Här presenterar vi en robotliknande metod för att enucleate en insulinom i bukspottskörteln huvudet.
Pankreasparenkym kaliumsparande kirurgi för insulinom undviker risken för endokrina och exokrina insufficiens, och potentiella hög risk anastomoser i samband med bukspottskörteln resektion. Robotic kirurgi kan användas som ett alternativ för öppen bukspottskörteln enucleation utan att kompromissa fingerfärdighet och 3D-Vision.
Vi presenterar fallet med en 42-årig kvinna som presenteras med svettning, tremor och episoder av hypoglykemi. Ett fastande test bekräftade endogena insulinöverproduktion. Efter ofullständiga CT-och MRI-avbildning, endoskopisk ultraljud visade en hypoekoisk lesion, som var helt inom bukspottskörteln huvudet. Även om samtycke erhölls för pancreatoduodenectomy, Robotic enucleation verkade genomförbart. Efter mobilisering, intraoperativ ultraljud användes för att identifiera lesionen och dess relation med bukspottskörteln kanalen. Dissektion utfördes med hjälp av en dragkraft sutur, heta saxar och bipolär diathermia. Ett tätningsmedel patch tillämpades för hemostas och ett avlopp placeras. Patienten utvecklat en klass B bukspottskörteln fistel som endoskopisk sphincterotomy utfördes; den kirurgiska avloppet kan tas bort i öppenvården kliniken efter 20 dagar. Prospektiva studier bör bekräfta kort-och långsiktiga fördelarna med Robotic enucleation av insulinomas.
Insulinoma är den mest utbredda fungerande bukspottskörteln neuroendokrina tumör (F-PNET) med en årlig incidens av 1-32/100000 patienter1. Bukspottkörteln-sparing kirurgi (dvs., enucleation) är oftast indicerat för enstaka lesioner som bukspottskörteln resektion kan behövas i multifokal eller mer omfattande lesioner1. Allmänna fördelar med parenkymal-sparing enucleation över pancreatoduodenectomy eller distala pancreatectomy inkluderar funktion bevarande (både exokrina och endokrina), mindre blodförlust, kortare operativ tid, och avsaknaden av hög risk anastomoser som krävs efter pancreatoduodenectomy och Central pancreatectomy.
En minimalinvasiv kirurgisk metod syftar till att förkorta tiden till funktionell återhämtning med jämförbara onkologiska utfall1,2. Jämfört med öppen enucleation, är Robotic enucleation förknippad med en kortare operativ tid och lägre blodförlust med en liknande risk för postoperativa bukspottskörteln fistlar och stora postoperativa komplikationer3,4. Jämfört med laparoskopisk enucleation, Robotic enucleation verkar vara förknippade med mindre intraoperativ blodförlust, som kan vara relaterade till ytterligare grader av frihet under dissektion som kan leda till mer exakt dissektion5.
Tre studier har hittills riktat Robotic enucleation av bukspottskörteln neoplasmer, varav en beskriver tekniken för att enucleate en insulinom i pediatrisk miljö, de andra beskriver tekniker för att enucleate godartade pankreaslesioner6,7,8. I denna studie, presenterar vi en teknik för Robotic enucleation av en insulinom ursprung från bukspottkörteln. Vi erkänner fullt ut att många variationer är möjliga för nästan varje steg. Noggrann identifiering och noggrann dissektion, särskilt när det gäller de viktigaste bukspottskörteln kanalen, är avgörande.
Detta fall som visas här innebär en 42-årig kvinna som presenteras med svettning, tremor och episoder av hypoglykemi. Ett fastande test bekräftade endogena insulinöverproduktion. CT och MRI var ofullständiga; Därför, en endoskopisk ultraljud av pankreas huvud gjordes. Endoskopisk ultraljud visade en icke-utbuktning, hypoekoisk lesion, som var helt inbäddad i bukspottskörteln huvudet på 1-2 mm avstånd från de viktigaste bukspottskörteln kanalen. Patienten har samtyckt till både en Robotic pancreatoduodenectomy förfarande och en Robotic enucleation. Intraoperativt, det slutgiltiga beslutet gjordes att utföra en enucleation.
Det finns sex kritiska steg som lyfts fram här: positionering och robot dockning, mobilisering, intraoperativ ultraljud, dragkrafts sutur, dissektion, och dräneringsplacering. Omvandling till laparotomi bör utföras i händelse av okontrollerbar intraoperativ blödning eller om tumören inte är tillräckligt placerad med ultraljud.
En lever upprullningsdon är användbar för att exponera operationsområdet. Intraoperativ ultrasonografi spelar en viktig roll i att möjliggöra en parenchyma-sparing enucleation. Företrädesvis, en (interventionell) radiolog bör identifiera lesionen och särskilt dess relation med bukspottskörteln kanalen14. Tillämpa en dragkraft sutur genom lesionen underlättar dissektion, särskilt i en parenchyma-sparing resektion.
Förutom allmänna komplikationer av kirurgi, bukspottskörteln fistel bör övervakas noggrant efter detta förfarande15. Som visas här, lesionen hade en nära relation med bukspottskörteln kanalen med endast 1-2 mm avstånd mellan insulinom och bukspottskörteln kanalen. På grund av denna risk, en retro pankreas avlopp placerades och övervakas åtminstone under den första postoperativa dagar9.
En mikroscopiskt marginal positiv (R1) resektion erhölls. Även om mikroskopiskt marginal-negativ (R0) resektion skulle helst, detta anses inte nödvändigt, eftersom detta inte är förknippad med förbättrad långsiktig total överlevnad i bukspottskörteln neuroendokrina tumörer16.
Begränsningar av Robotic kirurgi är tillgängligheten av robotsystem, behovet av specifik utbildning, brist på taktil feedback och höga kostnader17. De extra frihetsgrader som erhålls genom robotsystemet kan vara användbara för enucleation av insulinomas, särskilt i händelse av en nära närhet till bukspottskörteln kanalen, som i detta visade fall.
Robotic enucleation av insulinom verkar genomförbart; fortfarande, framtida prospektiva studier bör bekräfta detta förslag. Vi tror att den beskrivna tekniken, med adekvat ultraljud guidad lokalisering av lesionen, kan vara ett värdefullt alternativ för öppen enucleation som anges i riktlinjer1. Ytterligare studier behövs för att jämföra kort-och långsiktiga resultat efter Robotic, öppen, och laparoskopisk enucleation.
The authors have nothing to disclose.
Författarna har inga erkännanden.
Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |