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의학

ST 세그먼트 고도 심근 경색에서 심장 보호를 위한 젖산 농축 혈액으로 후컨디셔닝

Published: May 28, 2019
doi:
10.3791/59672
, , , , ,
1Department of Cardiology,Saitama Municipal Hospital

Summary

본 명세서에서, 우리는 유산균이 풍부한 혈액으로 컨디셔닝을 위한 프로토콜을 제시합니다, 이는 심장 보호를 위한 새로운 접근입니다. 이 프로토콜은 간헐적 재관류 및 수유 링거 용액의 적시 관상 주사를 포함한다. 이것은 1 차적인 경피관상동맥 내정간섭을 겪는 ST 세그먼트 고도 심근 경색 환자에 적용될 수 있습니다.

Abstract

ST 세그먼트 고도 심근 경색 (STEMI)에 대한 재관류 치료의 유익한 효과는 재관류 손상에 의해 감쇠됩니다. 현재까지 임상 환경에서 이 부상을 예방하는 데 성공한 접근법은 입증되지 않았습니다. 한편, STEMI환자에서 심장 보호에 대한 새로운 접근법, 즉 젖산이 풍부한 혈액(PCLeB)을 가진 후컨디셔닝이 최근에 보고되었습니다. PCLeB는 허혈 중에 생성 된 조직 산성증에서 의한 회복 지연을 증가시키기위한 사후 컨디셔닝의 원래 프로토콜의 수정입니다. 이것은 조직 산소화 및 최소한의 젖산 세척으로 통제된 재관류를 달성하기 위하여 모색되었습니다. 이 수정된 후컨디셔닝 프로토콜에서, 각 짧은 재관류의 지속 기간은 10초에서 60초까지 단계적으로 증가한다. 각 짧은 허혈성 기간은 60 s동안 지속됩니다. 각 간단한 재관류의 끝에서, 젖병 벨소리의 용액의 주입 (20-30 mL) 풍선 인플레이션 직전에 범인 관상 동맥에 직접 수행하고 풍선은 병변 부위에서 신속하게 팽창되도록 젖산은 각 짧은 반복 허혈성 기간 동안 허혈성 심근 내부에 갇혀. 풍선 인플레이션과 디플레이션의 7 주기 후, 전체 재관류가 수행됩니다. 스텐트 삽입은 그 후 수행되고 경피적 관상 동맥 개입이 완료됩니다. PCLeB를 사용하여 치료된 STEMI 환자의 제한된 수에서 우수한 병원 및 6 개월 결과는 이미 보고되었습니다. 이 메서드 문서에서는 PCLeB 절차의 각 단계에 대한 자세한 설명을 제공합니다.

Introduction

관상 동맥 재관류 요법의 광범위한 사용은 지난 수십 년 동안 ST 세그먼트 고도 심근 경색 (STEMI)을 가진 환자의 생존을 현저하게 향상시켰습니다1,2. 반대로 심근 경색 후 (MI 이후) 심부전 환자의 비율이 역설적으로3,4. MI 후 심부전의 발생률을 줄이기 위해 경색 크기의 추가 감소가 가장 중요합니다.

