tot 500 kHz en een signaalversterking van 5.000 gebruikt. Nadat de patiënt volledig onder narcose toegediend, 20 ml 1% lidocaïne als lokaal anestheticum in de liesstreek. Onmiddellijk, schoon en prep de lies regio voor canulatie. Zoek de femorale ader, en plaats een veneuze 8 Frans (8F) schede. Introduceer een vierpolige katheter in de coronaire sinus voor stimulatie doeleinden. Plaats vervolgens een lange voerdraad, en verwijder de schede. Introduceer een standaard veneuze transseptale toegang schede. Verwijder de lange voerdraad, en plaats een transseptale RF Brockenbrough naald (Baylis Medical Company Inc, Montreal, Quebec, Canada) met een 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter bestuurbare schede (Kanaal, Bard, Lowell, MA ) en het uitvoeren van een transseptale punctuopnieuw. Na passeren van de interatriale septum achtereenvolgens een pigtail catheter in het midden van de linker atrium en voer een 3D rotatie angiografie. De longader ablatiekatheter (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc, Carlsbad, CA) is een 9F, over-the-wire, circulaire, decapolar mapping en ablatiecatheter met een 25-mm-diameter matrix het distale uiteinde. De PVAC heeft tien elektrodes op een nitinol frame dat in kaart brengen, ablatie en verificatie van pulmonale ader isolatie mogelijk te maken. Plaats een 0.032-inch voerdraad in de PVAC. Steek vervolgens het hele systeem in de veneuze schede. De informatie die door de PVAC wordt weergegeven op een monitor een 3D afbeelding van het hart van de patiënt met de katheter getoond locatie genereren. Leveren een bolus van 10.000IE heparine om stolling te voorkomen als gevolg van de procedure. Plaats de draad in een van de takken van de longader, voer dan de PVAC in de longader antrum. Gebruik fluoroscopic leiding elektrogrammen en 3D elektrische signaal imaging (ESI) reconstructie van de positie van het PVAC beoordelen en aanpassen aan de beste contact met alle elektrodes krijgen. Zodra een bevredigende katheterpositie wordt bereikt, beginnen radiofrequentie (RF)-ablatie door de juiste elektrodeparen voor levering van RF-energie. Stel de generator de bevoegdheid om een ​​doel temperatuur van 60 ° C gedurende elke elektrode in de geselecteerde paren passen. In de meeste gevallen zullen alle paren elektroden worden geactiveerd gedurende de eerste toepassingen te creëren overlappende ringen laesie. Ablateren gedurende 60 sec. Controleer of de monitor voor omstandigheden tijdens ablatie. Als de temperatuur niet boven 50 ° C stijgen binnen 15 seconden, stop dan de toepassing, de positie van de elektroden en opnieuw beginnen. Verplaats en draai de PVAC-katheter omtrek longader laesies te creëren. Herhaal deze procedure voor alle longaderen. Na creten omtrekbeschadigingen voor alle longaders, herstellen sinusritme door gelijkstroom cardioversie (DCCV). Bevestig isolatie door het controleren van de afwezigheid van lokale potentialen (en uitgang blok) met PVAC mapping in elke nerf gecombineerd met stimulatie manoeuvres van de coronaire sinus. Voor residuele potentialen op geïsoleerde elektrodeparen, target ablatie en alleen op dat aangrenzende paren te vergemakkelijken bereiken streeftemperatuur. 3. Implantatie van de wachter Device Nadat de catheter ablatie procedure is voltooid, wordt de WATCHMAN geïmplanteerd. Vooraf een 0,035 "stijve voerdraad (bijv. Amplatz Super stijf 260 cm) in de PVAC en plaats de voerdraad in de linker bovenste longader. Verwijder de PVAC met behoud van de positie van de voerdraad. Als ablatie niet uitgevoerd vóór implantatie toedienen heparine bij 100 IE / kg lichaamsgewicht om een ​​geactiveerde stollingstijd o verkrijgenf 200-300 sec. Controleer de geactiveerde stollingstijd niveau om ervoor te zorgen dat het nog steeds is 200-250 sec. Blijf dit elke 30 min controleren als nodig is. Verwijder de WATCHMAN Access System en dilatator uit de verpakking onder steriele omstandigheden. Inspecteer deze op beschadigingen. Vul een 60CC spuit met zoutoplossing en spoel de zijpoort van de wachter toegang schede. Gebruik de resterende zoutoplossing om de dilatator te spoelen. Plaats de dilatator in de WATCHMAN toegang schede. Advance The Watchman toegang schede en dilator over de voerdraad in de linkerboezem. Als de wachter toegang schede nadert het centrum van de linker atrium, houdt u de dilatator en vooraf de WATCHMAN toegang schede naar de uitgangspositie van het linker atrium alleen. Verwijder de dilatator en de voerdraad. Voordat de hemostaseklep, toestaan ​​terug bloeden aan de mogelijke invoering van lucht te minimaliseren. Spoel WATCHMAN toegang schede met een zoutoplossing. Draai de klep op de toegang schede. Om conbedrijf de LAA afmetingen, te gebruiken TEE de maximale LAA afmetingen in 4 x bekeken te meten bij 0 °, 45 °, 90 ° en 135 °. Spoel de pigtail catheter met een zoutoplossing en bevorderen het over de draad en door de wachter toegang schede. Verwijder vervolgens de geleidingsdraad en sluit een spuit met contrastvloeistof om de pigtail. Tijdens het bekijken van TEE, zet de wachter toegang omhulsel linksom om af te stemmen de schede meer anterior en de varkensstaart in de gewenste positie in het distale deel van de LAA te bevorderen. Zodra de pigtail catheter heeft bereikt LAA, het verkrijgen van angiografie in een rechte voorste schuine (RAO) van 20-30 °, caudaal 20-30 °. Voer vervolgens TEE met een minimum van een 0 tot 135 ° sweep. Dit is vooral belangrijk wanneer de huls wordt voortbewogen dichtbij de wand of apex van de LAA en bevordert tegelijk meer distaal in elke anatomie. Zorgvuldig vooraf de toegang huls over de pigtail catheter in de meest superieure kwab: in angiografie dit is het LAA-kwab situated rond 2 uur in een rechte voorste schuine (RAO) van 20-30 °, caudale 20-30 °, in TEE is het de meest rechtse LAA-kwab bij 135 °. Onder fluoroscopische begeleiding, vooraf de WATCHMAN toegang schede op de gewenste diepte in de LAA op basis van de marker band die overeenkomt met de juiste grootte. Zodra