Robotic ablation de la fibrillation auriculaire
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
Contexte: isolation des veines pulmonaires (PVI) est un traitement établi pour la fibrillation auriculaire (FA). Pendant PVI un bloc de conduction électrique entre la veine pulmonaire (PV) et l'oreillette gauche (LA) est créé. Ce bloc de conduction empêche AF, qui est déclenché par l'activité électrique irrégulière provenant de la PV. Cependant, les lésions auriculaires transmurales sont nécessaires, qui peut être difficile. Re-conduction et AF récurrence se produire dans 20 à 40% des cas. Systèmes de cathéter robotique visent à améliorer la manœuvrabilité cathéter. Ici, un procédé avec un nouveau système de cathéter à distance (RCS), est présentée. Objectif de cet article est de montrer la faisabilité de robotique ablation AF avec un nouveau système. Matériel et méthodes: Après interauriculaire ponction trans-septal est effectuée en utilisant une longue gaine et l'aiguille sous guidage fluoroscopique. L'aiguille est retirée et un fil de guidage est placé dans la PV supérieur gauche. Ensuite, un cathéter d'ablation est positionné dans la LA, en utilisant la gaine et le fil de guideà la LA. LA angiographie est réalisée sur la gaine. Un cathéter de cartographie circulaire est positionnée par la longue gaine dans le LA et un à trois dimensions (3-D) de la reconstruction anatomique LA est effectuée. La poignée du cathéter d'ablation est positionné dans le bras robotisé du système Amigo et la procédure d'ablation commence. Au cours de la procédure d'ablation, l'opérateur manipule le cathéter d'ablation par l'intermédiaire du bras de robot à l'aide d'une télécommande. L'ablation est réalisée par la création de lésions point par point autour des orifices PV gauche et à droite. La force de contact est mesurée à l'extrémité du cathéter pour fournir une rétroaction contact cathéter tissus. bloc de conduction est confirmé par l'enregistrement des potentiels photovoltaïques sur le cathéter de cartographie circulaire et par des manœuvres de stimulation. L'opérateur reste en dehors de l'radiationfield pendant l'ablation. Conclusion: Le nouveau système de cathéter d'ablation permet avec une grande stabilité à basse opérateur exposition fluoroscopie.
Introduction
AF est l'arythmie cardiaque la plus fréquente avec une prévalence de 1 – 2% dans la population générale. Les symptômes incluent des palpitations, des étourdissements, la dyspnée et la capacité d'exercice réduite. En outre, le risque d'AVC est sensiblement augmentée chez les patients AF. Au cours de la dernière décennie, PVI est devenu une option de traitement curatif établie pour les patients souffrant de FA 1,2.
Le principe de base de PVI est l'application des lésions circulaires autour de l'orifice de PV à radiofréquence (RF) afin de créer un bloc de conduction électrique entre PV et l'oreillette gauche. Ce bloc de conduction empêche la fibrillation auriculaire, qui est déclenché par l'activité électrique irrégulière provenant de la PV. Cependant, des lésions transmurales sont nécessaires pour obtenir un bloc de conduction et l'application des lésions transmurales peut être difficile. Re-conduction et la récurrence de la fibrillation auriculaire après l'ablation par cathéter se produit dans 20-40% des cas 1,2.
<p class = "jove_content"> Comme il a été montré récemment, le contact d'un tissu cathéter et une stabilité suffisantes de cathéter sont des conditions préalables de lésions d'ablation efficaces 3,4. De nombreuses techniques et des approches d'ablation ont été développés pour améliorer la stabilité de cathéter, et le contact streerability cathéter tissus. Parmi d'autres, les systèmes robotiques sont d'un intérêt particulier. Les avantages et les principes de l'ablation robotique ont été discutées avant 5-7. Ces systèmes peuvent non seulement améliorer la stabilité du cathéter en minimisant les artefacts de manipulation manuelle du cathéter, mais également l'avantage de réduire l'exposition de fluoroscopie pour l'opérateur, car le système est actionné par télécommande depuis l'extérieur du champ de rayonnement. Un système robotique roman avec cathéter à distance dirigeabilité a été récemment introduit. Faisabilité et l'efficacité de ce système pour PVI et d'autres procédures électrophysiologiques, comme AV-nodal-rentrée-tachcardia, voies accessoires ou le flutter auriculaire auriculaire ou ventriculatachycardies R a été évaluée 7-9. Une réduction significative de l'exposition de l'opérateur fluoroscopie par rapport à l'ablation d'emploi a été montré, tandis que tous les autres paramètres de procédure et le taux de réussite à 12 mois de suivi ne sont pas significativement différente 7.Une procédure de cartographie auriculaire gauche et PVI avec l'utilisation de ce nouveau système de cathéter à distance est présenté ici.