관상 동맥 혈류의 적시 회복은 허혈성 세포 사멸에서 심근 세포를 구제하는 데 중요합니다. 그러나, 허혈성 심근으로의 관상 동맥 혈류의 복원은 또 다른 유형의 세포 사멸을 유도하며, 이는 심근 재관류 손상이며 재관류 요법의 심근-인양 효과를 감소시킨다5,6. 따라서 경색 크기를 더욱 줄이고 STEMI 환자의 결과를 개선하려면 심근 재관류 손상예방이 필수적입니다. 그러나, 수십 년 동안 주목할만한 노력에도 불구하고, 현재까지 임상 설정에서이 부상을 방지하는 데 성공한 접근법은 입증되지 않았습니다. 최근, STEMI, 즉 젖산이 풍부한 혈액 (PCLeB)을 가진 후컨디셔닝을 가진 환자에서 심장 보호에 대한 새로운 접근법이 7,8,9로보고되었다. PCLeB는 Staat 외10에의해보고 된 사후 컨디셔닝의 원래 프로토콜의 수정입니다. 원래 사후 컨디셔닝 프로토콜에서, 범인 관상 동맥이 다시 열리고 간헐적 재관류의 4 개의 짧은 주기의 즉각적인 적용이 수행됩니다. 작은 파일럿 연구10에서초기 성공에도 불구하고, 원래의 사후 조절 프로토콜은 대규모 임상 시험에서 STEMI 환자의 결과를 개선하지 못했습니다11,12,13 . PCLeB 프로토콜에서, 원래의 후컨디셔닝 프로토콜은 조직 산증에서 회복의 지연이 책임있는 것으로 생각되었기 때문에 허혈 동안 생성된 조직 산성증으로부터의 회복 지연을 증가시키기 위해 수정되었다. 후컨디셔닝의 심장 보호 효과14. 이를 위해 간헐적인 재관류 외에도 수유 된 링거 용액의 적시 관상 동맥 주사가 조직 산소화 및 최소로 제어 된 재관류를 달성하기위한 후컨디셔닝 프로토콜에 통합되었습니다. 젖산 세척. 이러한 접근법을 통해, 조직 재산소화에 비해 조직 산증으로부터의 회복 속도가 실질적으로 감소될 수 있으며, 따라서 조직 산성증으로부터의 회복 지연이 확정적이다. 이러한 변형된 후컨디셔닝 프로토콜(도 1)에서 각 간략한 재관류의 지속 기간은 10초에서 60초로 단계적으로 증가한다. 이 접근법은 재관류의 초기 단계에서 젖산의 갑작스럽고 빠른 세척을 방지합니다. 각 짧은 허혈기간은 60s. 수유링거 용액의 주사는 각 짧은 재관류의 끝에 범인 관상 동맥에 직접 젖산을 공급하기 위하여 수행됩니다. 수유 링거 용액의 20 mL는 오른쪽 관상 동맥에 주입되고 30 mL는 왼쪽 관상 동맥에 주입됩니다. 이것은 풍선 인플레이션 직전에 수행됩니다. 각 짧은 반복허혈 기간 동안, 허혈성 심근 내부의 젖산을 포획하기 위해, 풍선은 병변 부위에서 빠르게 팽창된다. 전체 재관류는 풍선 인플레이션과 디플레이션의 7 주기 후에 수행됩니다. 스텐트 삽입은 그 후 수행되고 경피 적 관상 동맥 개입 (PCI)이 완료됩니다. PCLeB를 사용하여 STEMI 치료를 받은 제한된 수의 환자에서 우수한 15 및 6개월16개월 의 결과가 이미 보고되었습니다. 이 방법 문서는 STEMI 환자에서 심근 재관류 손상을 방지하기 위해 개발된 PCLeB 절차의 각 단계에 대한 상세한 설명을 제공합니다.