de pigtail is zo distaal mogelijk, injecteren de contrastvloeistof. Selecteer het juiste WATCHMAN grootte van het apparaat op basis van maximale LAA ostium afmetingen en maatvoering 22. Onder steriele omstandigheden, verwijdert u de wachter apparaat uit de verpakking te controleren op beschadigingen. Bevestigen de spiegel is bevestigd aan de kerndraad, opent de hemostatische klep en trekt de inrichting ongeveer 1 cm. Lijn de distale tip van het apparaat met de marker band. De wachter apparaat mag niet uitsteken. Bevestig een grote 60 cc spuit met zoutoplossing. Spoel het systeem meerdere keren om de lucht te verwijderen. Vervolgens dompel de punt van de afgiftekatheter inzoutoplossing en tik het met de bellen te verwijderen. Controleer de positie van de toegang schede met angiografie. Maak de toegang schede klep en trekt deze vervolgens pigtail catheter uit de schede. Laat de schede om terug te bloeden. Om te voorkomen dat de invoering van de lucht, zoutoplossing te injecteren via de spoelpoort, zodat het druppelt uit de katheter, dan introduceren de wachter apparaat systeem. Onder fluoroscopische begeleiding, langzaam vooruit de levering katheter in de toegang schede tot de meest distale marker band op de toegang schede een lijn staat met de markering band op de katheter en het stabiliseren van de katheter. Trek de toegang schede en klik deze op de katheter. Met behulp van fluoroscopie, herbevestigen positie van de katheter tip. Niet vooraf de toegang schede zodra de levering systeem is vastgeklikt het. Wanneer verplaatsen nodig is, verwijdert u de levering systeem, plaatst u de pigtail catheter en vooraf de toegang schede in de proper positie. Zodra de levering systeem is geplaatst, draait u de klep op de WATCHMAN plaatsingskatheter. Let op het distale uiteinde van het apparaat om ervoor te zorgen dat er geen vooruit vooruitgang of herpositionering ten opzichte van ostium optreedt. Om vervolgens de inrichting implementeren, houdt de invoering knop stationaire en langzaam trek de toegang sheath / verzending kathetersamenstel met een slow motion stabiel gedurende 3-5 sec. Trek de toegang schede / katheter montage een paar centimeter van het apparaat aan te passen aan de LAA, het verlaten van de kerndraad bevestigd. Zodra het apparaat is ingezet, met injecteren contrast. Dan, met behulp fluoroscopie en TEE, de positie te bevestigen, Anker, Grootte en Seal (PASS) apparaat vrijkomen van criteria is voldaan als volgt: Positie: Controleer of het apparaat goed is gepositioneerd door ervoor te zorgen dat het vliegtuig met een maximale diameter van het apparaat de LAA ostium overspant en zich op of net distaal van de opening van de LAA. <li> Anker: Bevestig het apparaat is verankerd in de plaats, door intrekking van de toegang schede / plaatsingskatheter samenstel 1 – 2 cm van het gezicht van het apparaat dan voorzichtig terugtrekken en het vrijgeven van de inzet knop. De LAA en het apparaat moet zich verplaatsen in koor. Grootte: Controleer of het apparaat is de juiste maat door het meten van het vlak van de maximale diameter van het apparaat met behulp van TEE in de standaard 4 x bekeken 0 °, 45 °, 90 °, en 135 °, zodat de schroefdraad zichtbaar is. Het apparaat dient 80-92% van de oorspronkelijke grootte. Seal: het gebruik van kleur Doppler, ervoor zorgen dat alle van de lobben distaal van het apparaat gesloten zijn. Kleurstromingsbeeld niet worden gedetecteerd bij het apparaat. Als er een opening of jet rondom het apparaat dat groter is dan 5 mm, moet de inrichting worden verplaatst of volledig gepakt en vervangen. Als alle versie criteria wordt voldaan, zet u de toegang schede / levering katheter tot het gezicht van het apparaat en draaide inzet knop 3 tot 5 slagen tegen de klok vrij te geven. Na de release, uit te voeren angiografie met contrastvloeistof om te documenteren dat het apparaat nog steeds op zijn plaats. Dan, met behulp TEE, controleer dan de grootte en de afdichting. Verwijder het omhulselsamenstel van het linker atrium. Als het apparaat is te distaal of proximaal in de LAA of het apparaat criteria niet wordt voldaan, kan het nodig zijn om geheel of gedeeltelijk te heroveren van het apparaat (voor details zie de 2012 Jove artikel van Möbius-Winkler en collega's) 22. 4. Post-procedure Zodra juiste plaatsing van de inrichting is bevestigd, Ontbloot. De femorale ader dient vervolgens te worden gecomprimeerd enkele uren en de patiënt moet zorgvuldig worden gevolgd gedurende ten minste 6 uur, bloeddruk en hartslag. Controleer op hematoom en / of bloedingen op regelmatige tijdstippen volgens de institutionele richtlijnen. De patiënt moet worden toegediend antibiotische profylaxe per ee American Heart Association richtlijnen. OPMERKING: Bericht procedure heparine wordt niet aanbevolen. Zodra de patiënt wakker is, het uitvoeren van een neurologisch onderzoek. De patiënt moet blijven op warfarine en 81 mg aspirine voor een minimum van 45 dagen na de implantatie procedure (interne genormaliseerde ratio = 2,0 tot 3.0). De patiënt moet 's nachts worden opgenomen en afgevoerd de volgende dag. Een transthoracale echocardiogram (TTE) of thoraxfoto kan worden uitgevoerd om de afwezigheid van pericardiale effusie bevestigen. Op 45 dagen, een beoordeling van de WATCHMAN apparaat plaatsing met behulp van TEE. Beëindiging van warfarine is op oordeel van de arts, indien de LAA volledig gesloten is en trombus op het apparaat is uitgesloten. Als de stroom wordt opgemerkt rond het apparaat groter dan 5 mm, moet worden overwogen om de patiënt die warfarine totdat gedaald tot minder dan 5 mm. Patiënten ophouden warfarine moet beginnen 75 mg clopidogrel per dag gedurende 6 maanden na de implantatie en doorgaan met het innemen van eenSpirin dagelijks voor onbepaalde tijd. Voorschrijven van de juiste endocarditis profylaxe gedurende 6 maanden na implantatie. Voortzetting van endocarditis profylaxe na 6 maanden is op oordeel van de arts.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

