Robotische Enukleation eines intrapankreatischen Insulinoms im Bauchspeicheldrüsenkopf
Summary
Hier präsentieren wir einen roboterischen Ansatz, um ein Insulinom im Bauchspeicheldrüsenkopf zu enukleatieren.
Abstract
Pankreasparenchym sparsamchirurgie für Insulinome vermeidet das Risiko von endokriner und exokriner Insuffizienz und potenziellen Hochrisiko-Anastomosen im Zusammenhang mit der Pankreasresektion. Die Roboterchirurgie kann als Alternative zur offenen Pankreasenenenukleation eingesetzt werden, ohne die Geschicklichkeit und das 3D-Vision beeinträchtigen zu müssen.
Wir stellen den Fall einer 42-jährigen Frau vor, die mit Schwitzen, Zittern und Episoden von Hypoglykämie n. Chr. auftrat. Ein Fastentest bestätigte die endogene Insulinüberproduktion. Nach nicht schlüssiger CT- und MRT-Bildgebung zeigte die endoskopische Ultraschall-Ultrasonographie eine hypoechoische Läsion, die sich vollständig im Bauchspeicheldrüsenkopf befand. Obwohl die Zustimmung für die Pankreatoduodenektomie eingeholt wurde, schien eine Robotik-Enukleation machbar. Nach der Mobilisierung wurde die intraoperative Ultraschallographie verwendet, um die Läsion und ihre Beziehung zum Bauchspeicheldrüsenkanal zu identifizieren. Die Dissektion wurde mit einer Traktionsnaht, Heißscheren und bipolarer Diathermie durchgeführt. Für Die Hämostase wurde ein Dichtpflaster aufgetragen und ein Abfluss angelegt. Der Patient entwickelte eine Pankreasfistel der Klasse B, für die eine endoskopische Sphinkterotomie durchgeführt wurde; der chirurgische Abfluss konnte in der Ambulanz nach 20 Tagen entfernt werden. Prospektive Studien sollten die kurz- und langfristigen Vorteile der Robotik-Enukleation von Insulinomen bestätigen.
Introduction
Insulinom ist der am weitesten verbreitete funktionierende neuroendokrine Tumor der Bauchspeicheldrüse (F-PNET) mit einer jährlichen Inzidenz von 1-32/100.000 Patienten1. Die Pankreas-sparing-Chirurgie (d.h. Enukleation) ist meist für einzelne Läsionen indiziert, da Pankreasresektionen bei multifokalen oder ausgedehnteren Läsionen erforderlich sein könnten1. Zu den allgemeinen Vorteilen der parenchymal-sparsamen Enukleation gegenüber der Pankreatoduoektomie oder distalen Panbildungktomie gehören die Funktionserhaltung (sowohl exokrin als auch endokrine), weniger Blutverlust, kürzere Operative Zeit und das Fehlen von Anastomosen mit hohem Risiko, wie es nach Pankreatoduodenektomie und zentraler Panbrüktomie erforderlich ist.
Ein minimalinvasiver chirurgischer Ansatz zielt darauf ab, die Zeit bis zur funktionellen Genesung mit vergleichbaren onkologischen Ergebnissen1,2zu verkürzen. Im Vergleich zur offenen Enukleation ist die Robotik-Enukleation mit einer kürzeren operativen Zeit und einem geringeren Blutverlust mit einem ähnlichen Risiko postoperativer Pankreasfisteln und wichtigen postoperativen Komplikationenverbunden 3,4. Im Vergleich zur laparoskopischen Enukleation scheint die Robotik-Enukleation mit einem geringeren intraoperativen Blutverlust verbunden zu sein, der mit den zusätzlichen Freiheitsgraden während der Zerlegung zusammenhängen könnte, die zu einer genaueren Dissektion5führen könnten.