Protocol

이 프로토콜은 사이타마 시립 병원의 윤리 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 사례 연구가 제시된 환자는 자신의 사례 및 첨부 사례 이미지의 게시에 대한 서면 동의를 제공했습니다. 1. PCLeB를 위한 설치 관상 동맥 혈관 조영술 (CAG)을 시작할 때, PCLeB를 위한 매니폴드를 준비하십시오. 매니폴드의 한 입구 라인을 대조 배지 병과 다른 입구 라인을 500 mL 의 수유 링거 용액에 500 U의헤파린 나트륨과 혼합하여 연결합니다(그림 2). CAG를 수행하고 폐색 된 병변을 정확히 찾아내. CAG를 마친 후 Y 커넥터를 통해 매니 폴드에 연결된 가이딩 카테터를 대동맥에 넣고 평소와 같이 범인 관상 동맥의 골막에 관여시게합니다. 풍선 카테터가 출구 가까이에 있는 유도 카테터 내부에 배치되어 배선 절차를 시작합니다. 관상 동맥 흐름이 폐색 된 병변을 통해 와이어의 통과로 부수적으로 다시 시작되는 경우 풍선 카테터를 범인 병변쪽으로 신속하게 이동하여 병변 부위를 다시 폐색합니다. 병변 부위를 다시 막은 후 배선 절차를 재개하고 완료하십시오.참고: 그러한 부수적관상 류플로우는 때때로 일어난다. 따라서 풍선 카테터는 배선 절차 중에 유도 카테터 내부에 배치됩니다. 배선 절차를 마친 후 풍선 카테터를 앞으로 이동하고 풍선을 폐색 된 병변에 놓습니다. 콘트라스트 배지 주입으로 풍선의 위치를 확인하고, 풍선이 폐색 된 병변에 적절하게 배치되었는지 확인하십시오.참고: 풍선 위치의 검사를 마친 후, 자연스럽게, 콘트라스트 매체는 안내 카테터의 끝까지 매니 폴드에서 모든 내강을 채웁니다. 매니폴드에서 주사기 인젝터를 분리하고 수유 링거의 용액 주입에 사용되는 매니 폴드대신 30 mL 주사기를 연결합니다.참고: 주사기를 교체하기 위해 특별한 주사기가 필요하지 않지만 정상적인 사용을위한 일반 주사기는 ≥30 mL 볼륨과 잠금 커넥터가있는 한 괜찮기 때문에 수유 링거 용액을 신속하게 주사하는 동안 매니 폴드에서 분리되지 않습니다. 수유 링거 용액의 20-30 mL로 30 mL 주사기를 채우고 매니 폴드 입구에 연결된 라인을 통해 수유 링거 용액의 병에서 빨아 들여서. 30mL 주사기 내부에 있는 기포를 제거합니다. 주사기를 분리하고 밀어 내고 매니폴드에 다시 연결하십시오. 병에서 수유 링거의 용액을 빨아 기포를 밀어 내는 데 사용되는 양을 만회하십시오.참고: 여기서, PCLeB에 대한 사출 시스템의 기본 설정이 완료되었습니다. 즉, 콘트라스트 매질(약 4 mL)은 매니폴드로부터 유도 카테터의 끝까지 모든 루멘을 채우고, 수유링거 용액의 20-30 mL는 매니폴드에 연결된 30 mL 주사기를 채웁니다. 2. PCLeB 절차의 세부 사항 풍선 카테터가 폐색 된 병변에 배치되고 사출 시스템의 기본 설정이 완료되면 풍선을 저압에서 20-30 s로 팽창시. 풍선을 수축하고 초기 10의 짧은 재관류를 시작합니다. 즉시 안내 카테터의 끝에 매니 폴드에서 루멘에 미리 채워진 모든 콘트라스트 매체 (약 4 mL)를 밀어, 유도 카테터에 미리 채워진 수유 링거 용액의 ≥4 mL을 주입하여 20-30 mL의 유도 카테터에 미리 채워진 관상 동맥 흐름이 복구되는지 확인합니다.참고: 약 4 mL의 조영제 는 일반적으로 관상 동맥 유동 회복을 확인하기에 충분합니다. 관상 동맥 흐름이 회복되면, 입구 라인을 통해 매니 폴드에 연결된 병에서 용액을 빨아 서 콘트라스트 배지를 밀어 내는 데 사용되는 동일한 양의 수유 링거 용액으로 주사기를 보충하여 수유를 준비하십시오. 재관류 의 끝에 링거의 용액 주입. 2.7단계로 이동합니다.참고: 관상 동맥 유동 회복이 관찰되지 않는 경우, 실제 폐색 병변은 풍선의 현재 위치에 말단에 위치 할 수있다. 2.4단계로 이동합니다. 관상 동맥에 모든 수유 링거의 용액을 주입하여 주사기를 비웁습니다. 주사기를 4 mL의 콘트라스트 배지로 채우고 입구 라인을 통해 매니폴드에 연결된 병에서 빨아 들여 서 루멘을 채우기 위해 안내 카테터에 모두 주입하십시오. 