De voorgaande tekst beschrijft een procedure voor gecombineerde katheterablatie en linker atriale aanhangsel occlusie als behandeling voor AF en preventie van de bijbehorende tromboembolische gebeurtenissen. Daarbij staat deze procedure veilig kan worden uitgevoerd in patiënten met een hoog risico op een beroerte. Er zijn geen technische problemen hebben voorgedaan bij het uitvoeren van de gecombineerde procedure. Terwijl geen verbetering hetzij procedure kan worden verwacht omdat ze geen invloed op elkaar, kunnen de gecombineerde procedure bieden verscheidene voordelen boven het uitvoeren van de procedures afzonderlijk. De gecombineerde procedure om de gelijktijdige behandeling van AF symptomen en vermindering van risico op een beroerte, het verbeteren van de kwaliteit van leven voor de slachtoffers van AF. Het kan ook aanwezig drugs refractaire-patiënten een behandeling optie door hen te laten implanteren van de WATCHMAN apparaat ondergaan zonder verdere warfarine behandeling. Bovendien de noodzaak en bijbehorende risico van een herhaalde linker atriuminterventie en transseptale punctie wordt verminderd moet LAA sluiting wenselijk geworden tijdens de follow-up.

Terwijl CA is een gevestigde behandeling voor symptomen van AF recente gegevens suggereren dat het ook effectief in het verminderen beroerte. In een retrospectieve analyse van de afgedekte AF patiënt paren, Reynolds en zijn collega's zagen een significante afname van het relatieve risico op een beroerte en TIA gebeurtenissen bij patiënten die ablatie ondergingen in vergelijking met diegenen die een anti-aritmische therapie 16. Gegevens blijkt ook dat amputatie van de LAA of occlusie via chirurgische ligatie of apparaat plaatsing effectief vermindert embolische voorvallen. Deze methoden lijken veelbelovend: in een studie van patiënten die een mitralisklepvervanging die chirurgische ligatie onderging hadden significant minder beroertes (3 vs 17%) 19, 23. Een minder invasieve, thoracoscopische ligatie met behulp van een lus strik procedure is met succes uitgevoerd in 14 van 15patiënten met een CVA die zich bij 2 patiënten (4%) over de volgende 42 maanden 19,24.

