Aquí presentamos un protocolo para el postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato, que es un enfoque novedoso para la cardioprotección. Este protocolo comprende la reperfusión intermitente y las inyecciones coronarias oportunas de la solución de Ringer lactada. Esto se puede aplicar a los pacientes con infarto de miocardio de elevación del segmento ST que se someten a una intervención coronaria percutánea primaria.
Los efectos beneficiosos de la terapia de reperfusión para el infarto de miocardio de elevación del segmento ST (STEMI) se atenúan por lesión por reperfusión. No se ha demostrado que ningún enfoque haya tenido éxito en la prevención de esta lesión en el entorno clínico hasta la fecha. Mientras tanto, recientemente se ha notificado un enfoque novedoso para la cardioprotección en pacientes con ISTEMI, es decir, postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato (PCLeB). PCLeB es una modificación del protocolo original de postacondicionamiento, con el objetivo de aumentar el retraso en la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia. Esto se buscó para lograr una reperfusión controlada con oxigenación tisular y un lavado de lactato mínimo. En este protocolo de postacondicionamiento modificado, la duración de cada breve reperfusión se incrementa gradualmente de una manera escalonada de 10 a 60 s. Cada breve período isquémico dura 60 s. Al final de cada breve reperfusión, la inyección de la solución de Ringer lactada (20-30 ml) se realiza directamente en la arteria coronaria culpable inmediatamente antes de que el globo inflado y el globo se infla rápidamente en el sitio de la lesión, de modo que el lactato es atrapadodentro del miocardio isquémico durante cada breve período isquémico repetitivo. Después de siete ciclos de inflado y deflación de globos, se realiza una reperfusión completa. El stent se realiza a partir de entonces, y se completa la intervención coronaria percutánea. Ya se han notificado excelentes resultados en el hospital y de 6 meses en un número limitado de pacientes tratados con STEMI con PCLeB. Este artículo de método proporciona una descripción detallada de cada paso de los procedimientos PCLeB.
El uso generalizado de la terapia de reperfusión coronaria ha mejorado notablemente la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio de elevación del segmento ST (STEMI) en las últimas décadas1,2. Por el contrario, la proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca post-miocardio-infarto (post-MI) ha aumentado, paradójicamente3,4. Para reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca post-MI, es de suma importancia la reducción del tamaño del infarto.
La restauración oportuna del flujo sanguíneo coronario es crucial para salvar las células miocárdicas de la muerte de las células isquémicas. Sin embargo, la restauración del flujo sanguíneo coronario al miocardio isquémico induce otro tipo de muerte celular, que es la lesión por reperfusión miocárdica y reduce los efectos de salvación del miocardio de la terapia de reperfusión5,6. Por lo tanto, para reducir aún más el tamaño del infarto y mejorar los resultados de los pacientes con STEMI, la prevención de la lesión por reperfusión miocárdica es vital. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos notables a lo largo de las décadas, no se ha demostrado que ningún enfoque haya logrado prevenir esta lesión en el entorno clínico hasta la fecha. Recientemente, se ha notificado un nuevo enfoque para la cardioprotección en pacientes con STEMI, es decir, postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato (PCLeB),7,8,9. PCLeB es una modificación del protocolo original de postacondicionamiento reportado por Staat et al10. En el protocolo de postacondicionamiento original, se reabre la arteria coronaria culpable y se realiza la aplicación inmediata de cuatro ciclos breves de reperfusión intermitente. A pesar de su éxito inicial en un pequeño estudio piloto10, el protocolo de postacondicionamiento original