그런 다음, 수유 링거 용액의 20-30 mL로 주사기를 채우고 입구 라인을 통해 매니 폴드에 연결된 수유 링거 용액의 병에서 빨아 들여서 수유링링거 용액을 채웁니다.참고: 여기서, PCLeB에 대한 사출 시스템의 기본 설정이 다시 설정되었습니다. 풍선을 실제 병변으로 비하하고 2.1-2.6에 설명된 동일한 절차를 반복합니다. 일단 관상 동맥 유동 회복이 관찰되고, 풍선이 범인 병변에 놓인 것으로 확인되면, PCLeB 절차 전반에 걸쳐 풍선을 보관하십시오.참고: 바람직한 풍선 크기는 병변 직경과 동일할 수 있다. 이러한 풍선 크기를 선택함으로써, 대신 작은 크기의 풍선, 관상 동맥 흐름은 각 짧은 반복 재관류 동안 병변 부위에 남아있는 수축 풍선에 의해 방해되지 않을 수 있습니다. 각 간단한 재관류가 끝나기 전에 링거 용액 주입(오른쪽 관상 동맥의 경우 20 mL, 좌측 관상 동맥의 경우 30 mL)을 가이딩 카테터를 통해 범인 관상 동맥으로 직접 주입합니다.참고: 보통, 그것은 5-7 s를 주입 하는 20-30 수 유 링거 솔루션의 mL, 후속 짧은 허 혈 기간과 겹칠 수 있는; 이는 의도적인 지연입니다. 이 의도적인 지연의 목적은 젖산이 허혈성 심근 내부에 갇혀 있는지 확인하는 것입니다. 수유 링거의 용액 주입 의 중간에, 보조 연산자가 풍선 인플레이션을 시작하자 수유 링거의 용액 주입을 완료하기 전에 풍선 인플레이션이 조금 완료되도록.참고: 이 기동은 범인 관상 동맥에 주입 된 수유 링거 용액 (이상적으로 2-3 mL)의 최종 소량이 팽창 된 풍선에서 다시 반송되도록하기위한 것입니다. 이러한 접근법을 통해 수유된 링거의 용액은 풍선 팽창 과정의 마지막 순간까지 허혈성 심근에 주입될 수 있다. 이 절차에는 수유링링어 용액을 주입하는 주 작업자와 풍선을 팽창시키는 보조 연산자 간의 협력이 필요합니다. 다음 간단한 재관류를 위해 60 s 허혈 동안 2.5.에 설명된 바와 같이 주사 시스템의 기본 설정을 다시 설정합니다. 풍선을 수축하고 60 s 허혈 후 다음 10 의 긴 재관류를 시작합니다. 매니폴드에서 유도 카테터 끝까지 루멘에 미리 채워진 모든 콘트라스트 배지를 밀어 내고 관상 동맥 흐름을 재확인하십시오. 풍선이 병변 부위의 중심에 배치되지 않은 것으로 판명되면 풍선 위치를 조정합니다.참고: 이것은 처음 10의 재관류 도중 행해질 지도 모르지만, 10s 의 지속 시간이 그것을 하기 위하여 약간 아주 짧을 지도 모르기 때문에 다음 20의 재관류까지 연기될 수 있습니다. 각 간단한 재관류가 끝나기 전에 유도 카테터를 통해 범인 관상 동맥에 링거 용액 주입을 4-5 초 시작하십시오. 수유 링거의 용액 주입 의 중간에, 보조 연산자가 풍선 인플레이션을 시작하자 수유 링거의 용액 주입을 완료하기 전에 풍선 인플레이션이 조금 완료되도록. 60 s 허혈 동안 주사 시스템의 기본 설정을 다시 설정합니다. 이러한 짧은 허혈 및 재관류 서열을 7회 반복하여 60s재관류가 두 번 수행될 때까지 (도 1).참고: 이러한 절차는 매니폴드로부터 30 mL 주사기를 분리하지 않고 수행할 수 있다. 풍선 팽창 압력은 절차 전반에 걸쳐 점진적으로 증가 될 수 있지만 고압은 권장하지 않습니다. 3. 대체 기본 설정 참고: 주사기 인젝터를 30mL 주사기로 교체할 필요가 없는 기본 설정에 대한 대안이 있을 수 있습니다. 배선 절차를 마친 후, 수유 링거 용액 병에 연결된 입구 라인을 매니폴드에서 분리하고 수유 링거 용액으로 채워진 30 mL 주사기를 매니 폴드의 입구와 직접 연결하십시오.참고: 이것은 대체 기본 설정입니다. 각 짧은 허혈 동안, 30 mL 주사기를 분리, 이는 이전 간단한 재관류의 끝에 비웠다, 매니 폴드에서. 병에서 직접 빨아 서 수유 링거의 용액으로 주사기를 리필하십시오. 리필된 30mL 주사기를 매니폴드 입구에 다시 연결하여 대체 기본 설정을 다시 설정합니다.참고: 이 설정을 사용하면 더 많은 양의 콘트라스트 매체를 사용할 수 있게 함으로써 범인 관상 동맥의 보다 선명한 이미지를 얻을 수 있습니다. 그러나 전술한 셋업은 수유링링기용액으로 주사기를 각각 리필할 필요가 없기 때문에 매니폴드로부터 30 mL 주사기를 분리하는 것이 더 편리할 수 있다.

