רובוטית אבלציה של פרפור פרוזדורים
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
רקע: בידוד וריד ריאתי (PVI) הוא טיפול שהוקם לפרפור פרוזדורים (AF). במהלך PVI בלוק הולכה חשמלי בין עורק ריאה (PV) ופרוזדור השמאלי (LA) נוצר. בלוק הולכה זה מונע AF, המופעל על ידי פעילות חשמלית חריגה שמקורם PV. עם זאת, נגעי פרוזדורי transmural נדרשים שיכול להיות מאתגר. להתרחש מחדש הולכה והישנות AF ב 20 – 40% מהמקרים. מערכות קטטר רובוטית שואפות לשפר steerability קטטר. כאן, הליך עם מערכת צנתר המרוחק חדשה (RCS), מוצג. מטרתו של מאמר זה היא להראות היתכנות של אבלציה AF רובוטית עם מערכת חדשנית. חומרים ושיטות: לאחר ניקור טרנס במחיצה interatrial מתבצע באמצעות נדן ארוך ומחט תחת הדרכת fluoroscopic. המחט מוסרת וחוט מדריך ממוקם בPV מעולה השמאל. אז קטטר אבלציה ממוקם בלוס אנג'לס, באמצעות הנדן והחוט כמדריךללוס אנג'לס. צנתור LA מבוצע על הנדן. קטטר מיפוי מעגלי ממוקם באמצעות הנדן הארוך ללוס אנג'לס ושחזור אנטומי תלת ממדי (3-D) של LA מתבצע. הידית של קטטר אבלציה ממוקמת בזרוע הרובוטית של מערכת אמיגו והליך אבלציה מתחיל. במהלך הליך אבלציה, המפעיל מתמרן את צנתר אבלציה באמצעות הזרוע הרובוטית לשימוש בשלט רחוק. אבלציה מתבצעת על ידי יצירת נגעי נקודה-ידי נקודות סביב אוסטיה PV ימין ועל השמאל. כוח לתקשר נמדד בקצה הצנתר כדי לספק משוב של קשר צנתר-רקמה. בלוק הולכה אושר על ידי הקלטת פוטנציאלי PV על קטטר המיפוי המעגלי ועל ידי תמרוני צעדה. המפעיל נשאר מחוץ לradiationfield במהלך אבלציה. מסקנה: מערכת צנתר הרומן מאפשרת אבלציה עם יציבות גבוהה בחשיפת שיקוף מפעיל נמוך.
Introduction
AF הוא הפרעת קצב לב השכיחה ביותר עם שכיחות של 1 – 2% באוכלוסייה הכללית. תסמינים כוללים דפיקות לב, סחרחורות, קוצר נשימה ויכולת גופנית מופחתת. יתר על כן, הסיכון לשבץ הוא גדל באופן משמעותי בחולי פרפור פרוזדורים. במהלך העשור האחרון, PVI הפך אפשרות טיפול מרפאת שהוקמה לחולים הסובלים מפרפור הפרוזדורים 1,2.
העיקרון הבסיסי של PVI הוא היישום של נגעים מעגליים סביב ostium PV עם גלי רדיו (RF) אנרגיה כדי ליצור בלוק הולכה חשמלי בין PV ואטריום השמאל. בלוק הולכה זה מונע פרפור פרוזדורים, המופעל על ידי פעילות חשמלית חריגה שמקורם PV. עם זאת, נגעי transmural נדרשים להשיג בלוק הולכה ויישום של נגעי transmural יכול להיות מאתגר. Re-הולכה וההישנות של פרפור פרוזדורים לאחר אבלציה קטטר להתרחש ב -20 – 40% מהמקרים 1,2.
<p class = "jove_content"> כפי שהוכח לאחרונה, קשר קטטר רקמות מספיק ויציבות צנתר הם תנאים מוקדמים של נגעי אבלציה יעילים 3,4. טכניקות רבות וגישות אבלציה פותחו כדי לשפר את הצנתר-יציבות, streerability וקשר צנתר-רקמה. בין השאר, מערכות רובוטיות הן עניין מיוחד. היתרונות והעקרונות של אבלציה רובוטית נידונו לפני 5-7. מערכות אלה עשויות שלא רק לשפר את יציבות צנתר על ידי מזעור חפצים של מניפולציה קטטר ידנית, אלא גם יש את היתרון של חשיפת שיקוף מופחתת עבור המפעיל מאז המערכת מופעלת באמצעות שלט רחוק מחוץ לשדה הקרינה. מערכת רובוטית רומן עם steerability קטטר מרחוק כבר הציגה לאחרונה. היתכנות ויעילות של מערכת זו לPVI ונהלי אלקטרו אחרים, כגון AV-קטרי-חזרה-tachcardia, מסלולי אבזר או רפרוף פרוזדורים ופרוזדורים או ventriculatachycardias r הוערך 7-9. הפחתה משמעותית של חשיפת שיקוף מפעיל בהשוואה לאבלציה מדריך להוצגה, ואילו כל שאר הפרמטרים פרוצדורליים ושיעור הצלחה של 12 חודשי מעקב לא היו שונים באופן משמעותי 7.הליך של מיפוי שמאל פרוזדורים וPVI עם השימוש במערכת קטטר מרחוק החדשה הזה מוצג כאן.