Verschillende percutane katheter LAA occlusie apparaten zijn ontwikkeld met inbegrip van de Amplatzer hartplug (AGA medische), de Transcatheter Patch (Custom Medical Devices), de percutane LAA Transcatheter occlusie (PLAATO) systeem, en de wachter LAA occlusie apparaat. Op dit moment zijn de klinische studies met betrekking tot veiligheid en werkzaamheid alleen bekendgemaakt bij PLAATO (die niet meer beschikbaar) en de wachter. De PLAATO aangetoond veiligheid en werkzaamheid en biedt proof of concept voor LAA sluiting door middel van een nitinol filter-apparaat. Het toestel was een zelfexpanderende nitinol kooi bedekt met polytetrafluorethyleen dat bloed verhinderd de LAA 25. Een niet-gerandomiseerde studie met 64 patiënten met een Chads 2 van> 2 aangetoond volledige occlusie in meer dan 98% van de patiënten. Na 5 jaar, de slag / transient ischaemic attack werd verlaagd tot 3,8% vergeleken met de verwachte 6,6% in een populatie 26.

De gegevens verkregen uit de PROTECT AF studie 18, die de werkzaamheid van de wachter apparaat in vergelijking met behandeling met warfarine stellen verder een apparaat aanpak van LAA occlusie. Deze gerandomiseerde studie toonde aan dat implantatie WATCHMAN bleek niet inferieur zijn wat betreft alle oorzaken beroerte en totale sterfte in OAC aanmerking komende patiënten, wat de mogelijkheid biedt de procedure uiteindelijk kan worden gebruikt als alternatief voor warfarine bij patiënten die drugs refractieve 18. In de studie, gepubliceerd in Nederland Heart Journal in 2012 21 hebben we met succes geïmplanteerd het apparaat op de 10 patiënten, van wie er 9 onderging gelijktijdige CA. Merk op dat hoewel reststroom waargenomen in 3 gevallen op 45 dagen volgen, Viles-Gonzalez en collega's aangetoond dat deze reststroom in de inrichting niet is gekoppeld aan eenverhoogd risico op trombo-embolische voorvallen 27.