Representative Results

PCLeB를 사용하여 처리된 대표적인 사례가 표시됩니다. 48세의 한 남성이 장기 흉통을 호소하며 사이타마 시립병원 응급실에 입원했습니다. 심전도 (ECG)는 precordial 리드에 있는 표시한 ST 세그먼트 고도를 밝혔습니다 (그림3),그는 그 때 전방 STEMI로 진단되었습니다. 포도 당의 혈액 수준, 저밀도 지단백 콜레스테롤, 그리고 고밀도 지단백 콜레스테롤 했다 111, 179, 그리고 36 mg/dL, 각각. 당화혈색소 수준은 5.9%였다. 크레아틴 키나아제(CK)와 크레아틴 키나아제-MB(CK-MB) 수준은 각각 106 및 3 IU/L이었다. 카테터화 팀은 동원되었고, 그는 즉시 카테터화 실험실로 옮겨졌습니다. 그는 재관류 치료 전에 빈번한 심실 세동을 경험했습니다(그림4). DC 심전도는 CAG가 수행되기 전에 응급실에서 세 번, 카테터화 실험실에서 세 번 수행되었습니다. CAG는 혈전용해-심근경색(TIMI) 유동등급 I(도5A)를가진 좌측 전방 하강 동맥의 근위 폐색을 밝혀냈다. 부수적인 순환은 관찰되지 않았습니다. 이때, 대동맥 수축기 압력은 약 70 mmHg(도 6A)이었다. 그러나, 대동맥 내 풍선 반대 (IABP) 그것은 기계적으로 구동 하는 힘을 통해 젖 산 세척을 향상 시키기 때문에 보류 되었다, PCLeB 는 무엇 반대. PCLeB를 이용한 재관류는 증상이 개시된 후 60분 후에 시작되었다. 심실 빈맥/세동은 PCLeB 도중 그리고 그 후에 관찰되지 않았습니다. 대동맥 수축기 압력은 PCLeB(그림 6B)의 끝에서 약 75mmHg로 증가하고 PCI 후 80 mmHg로 증가했습니다(그림6C). 수축기 압력뿐만 아니라 대동맥 압력 곡선의 모양도 개선되었습니다. 대동맥 압력의 곡선 아래 영역에서 명백한 증가는 심장 출력의 증가를 시사했다. 티미 플로우 그레이드 III는 PCLeB 후에 달성되었다. 그 후 스텐트 삽입이 수행되었습니다. TIMI 유동 등급 III는 스텐트 삽입 후 관찰되었고 PCI가 완료되었습니다(도5B). 중환자실에 입원시 기록된 심전도는완전한 ST 결의안을 드러냈다(그림 7). 피크 플라즈마 CK 및 CK-MB 수준은 각각 4830 및 172 IU/L이었다. CK-MB의 그것에 대하여 CK의 더 높은 수준은 재관류 치료의 앞에 일련의 DC 심전도에 기인할 지도 모릅니다. 그의 입원 기간 내내 합병증이나 부작용이 관찰되지 않았습니다. 방전 전에 탈륨 신티그라피를 쉬면 잘 보존된 심근생존가능성이 드러났다(그림 8). 그림 1: 젖산이 풍부한 혈액으로 컨디셔닝을 위한 프로토콜의 개요. 각 간략한 재관류의 지속 기간은 단계적으로 10에서 60s로 점차 증가합니다. 각 짧은 허혈성 기간은 60 s동안 지속됩니다. 각 간단한 재관류의 끝에서, 젖산은 풍선 인플레이션 직전에 범인 관상 동맥에 직접 수유 링거의 용액을 주입하여 공급되고 풍선은 젖산이 갇혀 있도록 병변 부위에서 신속하게 팽창됩니다. 허혈성 심근 내부. 풍선 인플레이션과 디플레이션의 7 주기 후, 전체 재관류가 수행되고 스텐트 삽입이 수행됩니다. LCA = 좌측 관상동맥; RCA = 오른쪽 관상 동맥. 이 그림은 참조8에서수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 그림 2: PCLeB용 매니폴드 시스템의 개략적 표현. 매니 폴드의 하나의 입구 라인은 수유 링거의 솔루션의 500 mL 병에 대비 매체의 병과 다른 입구 라인에 연결되어 있습니다. 주사기 인젝터는 PCLeB를 시작하기 전에 잠금 커넥터가 장착된 30mL 주사기로 교체되어야 합니다. PCLeB = 젖산이 풍부한 혈액으로 컨디셔닝. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 그림 3: 응급실의 심전도. precordial 리드에서 ST 세그먼트의 표시된 상승이 관찰되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 그림 4: 카테터이식 실험실에서 관찰된 심실 세동의 심전도 기록 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 그림 5: PCLeB를 가진 재관류 치료 전후관상 혈관 조영보기. (A) 재관류 치료 전에 관상 동맥 혈관 조영도보기. 근위측 전방 의 소계 동맥의 소계 폐색혈-근심경색-근경색 유동등급을 나는 관찰되었다. (B) PCLeB로 재관류 치료 후 최종 관상 동맥 혈관 조영보기. 좌측 전방 내림차순 동맥의 관상 동맥 흐름이 재개되었다. PCLeB, 젖산이 풍부한 혈액과 사후 컨디셔닝. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 그림 6: PCLeB로 재관류 전후의 대동맥 압압. (A) 재관류 전에 대동맥 압압. 수축기 대동맥 압력은 약 70 mmHg였습니다. (B) PCLeB 직후대동맥압. 수축기 대동맥 압압은 약 75 mmHg로 증가했으며 대동맥 압력 곡선의 모양은 곡선 아래 영역의 증가를 고려하여 개선되었습니다. (C) PCI 완료 후 대동맥 압압. 수축기 대동맥 압압이 80 mmHg로 증가했습니다. PCI = 경피적 관상 동맥 개입; PCLeB = 젖산이 풍부한 혈액으로 컨디셔닝. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 그림 7: 재관류 치료 직후 중환자실에서의 심초음파 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 완전한 ST 분해능이 관찰되었다. 그림 8: 방전 전에 탈륨 신티그래피를 쉬게 한다. 황소의 눈 이미징이 표시됩니다. 심근 생존능력은 좌측 전방 내림차순 동맥 영역에서 잘 보존되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Discussion