לאחר קבלת גישה של כלי דם דרך וריד הירך, לנקב טרנס במחיצה interatrial מתבצע באמצעות נדן טרנס במחיצה ארוך ומחט טרנס במחיצה תחת הדרכת fluoroscopic. לאחר ניקור טרנס במחיצה, המחט היא שהוסרה וחוט מדריך הוא מקום באמצעות נדן טרנס במחיצה בעורק הריאה השמאלי מעולה. אז הנדן בנמשך בחזרה לתוך הווריד הנבוב הנחות וקטטר אבלציה ממוקם בלוס אנג'לס, באמצעות התיל כמדריך לovalis גומץ ולוס אנג'לס ("אחד-לנקב, כפולה גישה" -technique). ברגע שablatioקטטר n נכנס ללוס אנג'לס, הנדן מועבר קדימה ללוס אנג'לס, כמו גם, חוט המדריך מוסר וקטטר אבלציה ממוקם בחדר השמאלי. צנתור פרוזדורי שמאל מבוצע על הנדן, תוך קטטר אבלציה משמש לצעדת חדרית שיעור גבוה כדי לשפר את העננות בניגוד. לאחר צנתור LA הושלם, קטטר מיפוי מעגלי ממוקם באמצעות הנדן הארוך ללוס אנג'לס ושיקום 3-D-אנטומי אם LA מתבצע עם השימוש במערכת מיפוי. קטטר המיפוי המעגלי ממוקם בPV מעולה הזכות להקליט פוטנציאלי PV ולאשר בלוק הולכה לאחר PVI. קטטר אבלציה נמשך חזרה מהחדר השמאלי אל מבואת השמאל והידית של קטטר אבלציה ממוקמת בזרוע הרובוטית של מערכת אמיגו. במהלך הליך אבלציה, המפעיל מתמרן את צנתר אבלציה באמצעות הזרוע הרובוטית לשימוש בשלט רחוק. אבלציה מבוצעת על ידי CRאכילת נגעי נקודה-ידי נקודות סביב אוסטיה PV ימין ועל השמאל. בלוק הולכה אושר על ידי הקלטת פוטנציאלי PV על קטטר המיפוי המעגלי ועל ידי תמרוני צעדה.
הצגת מקרה
לבצע הליך זה בחולה עם התקפי סמים עקשן סימפטומטי AF ללא עמיתים נלווים חמורים ולא ניתוח לב לפני. לבצע את הבדיקות לפני האבחון שיתוארו להלן.
אבחון, הערכה ותכנית
אבחנה של פרפור פרוזדורים אושר על ידי הקלטות א.ק.ג. Holter חוזרות ונשנות, כוללים מתאם של AF וסימפטומים (דפיקות לב, קוצר נשימה, הקטין את היכולת הגופנית). אם AF נרשם ותסמינים מדווחים על אף טיפול בלפחות 1 סמים הפרעות קצב, PVI מותווה לטיפול בפרפור פרוזדורי סמים עקשן סימפטומטי פי הנחיות בפועל. PVI מתוכנן וכתב הסכמה מדעת מתקבלת מהמטופל. לפני PVI physiבדיקת קאל, בדיקות מעבדה, דרך הוושט ואקוקרדיוגרפיה transthoracic מבוצעים כדי לשלול פקיק פרוזדורי שמאל ומחלת לב מבנית חמורה. הליך PVI מבוצע במדינת צום תחת סדציה העמוקה. היריבים ויטמין K הם הופסקו 5 ימים לפני אבלציה, הפרין במשקל המולקולרי נמוך התחיל כאשר יחס מנורמל בינלאומי הוא <2.
Protocol
Representative Results
Discussion
זה כבר דווח על ידי הקבוצה של Haissaguerre שPVI Antral הוא טיפול מרפא להתקפי AF 1,2,10. מידע חדש יותר בהשוואה PVI עם טיפול רפואי בAF ההתקפי ומצא שיעור נמוך יותר להשנות AF לאחר PVI לעומת antiarrhythmia טיפול לאחר 2 שנים של מעקב 11. עם זאת, כפי שהמחברים של משפט RAAFT-2 להסיק, שיעורי הישנות לאחר שני הסוגים של טיפול הם גבוהים 11. לכן, השיפור של הטכניקה הוא הכרחי.
זה כבר דן בעבר, ששליטת קטטר מדריך לעלולה לגרום לתנועות קטטר לא מדויקות 5,7. לכן הוא עניין קליני, אם אבלציה עם השימוש בזרוע הרובוטית היא אפשרית ויעילה. מצד השני, יציבות מוגברת יכולה להוביל לסיבוכים חמורים כגון קיר ניקוב ופציעתם של מבנים סמוכים לב. במחקר שפורסם בעבר, הוא היה מראה כי מיפוי פרוזדורי השמאל וPVIעם RCS הוא אפשרי ויעיל. לא סיבוך עיקרי נצפה 7, המאשר את תוצאות שפורסמו בעבר על הבטיחות של אבלציה רובוטית 12,13. חשיפת שיקוף מפעיל היא נמוכה באופן משמעותי ללא ירידה של שיעורי הצלחה פרוצדורליים 7.