Après l'obtention de l'accès vasculaire par la veine fémorale, interauriculaire ponction trans-septal est effectuée en utilisant une longue gaine trans-septale et une aiguille transseptale sous guidage fluoroscopique. Après la ponction trans-septale, l'aiguille est retirée et un fil de guidage est fait via la gaine transseptale dans la veine pulmonaire supérieure gauche. Puis la gaine dans aspirée dans la veine cave inférieure et un cathéter d'ablation est positionné dans la LA, en utilisant le fil de guide à la fosse ovale et le LA ("one-crevaison, double-accès" -Technique). Une fois que le ablation cathéter est entré en LA, la gaine est déplacée vers l'avant à la LA ainsi, le fil de guidage est retiré et le cathéter d'ablation est positionné dans le ventricule gauche. Une angiographie est effectuée auriculaire gauche sur la gaine, tandis que le cathéter d'ablation est utilisée pour une grande vitesse stimulation ventriculaire pour augmenter le contraste opacification. Après LA angiographie est terminée, un cathéter de cartographie circulaire est positionnée par la longue gaine dans le LA et une reconstruction 3-D-anatomique si le LA est réalisée avec l'utilisation d'un système de cartographie. Le cathéter de cartographie circulaire est positionné dans le PV supérieur droit d'enregistrer les potentiels PV et de confirmer bloc de conduction après PVI. Le cathéter d'ablation est tirée en arrière à partir du ventricule gauche dans l'oreillette gauche et la poignée du cathéter d'ablation est positionné dans le bras robotisé du système de amigo. Au cours de la procédure d'ablation, l'opérateur manipule le cathéter d'ablation par l'intermédiaire du bras de robot à l'aide d'une télécommande. L'ablation est réalisée par crmanger lésions point par point autour des orifices PV gauche et à droite. bloc de conduction est confirmé par l'enregistrement des potentiels photovoltaïques sur le cathéter de cartographie circulaire et par des manœuvres de stimulation.
CASE PRESENTATION
Effectuez cette procédure chez un patient symptomatique paroxystique réfractaire aux médicaments AF sans comorbidités sévères et aucune chirurgie cardiaque préalable. Effectuer les tests de pré-diagnostic qui sont décrits ci-dessous.
Diagnostic, d'évaluation, ET PLAN
Diagnostic de la FA est confirmé par les enregistrements Holter ECG répétées, y compris la corrélation de la FA et les symptômes (palpitations, dyspnée, diminution de la capacité d'exercice). Si AF est enregistrée et les symptômes sont rapportés malgré un traitement avec au moins 1 médicament anti-arythmique, PVI est indiqué pour le traitement de la fibrillation auriculaire réfractaire aux médicaments symptomatiques selon les directives actuelles. PVI est prévue et le consentement éclairé écrit est obtenu à partir du patient. Avant PVI phyExamen cal, les tests de laboratoire, trans et échocardiographie transthoracique sont effectués pour exclure un thrombus auriculaire gauche et grave maladie cardiaque structurelle. PVI procédure est effectuée dans un état de jeûne sous sédation profonde. Antivitamines K sont arrêtés cinq jours avant l'ablation, héparine de bas poids moléculaire est démarré lorsque le rapport international normalisé est <2.
Protocol
Representative Results
Discussion
Il a été rapporté par le groupe de Haissaguerre que antrale PVI est un traitement curatif de la FA paroxystique 1,2,10. Des données plus récentes comparés PVI avec un traitement médical en FA paroxystique et a constaté un taux de récidive de FA après PVI comparé à un traitement anti-arythmie après 2 ans de suivi 11. Cependant, comme les auteurs de l'essai Raaft-2 concluent, les taux de récidive après deux types de traitement sont élevés 11. Par conséquent, l'amélioration de la technique est nécessaire.
Il a été discuté auparavant, que le contrôle manuel de cathéter peut entraîner des mouvements de cathéter inexactes 5,7. Il est donc d'un intérêt clinique, si l'ablation à l'aide d'un bras robotisé est réalisable et efficace. D'autre part, une stabilité accrue pourrait entraîner de graves complications telles que la perforation de la paroi cardiaque et les blessures des structures adjacentes. Dans une étude publiée précédemment, est a été montré que la cartographie auriculaire gauche et PVIavec le RCS est faisable et efficace. Aucune complication majeure n'a été observée 7, confirmant les résultats publiés antérieurement sur la sécurité de l'ablation robotique 12,13. Opérateur exposition fluoroscopie est significativement plus faible, sans diminution des taux de réussite de procédure 7.