PCLeB 절차에 대한 자세한 설명은 PCLeB를 사용하여 처리된 대표적인 케이스와 함께 제공되었다. PCLeB는 조직 산소화 및 최소한의 젖산 세척아웃 7,8,9로제어 된 재관류를 달성하기 위해 수유 링거 용액의 간헐적 재관류 및 적시 관상 주사로 구성됩니다. 뿐만 아니라 간헐적 재관류뿐만 아니라 보충 젖산, 수유 링거의 용액으로 투여, 허혈 동안 생산 조직 산성증에서 회복지연을 증가시킬 수있다; 이 가정 된 메커니즘에서, PCLeB는 간헐적 재관류만 으로 구성된 원래 포스트 컨디셔닝 프로토콜의 유익한 효과를 potentiate 수 있습니다10.

PCLeB를 성공적으로 수행하려면 몇 가지 중요한 단계를 지적해야 합니다. 첫째, PCLeB를 시작하기 전에, 부수적 인 관상 동맥 흐름 복구는 PCLeB가 최소한의 조직 산소화 측면에서 PCLeB에 의해 달성 된 후속 제어 재관류를 파괴하기 전에 제어되지 않은 재관류를 파괴하기 때문에 가능한 한 많이 방지되어야합니다. 젖산 세척. CAG 전에 자발적인 재관류는 도울 수 없습니다. 그러나 초기 배선 절차 동안 관상 동맥 흐름은 때때로 실수로 색이 가려진 관상 동맥에 풍선이 전달되기 전에 다시 시작됩니다. 이것은 원치 않는 현상입니다. 이러한 현상의 영향을 최소화하기 위해 풍선 카테터는 배선 절차 중에 배선 절차 중에 안내 카테터 내부에 미리 배치하여 풍선을 범인 병변으로 신속하게 이동하여 재폐색할 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 관상 동맥 흐름이 의도치 않게 다시 시작되면 병변 부위.

둘째, 일단 PCLeB가 시작되면, PCLeB 절차 동안 관상 동맥 흐름을 복원하지 못하면 PCLeB가 무의미하기 때문에 각 간단한 재관류 동안 관상 동맥 흐름의 복원을 확인하는 것이 중요합니다. 따라서, 각 짧은 재관류 동안, 관상 동맥내의 조영매피 주사는 관상 동맥 흐름이 회복되었는지 확인하기 위해 수행되어야 한다. 이것은 유도 카테터에 30 mL 주사기에 미리 채워진 수유 링거 용액의 ≥4 mL의 ≥4 mL을 주입함으로써 달성 될 수있다, 이는 유도 카테터에 약 4 mL을 밀어 매니 폴드에서 유도의 끝까지 루멘 내에서 미리 채워진 기본 설정에서 카테터를 설정합니다. 조영제 배지와 20-30 mL의 수유링거 용액의 주사는 처음 10의 재관류 중에도 수행되어야 합니다. 따라서 PCLeB의 전체 절차 동안 가장 바쁜 시간은이 프로토콜의 시작 부분에 발생합니다. 초기 간단한 재관류가 10초가 아닌 12-13초가 걸렸다고 해도 여전히 허용될 수 있습니다. 10 s 의 지속 시간으로 짧은 재관류를 시작하는 이유는 재관류의 초기 단계에서 최소한의 젖산 세척을 달성하기 위한 것이므로, 12-13s 의 초기 간략한 재관류 는 여전히 이 목표를 달성할 수 있습니다.