no ha logrado mejorar los resultados de los pacientes con STEMI en ensayos clínicos a gran escala11,12,13 . En el protocolo PCLeB, el protocolo de postacondicionamiento original fue modificado para aumentar el retraso en la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia porque se pensaba que el retraso en la recuperación de la acidosis tisular efectos cardioprotectores del postacondicionamiento14. Para ello, además de la reperfusión intermitente, se incorporaron oportunas inyecciones coronarias oportunas de la solución del Ringer lactante en el protocolo de postacondicionamiento, destinada a lograr una reperfusión controlada con oxigenación tisular y lavado de lactato. A través de este enfoque, la velocidad de la recuperación de la acidosis tisular en relación con la de la reoxigenación tisular puede reducirse sustancialmente, haciendo que el retraso en la recuperación de la acidosis tisular sea definitivo. La duración de cada breve reperfusión, en este protocolo de postacondicionamiento modificado (Figura1), se incrementa gradualmente de una manera escalonada de 10 a 60 s. Este enfoque evita el lavado abrupto y rápido de lactato durante la fase temprana de la reperfusión. Cada breve período isquémico dura 60 s. Inyección de la solución de Ringer lactada se realiza para suministrar lactato directamente en la arteria coronaria culpable al final de cada breve reperfusión. Se inyecta 20 ml de solución de Ringer lactada para la arteria coronaria derecha y se inyectan 30 ml para la arteria coronaria izquierda. Esto se hace inmediatamente antes de la inflación del globo. Durante cada breve período isquémico repetitivo, para atrapar el lactato dentro del miocardio isquémico, el globo se infla rápidamente en el sitio de la lesión. La reperfusión completa se realiza después de siete ciclos de inflado y deflación de globos. El stent se realiza a partir de entonces, y se completa la intervención coronaria percutánea (PCI). Ya se han notificado excelentes resultados en el hospital de15 y 6 meses16 en un número limitado de pacientes con tratamiento con STEMI con PCLeB. Este artículo de método proporciona una descripción detallada de cada paso de los procedimientos PCLeB, que se desarrolla para prevenir lesiones por reperfusión miocárdica en pacientes con ISTEMI.
Se proporcionó una descripción detallada de los procedimientos de la PCLeB con un caso representativo tratado con PCLeB. PCLeB consiste en reperfusión intermitente e inyecciones coronarias oportunas de solución de Ringer lactada para lograr la reperfusión controlada con oxigenación tisular y lavado de lactato mínimo7,8,9. No sólo la reperfusión intermitente, sino también el lactato suplementario, administrado como solución de Ringer lactado, puede aumentar el retraso en la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia; en este supuesto mecanismo, PCLeB puede potenciar los efectos beneficiosos del protocolo de postacondicionamiento original que consiste en la reperfusión intermitente sólo10.
Varios pasos críticos necesitan ser señalados para realizar con éxito PCLeB. En primer lugar, antes de iniciar PCLeB, la recuperación del flujo coronario incidental debe prevenirse tanto como sea posible porque la reperfusión incontrolada antes de PCLeB arruine la posterior reperfusión controlada lograda por PCLeB en términos de oxigenación tisular con lavado de lactato. La reperfusión espontánea antes de CAG no puede ayudar. Sin embargo, durante los procedimientos de cableado iniciales, el flujo coronario a veces se reinicia involuntariamente antes de la entrega del globo a la arteria coronaria ocluida. Este es un fenómeno no deseado. Para minimizar los efectos de este fenómeno, se recomienda colocar el catéter de globo dentro del catéter guía de antemano, cerca de su salida durante los procedimientos de cableado, de modo que el globo se pueda mover rápidamente hacia adelante a la lesión culpable para re-ocluir el lugar de la lesión una vez que el flujo coronario se reinicia involuntariamente.
