Uitgebreide endovasculair en Open chirurgische beheer van cerebrale Arterioveneuze misvorming
Summary
Chirurgie is de gouden standaard voor toegankelijk arteriovenious misvormingen (AVMs) en embolisatie pre-operatieve kan leiden deze procedure kan vereenvoudigen. Wij beschrijven onze aanpak voor gefaseerde endovasculair embolisatie kan leiden en open resectie van mediadiensten, en bieden een representatief klinische voorbeeld benadrukken van de voordelen van een volledig opgeleide neurovasculaire chirurg leidt een multidisciplinaire klinische team .
Abstract
Arteriovenious misvormingen (AVMs) worden geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit, en hebben een risico op breuk van ~ 3% per jaar. Behandeling van mediadiensten moet worden zijn speciaal afgestemd op de laesie, met chirurgische resectie is de gouden standaard voor kleine, toegankelijke laesies. Pre-operatieve embolisatie kan leiden van de AVMs kunt nidal doorbloeding verminderen en verwijderen van risicovolle AVM functies zoals intranidal of veneuze aneurysma, waardoor een uitdagende neurochirurgische procedure te vereenvoudigen. Hierin, wij beschrijven onze aanpak voor de gefaseerde endovasculair embolisatie kan leiden en open resectie van mediadiensten, en wijzen op de voordelen van een volledig opgeleide neurovasculaire chirurg leidt een multidisciplinaire klinische team. Dit omvat de planning van de craniotomy en de resectie onmiddellijk volgen de fase van laatste embolisatie kan leiden, waardoor het gebruik van één sessie van anesthesie voor agressieve embolisatie kan leiden, en snelle resectie. Tot slot bieden we een representatieve geval van een 22-jarige vrouw met een unruptured rechts frontaal AVM gediagnosticeerd tijdens een beslaglegging workup, die werd met succes behandeld via geënsceneerde embolizations gevolgd door open chirurgische resectie.
Introduction
Cerebrale Arterioveneuze misvorming (AVMs), abnormale verbindingen tussen slagaders en aders zonder tussenliggende normale capillair bedden, presenteren unieke neurochirurgische uitdagingen. Ingedeeld op basis van grootte, aanwezigheid van diepe zuig aderen, en betrokkenheid van de welsprekende cortex,1 het risico op bloeding voor eerder unruptured AVMs van 0,9 tot 8% per jaar,2 met een jaarlijkse gemiddelde breuk risico van ~ 3 varieert %. 3 bloeduitstortingen van mediadiensten worden geassocieerd met een bijna 10% sterftecijfer en significante morbiditeit, met korting tot 34% van de patiënten met matige tot ernstige handicaps. 4 eerder gescheurd AVMs toegenomen bloeding op jaarbasis,2 maar een relatief laag onmiddellijk gevaar van het opnieuw scheuren. Tenzij massa ingang van een hematoom acute interventie eist, wordt behandeling vaak uitgevoerd op basis van electieve na weging van de verwachte natuurlijke geschiedenis van een laesie tegenover haar behandeling-geassocieerde risico’s. 5 , 6
Chirurgische resectie is de behandeling van keuze voor kleine toegankelijk AVMs zoals onmiddellijk en definitief elimineert het risico van toekomstige bloeding. Echter, de hoge stroomsnelheid van mediadiensten, evenals het verhoogde risico van AVM-geassocieerde aneurysmata,4,7 maakt chirurgische resectie onder de meest uitdagende van alle neurochirurgische gevallen. Pre-operatieve embolisatie kan leiden van mediadiensten te verminderen van de doorbloeding en risicovolle AVM functies verwijderen kan de technische uitdagingen van de resectie aanzienlijk verminderen.
Volledig opgeleide vasculaire neurochirurgen zijn uniek gepositioneerd om definitief AVMs behandelen door zowel de pre-operatieve angiogram en endovasculaire embolisatie kan leiden, evenals de open chirurgische resectie uit te voeren. Hierin beschrijven we het protocol voor beheer van chirurgisch toegankelijk cerebrale AVMs (zoals gedefinieerd door de gevestigde sorteren schalen1,8 , alsmede chirurg en multidisciplinaire conferentie evaluaties) bij onze instelling.
Protocol
Representative Results
Discussion
Hier tonen we een totaalbenadering van cerebrale AVMs via gecombineerde endovasculair en open chirurgische beheer. Angiografie van de katheter is de gouden standaard voor imaging AVMs, en is cruciaal voor chirurgische evaluatie en planning. Pre-operatieve embolizations chirurgische resectie kunt vereenvoudigen, maar vereist communicatie tussen de chirurgische en interventionistische beeldvormingstechnologie teams aan een optimale strategische benadering. De AVM arteriële feeders gemakkelijkst embolized kunnen bijvoorbee…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
De auteurs bedanken alle klinische teams die dagelijks bijdragen aan de zorg van AVM patiënten op UCSD.
Materials
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