셋째, PCLeB에 사용되는 풍선의 크기가 중요합니다. 풍선은 PCLeB의 절차를 통해 병변 사이트에 남아 있기 때문에, 작은 크기의 풍선이 선택되는 경우, 풍선 팽창 후 얻은 루멘 영역은 작고 관상 동맥 흐름은 각각 동안 병변 부위에 남아있는 수축 풍선에 의해 방해 될 수있다 간략한 재관류. 따라서, 풍선은 이상적으로 표적 병변의 루멘 직경과 동일한 크기를 가져야 한다. 그러나 한 가지 크기의 작은 풍선은 여전히 허용될 수 있습니다. 이러한 크기의 풍선의 선택은 또한 때문에 나중에 언급 한 이유의 스텐트 전에 용기 벽에 적절한 스트레치 자극을 부과에 도움이됩니다.

넷째, 수유 링거의 용액 주입 속도와 풍선 인플레이션의 타이밍이 중요합니다. PCLeB의 핵심 목적은 초기 재관류 기간 동안 높은 조직 젖산 농도를 유지하는 것입니다. 이 목표를 달성하기 위해, 수유 링거의 용액의 더 많은 양은 덜 희석 된 형태로 허혈성 심근 내부에 갇혀있어야합니다. 이를 가능하게 하기 위해 풍선 팽창 과정의 마지막 순간까지 수유 링거 용액을 빠르고 지속적으로 주입하십시오. 따라서 수유 링어 용액의 20-30 mL은 몇 초 이내에 주입되어야하며 수유 링거의 용액 주입을 완료하기 전에 풍선 인플레이션을 조금 완료해야합니다. 허혈성 심근 내부에 수유 링거 용액의 더 많은 양을 트랩하기 위해, 대신 20-30 mL의 더 많은 양의 용액, 각 주입에 사용할 수 있습니다, 하지만 주의 볼륨 과부하를 피하기 위해 주의해야한다.

PCLeB 프로토콜의 일부 수정은 PCLeB의 두 가지 중요한 구성 요소에 부착하는 경우 가능 할 수있다, 즉, 재관류의 매우 짧은 기간으로 시작 (즉, 10-15 s) 허혈성 내부 수유 링거의 솔루션을 트래핑 각 짧은 반복 허혈에 심근. 간헐적 재관류 의 수의 감소 및 간략한 허혈/재관류 기간의 수정이 허용될 수 있다. 그러나, 이러한 수정 PCLeB의 유익한 효과 줄일 수 있는지 여부는 알 수 없습니다.

관상 동맥 유동 회복은 일반적으로 PCLeB8,9,15와재관류 치료 후 매우 좋다. 리플로우 현상이 이러한 접근 방식에서 경험되지 않을 수 있습니다. 이것은 동물 실험에서 원래 의정서에 의해 방지 될 수 없다, 소문에의하면 17. 그러나, PCLeB를 가진 재관류 치료의 끝에, 좋은 관상 동맥 유동 복구가 달성될 수 없는 경우에 (즉, III 대신 에 티미 급류 흐름 II), 2개의 가능한 설명이 있을지도 모릅니다. 첫째, 스텐트 삽입 전에 범인 병변에 대한 불충분한 스트레치 자극은 PCLeB의 유익한 효과를 감소시킬 수 있습니다. 풍선 팽창 또는 스텐트 삽입 절차에 의한 범인 병변에 대한 스트레치 자극은 병변부위(18)의 내피로부터 내피 방출을 유도하고 심근 세포(19)에서 세포내 알칼리화를 유발하며, 이는 병변에 대한 원일로 PCLeB20의 반대 효과와 PCLeB의 유익한 효과를 줄일 수 있습니다. 따라서, 조직 산성증이 유지될 때 PCLeB 절차 동안 가능한 한 범인 병변에 내비톨린 저장이 방출되어야 하는 것이 좋습니다. PCLeB 절차 동안 혈관 크기에 비해 더 작은 풍선이 사용된 경우, 범인 병변에 대한 스트레치 자극은 최적이 아닐 수 있으며 범인 병변 내부의 내피린이 절약될 것이다. 스텐트 삽입 절차에 의해 부과 된 후속 더 큰 자극은 병변 부위에서 절약 된 내피의 강렬한 방출을 유도 할 수있다, 아마도 갑작스러운 세포 내 알칼리화를 일으키는; 이 PCLeB의 유익한 효과 감쇠 수 있습니다. 둘째, PCLeB에 사용되는 풍선에 비해 상당히 긴 스텐트가 이식되면 관상 동맥 혈관 벽에 스트레치 자극이 부과되지 않으므로 PCLeB 절차에 충분히 큰 풍선이 사용되더라도 유사한 현상이 계속됩니다. 과도하게 스텐트가 덮여 있습니다. 따라서 가능하면 PCLeB 시술 후 더 짧은 스텐트를 사용하는 스팟 스텐트 삽입이 바람직하다.

