Implantation cochléaire robotique pour un accès cochléaire direct

Cette étude a été réalisée conformément aux lignes directrices de l’établissement et a été approuvée par le comité d’examen institutionnel local (ID 2020-02561). Le patient a donné son consentement éclairé écrit pour une utilisation ultérieure des images et des vidéos. La vidéo montre les processus impliqués dans la réalisation de l’implantation cochléaire robotique avec le logiciel de planification et le système robotique (veuillez vous référer au tableau des matériaux pour plus de détails) selon la procédure décrite par le fabricant. 1. Sélection des candidatures des patients REMARQUE: Utilisez des images de tomodensitométrie préopératoires existantes pour cette étape. Actuellement, l’implantation cochléaire robotique avec le système utilisé dans ce protocole n’est disponible qu’auprès d’un seul fabricant (voir Tableau des matériaux) pour les systèmes implantaires. Veuillez vous référer au manuel d’instructions d’utilisation du logiciel de planification pour plus de détails concernant les clics sur les boutons, les commandes du logiciel et les entrées utilisateur. Utilisez le logiciel de planification pour charger des images de tomodensitométrie préopératoire et pour générer les surfaces de l’os temporal, du conduit auditif externe, des osselets, du nerf facial, de la chorde tympan et de la cochlée. Utilisez le logiciel de planification pour planifier une trajectoire virtuelle à travers le renfoncement facial. Confirmer une distance sécuritaire entre la trajectoire de forage et les structures anatomiques environnantes. Pour assurer une trajectoire de forage sûre, la distance de la trajectoire au nerf facial doit être d’au moins 0,4 mm et la distance à la chorde tympan doit être d’au moins 0,3 mm. Seuls les patients ayant des distances de forage sûres sont éligibles pour l’implantation cochléaire robotisée. Utilisez le logiciel de planification pour sélectionner une taille de réseau d’électrodes appropriée. Dans les cas d’audition résiduelle, envisagez d’inclure l’audiogramme préopératoire pour la sélection du réseau d’électrodes CI. 2. Insertion de vis Fiducial Préparer le patient sur la table d’opération et administrer une anesthésie générale selon la procédure conventionnelle d’implantation cochléaire. Marquez l’incision rétroauriculaire de l’implant cochléaire à l’aide d’un marqueur chirurgical. Effectuez l’incision, soulevez le lambeau musculo-cutané et utilisez la curette pour exposer l’os cortical mastoïdien. Marquez la position des cinq vis fiduciaires. Positionner les quatre premières vis d’enregistrement rétroauriculeusement à environ 20-30 mm dans un motif trapézoïdal. Placez la cinquième vis, pour la fixation du marqueur patient, à environ une distance du pouce des quatre premières vis et aussi inférieure que possible.REMARQUE : Reportez-vous aux instructions pour une illustration de la disposition des vis. Utilisez le foret de pré-forage et la pièce à main de forage pour pré-percer les trous pour les vis, en insistant particulièrement sur le fait que la perceuse est maintenue perpendiculairement à la surface osseuse. Insérez les vis dans les trous pré-percés. Assurez-vous que les vis sont bien fixées dans l’os.ATTENTION : Vérifiez toujours la stabilité des vis. En cas de vis desserrée, répétez l’étape 2.3. et l’étape 2.4. pour repositionner la vis. 3. Imagerie préopératoire Effectuer une tomodensitométrie (TDM) ou une tomodensitométrie à faisceau conique avec une résolution minimale de 0,2 mm x 0,2 mm x 0,2 mm conformément aux instructions du fabricant. Effectuez des images sous apnée pour réduire les artefacts de mouvement. Exportez les images via une clé USB et importez-les dans le logiciel de planification. Vérifiez la qualité des données d’image et la visibilité de toutes les vis dans les données CT. 4. Planification préopératoire REMARQUE : Effectuez la planification préopératoire en parallèle avec la préparation du patient (étape 5.) pour gagner du temps. Veuillez vous référer au manuel d’utilisation du logiciel de planification