Summary

Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales

Published: October 20, 2017
doi:

Summary

La cirugía es el estándar de oro para las malformaciones arteriovenious accesible (AVMs) y embolización preoperatoria puede simplificar este procedimiento. Describimos nuestro enfoque para embolización endovascular escenificada y la resección abierta de malformaciones arteriovenosas y proporcionar un ejemplo clínico destacando las ventajas de un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario .

Abstract

Arteriovenious malformaciones (AVMs) se asocian a morbosidad significativa y mortalidad y tienen un riesgo de ruptura de ~ 3% por año. Tratamiento de malformaciones arteriovenosas se debe adaptar específicamente a la lesión, con resección quirúrgica siendo el estándar de oro para las lesiones pequeñas y accesibles. Embolización preoperatoria de AVMs puede reducir el flujo de sangre nidal y quitar alto riesgo características AVM como aneurisma intranidal o venosa, simplificando un procedimiento neuroquirúrgico desafiante. Adjunto, describimos nuestro enfoque para el embolization endovascular escenificada y la resección abierta de AVMs y destacar las ventajas de tener un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario. Esto incluye la planificación de la craneotomía y resección para inmediatamente después de la etapa final de embolización, así con una sola sesión de anestesia para embolización agresiva y la resección rápida. Por último, ofrecemos un caso representativo de una hembra de 22 años de edad con una MAV frontal derecha unruptured durante un workup de la convulsión, que fue tratado con éxito a través de embolizaciones etapas seguidos por la resección quirúrgica abierta.

Introduction

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), conexiones anormales entre arterias y venas sin intervención camas capilares normales, presentan retos neuroquirúrgicas. Clasifican según tamaño, presencia de venas de drenaje profundas y la participación de corteza elocuente,1 el riesgo de hemorragia para previamente unruptured AVMs oscila entre 0.9 y 8% por año,2 con un riesgo anual de rotura promedio de ~ 3%. 3 las hemorragias de las malformaciones arteriovenosas están asociadas con una tasa de mortalidad de casi 10% y una morbilidad significativa, hasta el 34% de los pacientes con moderada a severa discapacidad. 4 previamente roto malformaciones arteriovenosas han aumentado las tasas de hemorragia anual,2 pero un relativamente bajo riesgo inmediato de volver a romper. A menos que el efecto total de un hematoma exige intervención aguda, tratamiento a menudo se realiza en forma electiva después de sopesar la historia natural esperada de una lesión contra los riesgos de tratamiento asociado. 5 , 6

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para las pequeñas minas antivehículo accesible ya que inmediatamente y definitivamente elimina el riesgo futuro de hemorragia. Sin embargo, el alto flujo de malformaciones arteriovenosas, así como el aumento del riesgo de aneurismas asociados de AVM,4,7 hace resección quirúrgica entre los más difíciles de todos los casos neuroquirúrgicos. Embolización preoperatoria de AVMs para reducir el flujo de sangre y eliminar características de MAV alto riesgo puede reducir significativamente los desafíos técnicos de la resección.

Comprensivo entrenados neurocirujanos vasculares son una posición única para tratar definitivamente malformaciones arteriovenosas mediante la realización de la angiografía preoperatoria y embolización endovascular, así como la resección quirúrgica abierta. Adjunto, describimos el protocolo para el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales accesibles quirúrgicamente (como se define por escalas de clasificación establecido1,8 como cirujano y evaluaciones jornadas multidisciplinarias) en nuestra institución.

Protocol

todos los procedimientos descritos a continuación se realizan como estándar del cuidado para los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales, después de obtener el consentimiento informado según lineamientos institucionales. 1. inicial evaluación paciente y la proyección de imagen Nota: pacientes con unruptured AVMs presentan a menudo después de que la malformación es descubierta en proyección de imagen para el workup del dolor de cabeza o convu…

Representative Results

Una hembra previamente sana de 22 años presentada con crisis epilépticas de comienzo nuevo. Cabeza sin contraste TC fue negativa para hemorragia aguda, pero reveló una lesión frontal derecha incompleto caracterizada. MRI demostrado un aproximadamente 2.9 x 2,4 cm Spetzler-Martin grado 3 AVM en la convolución del cerebro frontal superior derecha (figura 1), con grandes venas corticales drenaje va a sino sagital superior y una fuente arterial a través de grandes ramas…

Discussion

Aquí se demuestra un acercamiento comprensivo a malformaciones arteriovenosas cerebrales vía endovascular combinado y gerencia quirúrgica abierta. Angiografía por catéter es el estándar de oro para malformaciones arteriovenosas de la proyección de imagen y es fundamental para la planificación y evaluación quirúrgica. Embolizaciones preoperatorias pueden simplificar la resección quirúrgica, pero requiere comunicación entre los equipos quirúrgicos y de intervención para desarrollar una estrategia óptima. Po…

Divulgations

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Los autores agradecen todos los equipos clínicos que contribuyen diariamente a la atención de pacientes AVM en UCSD.

Materials

ChloraPrep Sterilization Solution BD, Franklin Lakes, NJ 260815 For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%  ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA 001-1421 For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit Cook Medical, Bloomington, IN G56202 Used for femoral artery access
0.035 Guidewire  Terumo Medical, Somerset, NJ GR3506 Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters  Terumo Medical, Somerset, NJ CG416 Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent GE Healthcare, Chicago, IL  Q9965 Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire Covidian, Plymouth, MN 105-5091-150, 103-0608 Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic Covidian, Plymouth, MN 105-7100-060 Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device St. Jude Medical, St Paul, MN 610130 Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System Medtronic, Minneapolis, MN PM700 Used for craniotomy 
Matchstick Drill Bit Medtronic, Minneapolis, MN 10MH30-MN Used to create burr hole for craniotomy 
Tapered Drill Bit Medtronic, Minneapolis, MN F1/8TA15 Used to complete craniotomy 
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ 372615  Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors Stoelting Co, Wood Dale, IL 52134-01P Used for dural opening
Bone Elevator Stoelting Co, Wood Dale, IL 52169 Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps Stoelting Co, Wood Dale, IL 52106-52 Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments  Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY ASSI.BML1 Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps  Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY ASSI.BPNS20423FP Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator Bovie Medical Products, Clearwater, FL  IDS-200  Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips Codman Neuro, Raynham, MA 20-1801 Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors Medicon, Tuttlingen, Germany 22.00.06 For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip Millennium Surgical, Narberth, PA 6-8607 For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent Ethicon, Somerville, NJ 63713-0019-61 For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture Ethicon, Somerville, NJ C554D For dural closure
2-0 Absorbable Suture Ethicon, Somerville, NJ J286G For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture Ethicon, Somerville, NJ ET-663G For skin closure
Surgical Staples  Medline, Mundelein, IL STAPLER35RB For skin closure
Bone Plating System Biomet, Warsaw, IN 15-7378-12 For bone flap securement
Operating Microscope Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL M720 OH5 Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System Brainlab, Inc, Chicago, IL Brainlab Curve  Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System Codman Neuro, Raynham, MA K964923 Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter Medtronic, Minneapolis, MN Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ 070-001 Used for scalp hemostasis

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Citer Cet Article
Rennert, R. C., Steinberg, J. A., Cheung, V. J., Santiago-Dieppa, D. R., Pannell, J. S., Khalessi, A. A. Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations. J. Vis. Exp. (128), e55522, doi:10.3791/55522 (2017).

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