En segundo lugar, una vez que se inicia el PCLeB, confirmar la restauración del flujo coronario durante cada breve reperfusión es importante porque la falta de restauración del flujo coronario durante los procedimientos de PCLeB no tiene sentido. Por lo tanto, durante cada breve reperfusión, se debe realizar una inyección media de contraste en la arteria coronaria culpable para comprobar si se ha restaurado el flujo coronario. Esto se puede lograr inyectando 4 ml de 20-30 ml de la solución de Ringer lactada precargada en la jeringa de 30 ml en el catéter guía, que expulsa aproximadamente 4 ml del medio de contraste precargado dentro del lumen desde el colector hasta la punta de la guía catéter en la configuración predeterminada. Las inyecciones del medio de contraste y de 20-30 ml de la solución de Ringer lactada deben realizarse incluso durante la primera reperfusión de 10 s; por lo tanto, el tiempo más ocupado durante todos los procedimientos de PCLeB ocurre al comienzo de este protocolo. Incluso si la breve reperfusión inicial tomó 12-13 s en lugar de 10 s, podría ser todavía aceptable. Dado que la razón para iniciar una breve reperfusión con una duración mínima de 10 s es lograr un lavado mínimo de lactato durante la fase temprana de la reperfusión, la breve reperfusión inicial de 12-13 s de duración todavía puede lograr este objetivo.
En tercer lugar, el tamaño del globo utilizado para PCLeB es importante. Dado que el globo se deja en el lugar de la lesión durante los procedimientos de PCLeB, si se selecciona un globo de tamaño pequeño, el área de lumen obtenida después de la dilatación del globo puede ser pequeña y el flujo coronario puede verse obstaculizado por el globo desinflado que queda en el sitio de la lesión durante cada breve reperfusión. Por lo tanto, el globo debe tener idealmente el mismo tamaño que el diámetro de lumen de la lesión diana. Sin embargo, un globo más pequeño de tamaño todavía puede ser aceptable. La selección de globos de tales tamaños también es beneficiosa en la imposición de estímulos elásticos adecuados en la pared del recipiente antes de stent debido a la razón mencionada más adelante.
En cuarto lugar, la velocidad de la inyección de solución de Ringer lactada y el momento de la inflación del globo son vitales. El objetivo principal de PCLeB es mantener altas las concentraciones de lactato de tejido durante el período de reperfusión temprana. Para lograr este objetivo, una mayor cantidad de solución de Ringer lactada debe quedar atrapada dentro del miocardio isquémico en una forma menos diluida. Para hacerlo posible, se necesita una inyección rápida y continua de la solución de Ringer lactada hasta el último momento del proceso de inflado de globos. Por lo tanto, 20-30 mL de la solución de Ringer lactada necesita ser inyectada dentro de varios segundos y la inflación del globo debe completarse un poco antes de completar la inyección de solución de Ringer lactada. Para atrapar una mayor cantidad de solución de Ringer lactada dentro del miocardio isquémico, una mayor cantidad de la solución, en lugar de 20-30 mL, se puede utilizar para cada inyección, pero se debe tener cuidado para evitar la sobrecarga de volumen.
Algunamodificación del protocolo PCLeB podría ser posible si la modificación se adhiere a los dos componentes críticos de PCLeB, es decir, comenzando con un período muy corto de reperfusión (es decir, 10-15 s) y atrapando la solución de Ringer lactante dentro de la isquémica miocardio en cada breve isquemia repetitiva. Se puede permitir la reducción del número de reperfusión intermitentes y la modificación del período de breve isquemia/reperfusión. Sin embargo, se desconoce si tales modificaciones reducirán los efectos beneficiosos de PCLeB.