Drei Studien haben sich bisher mit der Robotik-Enukleation von Pankreas-Neoplasmen befasst, von denen eine die Technik beschreibt, ein Insulinom in der pädiatrischen Umgebung zu enukleatieren, die anderen beschreiben Techniken zur Enukleatierung gutartiger Bauchspeicheldrüsenläsionen6,7,8. In dieser Studie stellen wir eine Technik zur Robotik-Enukleation eines Insulinoms aus der Bauchspeicheldrüse vor. Wir erkennen voll und ganz an, dass viele Variationen für fast jeden Schritt möglich sind. Eine genaue Identifizierung und sorgfältige Zerlegung, insbesondere in Bezug auf den Hauptpankreaskanal, sind entscheidend.
In diesem hier gezeigten Fall handelt es sich um eine 42-jährige Frau, die mit Schwitzen, Zittern und Hypoglykämien zu tun hatte. Ein Fastentest bestätigte die endogene Insulinüberproduktion. CT und MRT waren nicht schlüssig; daher wurde ein endoskopischer Ultraschall des Bauchspeicheldrüsenkopfes gemacht. Die endoskopische Ultraschallographie zeigte eine nicht wölbende, hypoechoische Läsion, die vollständig in den Bauchspeicheldrüsenkopf in 1-2 mm Abstand vom Hauptpankreaskanal eingebettet war. Der Patient wurde sowohl für ein Robotik-Pankreatoduodenektomie-Verfahren als auch für eine Robotik-Enukleation eingewilligt. Intraoperativ wurde die endgültige Entscheidung getroffen, eine Enukleation durchzuführen.
Protocol
Representative Results
Discussion
Hier werden sechs kritische Schritte hervorgehoben: Positionierung und Roboterandocken, Mobilisierung, intraoperative Ultraschall, Traktionsnaht, Sezieren und Abflussplatzierung. Die Umwandlung in die Laparotomie sollte bei unkontrollierbaren intraoperativen Blutungen oder bei nicht ausreichendem Ultraschall des Tumors durchgeführt werden.
Ein Leberretraktor ist nützlich, um die chirurgische Stelle zu belichten. Die intraoperative Ultraschallographie spielt eine wichtige Rolle bei der Ermöglichung einer parenchymsparenden Enukleation. Vorzugsweise sollte ein (interventionaler) Radiologe die Läsion und insbesondere ihre Beziehung zum Bauchspeicheldrüsengang14identifizieren. Das Auftragen einer Traktionsnaht durch die Läsion erleichtert die Zerlegung, insbesondere bei einer parenchymsparenden Resektion.
Neben allgemeinen Komplikationen der Operation sollte die Pankreasfistel nach diesem Eingriff genau überwacht werden15. Wie hier gezeigt, hatte die Läsion eine enge Beziehung zum Bauchspeicheldrüsenkanal mit nur 1-2 mm Abstand zwischen dem Insulinom und dem Bauchspeicheldrüsenkanal. Aufgrund dieses Risikos wurde zumindest in den ersten postoperativen Tagen9ein Retro-Pankreasabfluss positioniert und überwacht.
Es wurde eine mikroskopisch margenpositive (R1) Resektion erhalten. Obwohl mikroskopisch margennegative (R0) Resektion vorzugsweise wäre, wird dies nicht als notwendig erachtet, da dies nicht mit einem verbesserten langfristigen Gesamtüberleben bei neuroendokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse assoziiert ist16.
Einschränkungen der Roboterchirurgie sind die Verfügbarkeit des Robotersystems, die Notwendigkeit einer spezifischen Ausbildung, mangels taktiler Rückmeldung und hohe Kosten17. Die zusätzlichen Freiheitsgrade, die das Robotersystem erhält, können für die Enukleation von Insulinomen nützlich sein, insbesondere bei einer Nähe zum Bauchspeicheldrüsengang, wie in diesem gezeigten Fall.
Die Robotische Enukleation von Insulinomen scheint machbar; dennoch sollten zukünftige prospektive Studien diesen Vorschlag bestätigen. Wir glauben, dass die beschriebene Technik, mit ausreichender Ultraschall-geführter Lokalisierung der Läsion, eine wertvolle Alternative für die offene Enukleation sein könnte, wie in den Richtlinien1angegeben. Weitere Studien sind erforderlich, um kurz- und langfristige Ergebnisse nach robotischer, offener und laparoskopischer Enukleation zu vergleichen.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die Autoren haben keine Anerkennung.
Materials
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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