הצעד הקריטי הראשון הוא לנקב טרנס במחיצה. יש גם סיכון משמעותי של קיר ניקוב פרוזדורים וטמפונדה קרדיאלית פגיעה באב העורקים. יש לבצע ניקור בovalis גומץ תחת הדרכת fluoroscopic ועם קטטר CS כנקודת ציון כדי למזער את הסיכון. השלב הקריטי הבא הוא 3-D-השיקום. דיוק של 3-D-התמונה תלויה באנטומיה מטופל, יציבות קטטר וimmobilisation מטופל. לכן, ההרגעה מטופל מספיק חשובה כדי למנוע חפצי תנועה וליצור תמונה אמינה. השלב הקריטי השלישי הוא היישום של נגעי אבלציה. יציבות קטטר אופטימה וקיר מגע צריכה להיות achieved.
אחד היתרונות הגדולים של RCS (בהשוואה למערכות רובוטיות אחרות) הוא שזה אפשרי לעבור לאבלציה מדריך לבמהלך ההליך ובחזרה לאבלציה רובוטית. זה יכול להיות מאוד מועיל במקרה של חריגות אנטומיים או מבנים קשים (לדוגמא, ostium משותף של PVS עזב). המפעיל רשאי לבצע אבלציה ידנית באזורים קשים ולהשתמש RCS לאתרי אבלציה שנותרו. לכן, מעבר מרובוטית לאבלציה הידנית יכול להיות פתרון למצבים קשים במהלך ההליך.
כפי שהוזכר קודם, מדידה של כוח המגע יכולה להוסיף מידע רב ערך למפעיל 7. במקרה שהוצג כאן, כוח המגע וקשר עם רקמות צנתר עם השימוש במערכת המיפוי מוערך. מיפוי כוח מגע נוסף יכול להגדיל את יעילות ובטיחות של ההליך 14.
חשוב לציין, כי למרותדואר של צעדים מסוימים RCS של ההליך עדיין צריכה להתבצע באופן ידני, כגון ניקור ומיצוב של קטטר המיפוי המעגלי בתוך ורידי הריאה טרנס במחיצה. עם זאת, בדרך כלל ניתן לבצע צעדים אלה במהירות ולא מחייבים זמן שיקוף ארוך.
יתר על כן, משוב מישוש חסר במהלך אבלציה קטטר רובוטית. הרופא יש להסתמך על, שיקום 3-D שיקוף וכוח מגע מדידה. מחקרים על השימוש בכוח מגע המדידה במהלך אבלציה AF הראו כי משוב משושי הוא בעל ערך מוגבל מאוד להערכת קשר כוח 15. לכן, כוח מגע המדידה נחשבת מעולה למישוש משוב במונחים של יעילות. עם זאת, הערך של משוב משושי לנקודתי קצה בטיחות (למשל, מניעת קיר ניקוב פרוזדורים) היא פחות ברורה, שכן שכיחות של ניקוב היא נמוכה בהרבה משכיחות להשנות AF בשל חיבור מחדש PV. Theoretically, מדידה של כוח המגע צריכה גם למנוע גבוה מדי כוח וקיר ניקוב. מחקר אחד מצא קודם שכיחות גבוהה יחסית של נגעי הוושט לאחר אבלציה AF רובוטית 16. למרות שמערכת רובוטית שונה שימשה ושום כוח קשר נמדד תוצאות המחקר על ידי Tilz et al. ייתכן שלפחות בחלק יחול על RCS שימוש בפרוטוקול שלנו. מחקרים פרוספקטיביים אקראיים גדולים חסרים, אבל מחקרים רבים בניסיון ראשוני עם RCS תומכים בדעה כי אבלציה רובוטית עם RCS בטוחה 7-9.
אנחנו כאן מציגים פרוטוקול לאבלציה רובוטית של AF. בניגוד למחקרים קודמים אנו משתמשים קטטר עם כוח מגע מדידה כדי להגביר את הבטיחות ויעילות של ההליך. באופן משמעותי, ניתן להפחית את חשיפת שיקוף מפעיל. יציבות הצנתר ככל הנראה גדלה ותוצאות דומות לאבלציה הידנית. בנוסף, מעבר בין ידני של רובאבלציה טיק קלה, שבו הוא היבט ייחודי של RCS. לסיכום, אבלציה עם השימוש של RCS עשויה בנהלי PVI לייעל עתיד, להקטין את החשיפה לקרינת מפעיל ולהגדיל את הדיוק של הטכניקה. לכן, אבלציה רובוטית עם RCS היא גישה מבטיחה בטיפול בפרפור הפרוזדורים.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
References
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