Hoewel de beschikbare gegevens ondersteunen zowel CA en LAA occlusie met de WATCHMAN apparaat als effectieve behandelingen voor AF, worden beide procedures in verband met complicaties. Een wereldwijd overzicht van Californië in 2010 toonde aan dat complicaties optreden bij 4,5% van de patiënten 14. De belangrijkste complicaties zijn: de dood, cerebrale trombo-embolische voorvallen, extrapericardial longader perforatie, tamponade, stenose, en atypische flutter van het ontstaan ​​(iatrogene) 14, 15, 28. Procedurele complicaties die kunnen voortvloeien uit WATCHMAN apparaat plaatsingsprocedure zijn ernstige pericardiale effusie, apparaat embolisatie, procedure-gerelateerde slag 18. In beide gevallen is de incidentie van complicaties bleken afhankelijk van de ervaring van 15, 29.

Voor de gecombineerde procedure worden de gegevens met betrekking tot veiligheid beperkt tot onze studie 2012, waarbij compassingen werden beperkt tot een apparaat embolie. Helft van de patiënten niet gedocumenteerd AF opnieuw op 3 maanden follow-up. De andere helft van de patiënten vereist tenminste een gelijkstroom cardioversie. Een patiënt onderging herhaalde ablatie en het was succesvol 21. Hoewel deze studie was een kleine populatie en geeft geen directe vergelijking met andere behandelingen, studies van veiligheid elk onafhankelijk procedures 29, 30 suggereren dat de mogelijke voordelen van behandeling compenseert de toename van veiligheidsrisico. Extra veiligheid te overwegen zijn de langere procedurele tijden, voor het algemene anesthesie, en de verhoogde kans op GI-intestinale bloedingen met TEE monitoring, die WATCHMAN plaatsing moet vergezellen.

Terwijl de procedure beschreven beschrijft een gecombineerde procedure van WATCHMAN plaatsing en PV CA, is het belangrijk op te merken dat WATCHMAN plaatsing verhindert niet dat een uitgebrey van de elektrische isolatie van de LAA. Een recent onderzoek door Di Biase en collega's aangetoond dat in een geselecteerde groep patiënten met terugkerende AF, 27% ​​toonde foci als gevolg van de LAA na een eerste ablatie optimaal werd behandeld via volledige omtrek LAA isolatie 31. Deze groep patiënten kan met name profiteren van LAA sluiting vanwege elektrische isolatie van de LAA zou zelfs kunnen leiden tot LAA stase tijdens sinusritme, waardoor het meer trombogene. Bij patiënten bij wie AF ablatie en LAA sluiting wordt beschouwd, zou men eerst uitvoeren van een elektrofysiologisch onderzoek met farmacologische uitdagingen op te sporen en ablatie mogelijk LAA triggers voor implantatie van de wachter apparaat 31.

Gezien de huidige studie is niet gerandomiseerd, en is beperkt tot een 45-daagse follow-up met 10 hoog-risico patiënten, tal van vragen nog worden aangepakt: Is de gecombineerde CA / WATCHMAN implantatie procedure effectiever slag prevention en verlichting van AF symptomen dan beide methoden alleen? Hoe verhouden de voordelen van de procedure vergelijken als de volgorde van de procedures wordt omgekeerd, met LAA occlusie eerst? Hoe werkt de veiligheid van de procedure te vergelijken met beide apparaten implantatie of CA alleen? Is dit effectief in een lager risico patiënten? Is de noodzaak voor toekomstige ablaties getroffen door de gecombineerde procedure? De procedure kan worden uitgevoerd met evenveel succes bij patiënten die geen warfarine? Toekomstige studies zullen onder meer een gerandomiseerde controle studie om na te gaan of het combineren van deze technieken prognose van de patiënt en de kwaliteit van leven bij deze patiënten verbetert.

Merk op dat bij het uitvoeren van deze procedure is het belangrijk om zorgvuldig te evalueren van de LAA anatomie bij het selecteren van de grootte van het apparaat en aan de plaatsing van het apparaat grondig te controleren voordat u hem loslaat. Het is ook zeer belangrijk dat de diepte van de landingsplaats van het apparaat gelijk of groter is dan de maximale breedte van ee LAA ostium. Deze stappen zijn essentieel voor patiënt veiligheid en doeltreffendheid van de procedure.

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

De auteurs willen graag Ted van de Beek van Boston Scientific bedanken voor zijn steun tijdens de voorbereiding van dit manuscript.

Referências

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i., et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Tags

Catheter AblationLeft Atrial Appendage ClosureAtrial FibrillationCardiac ArrhythmiaStroke PreventionOral AnticoagulationWarfarin TherapyNon-pharmacological ApproachesRadiofrequency Electrical CurrentAblation Lesions

Play Video
PDF
DOI
Citar este artigo
Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
Baixar citação
Reimpressões e Permissões

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image