pour la génération de maillage et pour plus de détails concernant les clics sur les boutons, les commandes du logiciel et les entrées utilisateur. Exécutez la détection automatique des vis fiduciaires dans le logiciel de planification. Générez le maillage de surface de l’os temporal. Générer le maillage de surface du conduit auditif externe. Générer les maillages de surface malleus et incus. Générez le maillage de surface stapes. Générer le maillage superficiel du nerf facial.ATTENTION : Assurez-vous de segmenter le nerf facial avec une marge de sécurité (par exemple, 3 voxels). Si vous le souhaitez, laissez un neuroradiologue vérifier les étiquettes. Générez le maillage de surface chorda tympan. Générez le maillage de surface de la cochlée et spécifiez la position cible sur la cochlée (généralement le centre de la fenêtre ronde). Planifiez la trajectoire de forage et approuvez-la avec le neuroradiologue. Exportez le plan vers un bâton de données pour le transférer vers le système robotique. 5. Préparation du patient Alignez la tête du patient dans l’appuie-tête de manière à ce que le cou soit soutenu par le coussin inférieur et que le nez du patient soit aligné avec le centre du cadre supérieur de l’appuie-tête. Assurez-vous que la tête du patient est suffisamment fixée dans l’appuie-tête.ATTENTION : L’alignement correct de la tête est essentiel pour l’accessibilité du système robotique au site chirurgical. Placez les électrodes de surveillance du nerf facial. Placez les électrodes d’aiguille bipolaires dans l’orbiculaire oculi et l’orbiculaire oris pour la surveillance. Placez les électrodes autocollantes sur la branche superficielle du nerf facial pour la stimulation. Placez les électrodes d’aiguille monopolaire sur la poitrine pour la stimulation et la surveillance. Testez le placement correct des électrodes par stimulation de commande effectuée conformément aux instructions d’utilisation du fabricant du système robotique. Couvrir le système robotique et la plate-forme de navigation avec un champ stérile. Placez, alignez et fixez le marqueur patient sur la cinquième vis de manière à ce qu’il soit visible par la caméra de suivi du système robotique. Assurez-vous que le marqueur patient est fixé de manière rigide et que toutes les articulations sont fermement serrées. Il est essentiel d’éviter tout mouvement du marqueur du patient après le processus d’enregistrement. En cas de mouvement, répétez l’enregistrement. Effectuer l’enregistrement du patient au régime, qui est le processus permettant de relier le plan virtuel au patient réel. Utilisez la pièce à main avec l’outil d’enregistrement et placez-la sur chaque vis fiduciaire (quatre fois). Effectuer la procédure d’enregistrement conformément aux instructions d’utilisation du fabricant. L’écran de la plate-forme de navigation indique sur quelle vis positionner l’outil. Une fois que toutes les positions des vis sont numérisées, la précision de l’enregistrement est calculée. Confirmez que l’exactitude de l’enregistrement est suffisante pour continuer en vérifiant l’erreur d’enregistrement fiduciaire (FRE). Le système robotique ne permet pas la poursuite de la procédure si l’erreur d’enregistrement fiduciaire (FRE) est supérieure à 0,050 mm. 6. Accès à l’oreille moyenne – Phase 1 Insérez le foret dans la pièce à main et fixez la buse d’irrigation. Déplacez le bras robotique dans le champ chirurgical. La pièce à main avec la perceuse s’approche lentement du site chirurgical. Confirmez l’alignement du foret avec la trajectoire virtuelle prévue dans le logiciel de planification. Commencez à forer avec le système robotique. Le système percera avec un mouvement de picage jusqu’à ce que le premier point de contrôle de sécurité (au-dessus de la niche faciale) soit atteint. Une fois le premier point de contrôle de sécurité atteint, déplacez le bras robotique hors du champ chirurgical. 7. Contrôle de sécurité de l’imagerie peropératoire Retirez le marqueur patient du patient. Insérez et poussez la tige de référence de trajectoire à l’intérieur du tunnel foré. Drapez la tête du patient avec un drapage stérile. Effectuer l’imagerie CT ou l’imagerie CT à faisceau conique avec l’aide de l’équipe du département de neuroradiologie. Chargez les données CT dans le logiciel de planification et confirmez avec le neuroradiologue que la trajectoire est sûre. Reportez-vous aux instructions d’utilisation du logiciel de planification pour plus de détails. Retirez le drapage et la tige de référence de trajectoire. 8. Accès à l’oreille moyenne – Phase 2 Rattachez le marqueur patient. Assurez-vous que le marqueur patient est fixé de manière rigide et que toutes les articulations sont fermement serrées. Répétez l’enregistrement en plaçant la pièce à main avec l’outil d’enregistrement sur chacune des vis fiduciaires pour la numérisation de position. Une fois que toutes les positions des vis sont numérisées, la précision de l’enregistrement est calculée. Confirmez que l’exactitude de l’enregistrement est suffisante pour continuer. Insérez le foret dans la pièce à main. Confirmez l’alignement du foret avec le tunnel de forage et continuez le forage jusqu’à ce que le premier point de stimulation du nerf facial soit atteint. Insérez la sonde du nerf facial pour vérifier l’intégrité du nerf facial. Ensuite, le système robotique percera jusqu’au prochain point de stimulation du nerf facial. Au total, cinq points de stimulation du nerf facial seront testés. Continuez à forer jusqu’à ce que la cavité tympanique soit atteinte. 9. Accès à l’oreille interne REMARQUE: L’accès à l’oreille interne est une procédure semi-automatique qui peut être arrêtée par le chirurgien à tout moment pour une inspection visuelle. Retirez le foret de la pièce à main du système robotique et insérez le foret diamanté pour accéder à l’oreille interne. Utilisez le pointeur de trajectoire pour vérifier la cible lors du fraisage. Démarrez le système robotique pour fraiser le porte-à-faux osseux. Le système s’arrêtera automatiquement après la percée pour s’assurer qu’une ouverture suffisante pour le réseau d’électrodes est atteinte, tout en visant à préserver la membrane ronde de la fenêtre. Confirmer l’accès de l’oreille interne à l’aide d’un endoscope ou au microscope à l’aide d’un lambeau tympanoméat. 10. Gestion de l’implant et insertion des électrodes Retirez le marqueur patient et les cinq vis fiduciaires. Si ce n’est pas déjà fait, faites un lambeau tympanométal pour visualiser le promontoire cochléaire. Marquez la position du corps de l’implant à l’aide du gabarit chirurgical et préparez la poche de l’implant. Fraiser le canal de plomb pour le plomb de l’électrode excédentaire à l’aide d’une perceuse otologique. Nettoyez le tunnel foré avec aspiration et irrigation. Ouvrez manuellement la membrane de la fenêtre ronde avec un pic. Insérez le tube de guidage d’insertion dans le tunnel percé. Le tube garantira que le réseau d’électrodes est protégé contre la poussière de sang et d’os et est dirigé vers l’accès de l’oreille interne. Fixez le corps de l’implant cochléaire dans la poche et insérez manuellement le réseau d’électrodes dans le tube guide d’insertion. Marquez le fil de l’électrode pour indiquer l’insertion complète à travers le tube de guidage d’insertion. Utilisez le tube de guidage d’insertion comme référence, c’est-à-dire en le plaçant à côté du réseau d’électrodes de manière à ce que l’extrémité médiale du tube de guidage soit alignée avec la profondeur d’insertion prévue, par exemple le contact le plus externe. Ensuite, marquez le réseau à l’extrémité latérale du tube de guidage. Une fois la profondeur d’insertion finale atteinte, retirez le tube de guidage d’insertion. Fixez le réseau d’électrodes avec de la graisse et disposez le fil d’électrode excédentaire comme une boucle dans la cavité mastoïdienne comme dans l’implantation cochléaire conventionnelle. 11. Télémétrie de l’implant et fermeture des plaies Effectuer la télémétrie d’impédance et enregistrer les potentiels d’action des composés évoqués électriquement pour la surveillance de la réponse nerveuse12. Fermez la plaie à l’aide de points de suture jetables.