La recuperación del flujo coronario es generalmente muy buena después de la terapia de reperfusión con PCLeB8,9,15. Es posible que el fenómeno de no reflujo no se experimente con este enfoque; esto no puede ser impedido por el protocolo de postacondicionamiento original en experimentos con animales, según se informa17. Sin embargo, al final de la terapia de reperfusión con PCLeB, si no se puede lograr una buena recuperación del flujo coronario (es decir, el flujo de grado TIMI II en lugar de III), podría haber dos explicaciones posibles. En primer lugar, los estímulos elásticos insuficientes a la lesión culpable antes de la colocación de stent podrían reducir los efectos beneficiosos de PCLeB. Los estímulos elásticos a la lesión culpable por procedimientos de dilatación de globos o stent inducen la liberación de endotelina del endotelio del sitio de la lesión18 y causa alcalinización intracelular en las células miocárdicas19 distales a la lesión, que es un efecto opuesto de PCLeB20 y puede reducir los efectos beneficiosos de PCLeB. Por lo tanto, se recomienda que el supuesto almacenamiento de endotelina en la lesión culpable debe liberarse tanto como sea posible durante los procedimientos de PCLeB cuando se mantiene la acidosis tisular. Si se utilizó un globo de menor tamaño en relación con el tamaño del recipiente durante los procedimientos de PCLeB, los estímulos de estiramiento hasta la lesión culpable pueden ser subóptimos y la endotelina dentro de la lesión culpable se salvará. Los estímulos más grandes subsiguientes impuestos por los procedimientos de colocación de stent pueden inducir una liberación intensa de endotelina ahorrada del sitio de la lesión, posiblemente causando alcalinización intracelular abrupta; esto puede atenuar los efectos beneficiosos de PCLeB. En segundo lugar, si se implanta un stent bastante más largo, en relación con el globo utilizado para PCLeB, se producirá un fenómeno similar incluso si se utiliza un globo lo suficientemente grande para los procedimientos de PCLeB porque no se imponen estímulos elásticos en la pared del vaso coronario excesivamente cubierto por el stent. Por lo tanto, si es posible, el stent puntual utilizando un stent más corto es preferible después de los procedimientos PCLeB.
Es posible que no haya ninguna limitación en la aplicación de PCLeB en pacientes con IsTEMI siempre y cuando se indique el tratamiento con reperfusión. El choque cardiogénico no es una contraindicación en absoluto, sino más bien una buena indicación para PCLeB. El aumento de la presión aórtica se puede esperar durante el PCI usando PCLeB, como se muestra en los resultados representativos. El uso simultáneo de IABP puede reducir los efectos beneficiosos de PCLeB porque IABP puede mejorar el lavado de lactato a través de una fuerza impulsada mecánicamente y puede promover la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia. Por lo tanto, no se recomienda el uso simultáneo de IABP incluso en casos graves, como en pacientes con shock cardiogénico. La reperfusión espontánea antes de CAG puede reducir o eliminar los efectos beneficiosos de PCLeB. Sin embargo, la reperfusión espontánea antes de CAG no impide necesariamente la aplicación de PCLeB porque el flujo coronario puede seguir siendo insuficiente y la isquemia de bajo flujo todavía puede existir en el miocardio reperfusado en tales casos. Por lo tanto, PCLeB puede valer la pena intentarlo siempre y cuando no se logre el grado de flujo TIMI III antes de PCI. Por el contrario, los casos con reperfusión espontánea con TIMI flow grado III logrado antes de PCI pueden ser una clara limitación de la aplicación de PCLeB.
El protocolo de PCLeB parece complicado de un vistazo. Sin embargo, una vez que la parte inicial más concurrida del protocolo ha terminado, se puede realizar que la condición del paciente se está estabilizando cada vez más a medida que los procedimientos avanzan a las etapas menos ocupadas y posteriores del protocolo. Antes de terminar todo el protocolo, los operadores secundarios a menudo comienzan a prepararse para los próximos procedimientos después de PCLeB, como la ultrasonografía intravascular, porque saben que no sucederá nada peor, a partir de entonces. Actualmente, la lesión por reperfusión miocárdica generalmente se deja sin tratar durante el tratamiento de reperfusión para EL MIO. A pesar de la ausencia de pruebas firmes de los efectos beneficiosos de PCLeB, teniendo en cuenta su aspecto de seguridad y la falta actual de enfoques efectivos alternativos, PCLeB vale la pena probar en lugar de dejar lesión por reperfusión miocárdica a medida que ocurre. Una vez que la eficacia de PCLeB se confirma generalmente en el futuro, esta técnica podría, con suerte, aplicarse a otros trastornos oclusivos arteriales, como la isquemia aguda de las extremidades.
The authors have nothing to disclose.
Los autores no tienen reconocimientos.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |