在ST段高心肌梗死中,用乳酸富血进行心脏保护的后调节

使用五氯苯酚治疗的代表性案例提供了PCLeB程序的详细说明。PCLeB包括间歇性再灌注和及时冠状注射哺乳环的溶液,实现控制再灌注与组织氧合和最小的乳酸洗涤7,8,9。不仅间歇性再灌注,而且作为哺乳环液施用的补充乳酸,可能会增加缺血期间产生的组织酸中毒的恢复延迟;在这种假定的机制中,PCLeB可以强化原始后调节协议的有益效果,该协议仅包含间歇再灌^注10个。

要成功执行 PCLeB,需要指出几个关键步骤。首先,在开始PCLeB之前,应尽可能防止附带的冠状动脉流量恢复,因为PCLeB之前的无控制再灌注会破坏PCLeB在组织氧合方面实现的后续控制再灌注,而将乳酸盐洗涤。CAG 前的自发再灌注不能帮助。然而,在最初的布线过程中,冠状动脉流动有时会在气球输送到闭塞冠状动脉之前无意中重新启动。这是一个不需要的现象。为了尽量减少这种现象的影响,建议在接线过程中将导管事先放在导管内,靠近其出口,以便气球能够快速向前移动至罪魁祸首病变,以重新遮挡冠状动脉流动一旦意外重新启动,病变部位。

其次,一旦PCLeB启动,确认在每次短暂再灌注期间冠状动脉流动的恢复是重要的,因为在PCLeB过程中未能恢复冠状动脉流动会使PCLeB变得毫无意义。因此,在每次短暂再灌注期间,应对罪魁祸首冠状动脉进行对比介质注射,以检查冠状动脉流量是否恢复。这可以通过将乳化环线溶液的 ±4 mL 20-30 mL 预填充到导导导管中来实现,导管将流明内预填充的对比介质从歧管推到导管尖端约 4 mL在默认设置中的导管。即使在前 10 s 的再灌注期间,也需要注射对比介质和 20–30 mL 的哺乳环光溶液;因此,PCLeB 整个过程中最繁忙的时间发生在该协议的开头。即使最初的短暂再灌注需要12-13s而不是10s,它也可能仍然可以接受。由于开始10次短灌期的理由是在回灌的早期阶段达到最小的乳酸洗涤,因此12-13次持续时间的初始短暂再灌注仍然可以达到这一目标。

第三,用于 PCLeB 的气球的大小很重要。由于气球在整个PCLeB过程中留在病变部位,如果选择一个小尺寸的气球,气球扩张后获得的流明区域可能很小,冠状动脉流动可能因每个过程中留在病变部位的放气气球而受阻。简短的再灌注。因此,气球的理想大小应与目标病变的流明直径相同。但是,一个尺寸较小的气球可能仍然是可以接受的。选择这种尺寸的气球也有利于在支架之前在船壁上施加足够的拉伸刺激,因为后面提到的原因。

第四,哺乳期环林格溶液注入的速度和气球膨胀的时机至关重要。PCLeB的核心目标是在早期再灌注期间保持组织乳酸浓度高。为了实现这一目标,大量的哺乳环状物溶液应以稀释程度较低的形式被困在缺血性心肌内。为了有可能,快速和持续地注入哺乳环的溶液,直到气球膨胀过程的最后一刻是必要的。因此,20~30 mL的哺乳环线溶液需要在几秒钟内注入,在完成哺乳环林格溶液注入之前,应稍微完成气球膨胀。为了在缺血性心肌内捕获大量哺乳环光溶液,每次注射可以使用更多的溶液,而不是20-30 mL,但应注意避免体积过载。

如果修改符合 PCLeB 的两个关键组成部分,即从极短的再灌注(即 10-15 s)开始,并将哺乳环的溶液捕获到缺血液中,则 PCLeB 协议可能进行一些修改心肌在每次短暂的重复缺血。可以允许减少间歇性再灌注次数和修改短暂缺血/再灌注期。然而,这种修改是否会减少PCLeB的有益影响还不得而知。

冠状动脉流量恢复一般非常好,使用PCLeB8,9,15再灌注治疗后。这种方法可能不会出现无回流现象;据报道,在动物实验中,原始的后调节协议无法阻止这一点。然而,在PCLeB的再灌注治疗结束时,如果不能实现良好的冠状动脉流量恢复(即TIMI级流II而不是III),可能有两种可能的解释。首先,在支架之前对罪魁祸首病变的拉伸刺激不足可能会降低五氯苯酚的有益作用。通过气球扩张或支架程序对罪魁祸首病变的拉伸刺激诱导内皮从病变^部位18的内皮释放,并导致心肌细胞细胞内碱^化19远至病变,即五氯苯^酚20的相反效果,可降低五氯苯酚的有益作用。因此,建议在维持组织酸中毒时,在PCLeB手术期间,应尽可能释放罪魁祸首病变的内皮质储存。如果在 PCLeB 过程中使用相对于容器大小的较小尺寸的气球,则对罪魁祸首病变的拉伸刺激可能不理想,并且罪魁祸首病变内的内皮林将幸免于难。随后由支架程序施加的更大刺激可能诱导从病变部位释放未幸的内皮林,可能导致细胞内突然碱化;这可能会减弱PCLeB的有益作用。其次,如果植入一个相对于用于 PCLeB 的气球的相当长的支架,即使 PCLeB 程序使用了足够大的气球,也会出现类似的现象,因为冠状血管壁上没有施加拉伸刺激过度覆盖的支架。因此,如果可能,在 PCLeB 程序后,最好使用较短的支架进行点支架。

只要表明再灌注疗法,在STEMI患者中应用PCLeB可能没有限制。心性休克不是禁忌症,而是PCLeB的良好迹象。在使用 PCLeB 的 PCI 期间,主动脉压力可能会增加,如代表性结果所示。同时使用IABP可降低五氯苯酚的有益作用,因为IABP可能通过机械驱动力增强乳酸洗涤,并可能促进从缺血期间产生的组织酸中毒的恢复。因此,即使在严重的情况下,如心源性休克患者中,也不建议同时使用IABP。CAG 之前的自发再灌注可减少或消除 PCLeB 的有益作用。然而,CAG前的自发再灌注并不一定排除五氯苯酚的应用,因为冠状动脉流动可能仍然不足,在这种情况下,重灌心肌中可能仍然存在低流量缺血。因此,只要在PCI之前没有达到TIMI流量III,PCLeB就值得一试。相反,在PCI之前达到TIMI流量III的自发再灌注情况可能是PCLeB应用的明显限制。

PCLeB 的协议一眼就显得复杂。然而,一旦协议的初始最繁忙的部分完成,就可以意识到,随着程序进入协议不太繁忙的后期阶段,患者的病情正变得越来越稳定。在完成整个协议之前,二级操作者通常开始准备PCLeB之后的下一个程序,如血管内超声检查,因为他们知道以后不会发生更糟糕的事情。目前,心肌再灌注损伤在STEMI的再灌注治疗中一般不治疗。尽管没有确凿的证据来证明PCLeB的有益作用,但考虑到其安全性方面和目前缺乏其他有效方法,PCLeB值得尝试,而不是离开心肌再灌注损伤。一旦PCLeB的有效性在未来得到普遍确认,这种技术有望应用于其他动脉闭塞疾病,如急性肢体缺血。