재관류 요법이 지시되는 한 STEMI 환자에서 PCLeB의 적용에 제한이 없을 수 있습니다. 심인 성 쇼크는 전혀 금기 사항이 아니라 오히려 PCLeB에 대한 좋은 표시입니다. 대표적인 결과에 나타난 바와 같이 PCLeB를 사용하는 PCI 동안 대동맥 압의 증가를 기대할 수 있습니다. IABP의 동시 사용은 기계적으로 구동된 힘을 통해 젖산의 세척을 향상시킬 수 있고 허혈 도중 생성된 조직 산성증에서 회복을 촉진할 수 있기 때문에 PCLeB의 유익한 효력을 감소시킬 수 있습니다. 따라서 IABP의 동시 사용은 심인성 쇼크 환자와 같은 심한 경우에도 권장되지 않습니다. CAG 전에 자발적인 재관류는 PCLeB의 유익한 효과를 감소 또는 제거할 수 있다. 그러나, 관상 동맥 흐름이 여전히 불충분할 수 있고 저유류 허혈이 이러한 경우 레퍼퓨프 심근에 여전히 존재할 수 있기 때문에 CAG 전에 자발적인 재관류는 반드시 PCLeB의 적용을 배제하지는 않는다. 따라서, PCLeB는 TIMI 유동 등급 III가 PCI 전에 달성되지 않는 한 시도 가치가있을 수 있습니다. 반대로, PCI 이전에 달성된 TIMI 유동 등급 III를 가진 자발적인 재관류의 경우는 PCLeB의 적용에 대한 명확한 제한일 수 있다.

PCLeB의 프로토콜은 한눈에 복잡해 보입니다. 그러나, 프로토콜의 초기 가장 바쁜 부분이 완료되면, 절차가 프로토콜의 덜 바쁜, 후기 단계로 진행함에 따라 환자의 상태가 더 안정화되고 있음을 깨달을 수있다. 전체 프로토콜을 완료하기 전에 보조 연산자는 종종 혈관 내 초음파 검사와 같은 PCLeB 후 다음 절차를 준비하기 시작합니다. 현재, 심근 재관류 손상은 일반적으로 STEMI를 위한 재관류 치료 도중 치료되지 않고 남아 있습니다. PCLeB의 유익한 효력에 대한 확고한 증거의 부재에도 불구하고, 그것의 안전 측면및 대안 효과적인 접근의 현재 부족을 고려하여, PCLeB는 발생으로 심근 재관류 부상을 떠나는 대신 시도 가치가 있다. 일단 PCLeB의 효력이 일반적으로 미래에 확인되면, 이 기술은, 희망, 급성 사지 허혈과 같은 그밖 동맥 교합 무질서에 적용될 수 있습니다.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

저자는 인정이 없습니다.

Materials

Heparin Na (5000 U/5 mL) Mochida Pharmaceutical Company Heparin sodium
Lactec Injection (500 mL) Otsuka Pharmaceutical Factory Lactated Ringer's solution
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 NIPRO 6069410 a manifold-plus-syringe-injector kit
Y Connector GOODMAN CO.,LTD. YOL9A Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously.
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Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Postconditioning with Lactate-enriched Blood for Cardioprotection in ST-segment Elevation Myocardial Infarction. J. Vis. Exp. (147), e59672, doi:10.3791/59672 (2019).
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