La première étape critique est la ponction trans-septal. Il ya un risque important de perforation de la paroi auriculaire et tamponnade cardiaque ainsi que des blessures à l'aorte. Ponction doit être effectué dans la fosse ovale sous guidage fluoroscopique et avec un cathéter CS comme point de repère pour minimiser le risque. La prochaine étape cruciale est la 3-D-reconstruction. La précision de la 3-D-image dépend de l'anatomie du patient, la stabilité du cathéter et l'immobilisation du patient. Par conséquent, la sédation du patient suffisante est cruciale pour éviter les artefacts de mouvement et de créer une image fiable. La troisième étape essentielle est l'application des lésions d'ablation. Optima stabilité du cathéter et le contact de la paroi doivent être achiecb.
L'un des principaux avantages de la RCS (par rapport à d'autres systèmes robotiques) est qu'il est possible de passer à l'ablation d'emploi au cours de la procédure et à l'arrière à l'ablation robotique. Cela peut être très utile en cas d'anomalies anatomiques ou des structures difficiles (par exemple, un orifice commun de PV de gauche). L'opérateur peut effectuer l'ablation manuellement dans des zones difficiles et utiliser les RCS pour les sites d'ablation restants. Par conséquent, le passage de robotique à l'ablation d'emploi pourrait être une solution pour les situations difficiles au cours de la procédure.
Comme mentionné précédemment, la mesure de la force de contact pourrait ajouter des informations précieuses pour l'opérateur 7. Dans le cas présenté ici, la force de contact et par contact avec les tissus du cathéter avec l'utilisation du système de cartographie sont évalués. Contactez cartographie vigueur pourrait encore augmenter l'efficacité et la sécurité de la procédure 14.
Il est important de noter que, malgré le nouse RCS de certaines étapes de la procédure doivent encore être réalisée manuellement, par exemple à la perforation et le positionnement du cathéter de cartographie circulaire à l'intérieur des veines pulmonaires trans-septale. Pourtant, ces étapes peuvent généralement être effectuées rapidement et ne nécessitent pas beaucoup de temps de fluoroscopie.
En outre, la rétroaction tactile est absente lors de l'ablation par cathéter robotique. Le médecin doit se fonder sur la reconstruction 3-D fluoroscopie et la mesure de la force de contact. Les études sur l'utilisation de la mesure de la force de contact au cours ablation de la FA ont montré que la rétroaction tactile est de valeur très limitée pour l'estimation de la force de contact 15. Par conséquent, la mesure de la force de contact est considéré comme supérieur à retour tactile en termes d'efficacité. Toutefois, la valeur de rétroaction tactile pour les terminaux de sécurité (par exemple, la prévention de la perforation de la paroi auriculaire) est moins claire, car l'incidence de perforation est beaucoup plus faible que l'incidence de la récidive de FA en raison de PV reconnexion. Theoretment, la mesure de la force de contact devrait également empêcher excessivement élevé vigueur et perforation des parois. Une étude antérieure a montré une incidence relativement élevée de lésions de l'œsophage après AF robotique ablation 16. Même si un système robotique différent a été utilisé et aucune force de contact a été mesuré les résultats de l'étude par Tilz et al. Peut au moins en partie à appliquer les RCS utilisés dans notre protocole. De vastes études prospectives randomisées sont absents, mais de nombreuses études sur l'expérience initiale avec les RCS soutiennent l'idée que l'ablation robotique avec le RCS est sûr 7-9.
Nous présentons ici un protocole pour l'ablation de la FA robotique. Contrairement aux études précédentes, nous utilisons un cathéter avec mesure de la force de contact pour augmenter la sécurité et l'efficacité de la procédure. Opérateur exposition radioscopie peut être réduite de façon significative. la stabilité du cathéter est probablement augmenté et les résultats sont comparables à l'ablation manuel. En outre, la commutation entre manuelle de roboablation tic est facile, ce qui est un aspect unique de la RCS. En conclusion, l'ablation avec l'utilisation du RCS peut, dans les futures procédures optimiser PVI, réduire l'exposition au rayonnement de l'opérateur et d'augmenter la précision de la technique. Par conséquent, l'ablation robotique avec le RCS est une approche prometteuse dans le traitement de la FA.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
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