Il risultato dei pazienti con ictus ischemico acuto dipende il rapido ripristino del flusso sanguigno cerebrale. Questo protocollo mira a ottimizzare la gestione di tali pazienti riducendo al minimo gli intervalli peri-procedurale e rendendo il tempo da ricovero ospedaliero di riperfusione più breve possibile.
Questo manoscritto descrive un protocollo ottimizzato per la gestione dei pazienti con ictus ischemico acuto, che mira alla minimizzazione del tempo dal ricovero ospedaliero di riperfusione. Rapido ripristino del flusso sanguigno cerebrale è essenziale per i risultati dei pazienti con ictus ischemico acuto. Trattamento endovascolare (EVT) è diventato lo standard di cura per eseguire questa operazione in pazienti con ictus acuto a causa di occlusione del vaso grande (LVO). Per ottenere la riperfusione di regioni del cervello ischemico più velocemente possibile, tutti i ritardi di tempo in ospedale devono essere accuratamente evitati. Pertanto, la gestione dei pazienti con ictus ischemico acuto è stata ottimizzata con un’interdisciplinare una procedura operativa standard (SOP). Neurologi di colpo, diagnostiche, nonché interventistiche neuroradiologi e anestesisti razionalizzarono tutti i processi necessari dall’accettazione del paziente e diagnosi per EVT di pazienti eleggibili. Sono stati stabiliti tempi di destinazione per ogni passo. Effettivamente raggiunto tempi sono stati registrati futuro insieme a dati clinici e i risultati di formazione immagini per tutti i pazienti colpiti da ictus endovascularly trattati. Questi dati sono stati regolarmente analizzati e discussi nelle riunioni di team interdisciplinare. Potenziali problemi sono stati valutati e tutto il personale coinvolto è stato addestrato a rispettare il SOP. Questo razionalizzato approccio di gestione del paziente e rafforzata collaborazione interdisciplinare ridotto tempo da ammissione paziente a riperfusione significativamente ed era accompagnata da un effetto benefico sui risultati clinici.
EVT è lo standard di cura per il trattamento di pazienti con ictus ischemico acuto dovuto LVO1,2,3,4,5. Buono stato collaterale e un precoce ripristino di flusso sanguigno nella regione del cervello colpite determinare gli esiti clinici in questi pazienti6,7. Quindi, è fondamentale evitare qualsiasi ritardo di trattamento. Il tempo dall’inizio di sintomo di ricovero ospedaliero dipende dalle circostanze individuali di ciascun paziente e difficilmente può essere influenzato dai medici curanti ictus. Pertanto, tutti i fattori potenzialmente ritardano la trattamento ospedale-inerente devono essere accuratamente evitati. Per questo, un contentino interdisciplinare è stato sviluppato presso il nostro ospedale nel febbraio 2014, che ha semplificato il processo di ammissione paziente a EVT8. Neurologi di colpo, diagnostiche, nonché interventistiche neuroradiologi e anestesisti stabilito un flusso di lavoro dettagliato e obiettivo tempi definiti per ogni passo. In realtà raggiunto tempi sono stati registrati futuro insieme a dati clinici e i risultati di formazione immagini per tutti i pazienti del colpo endovascularly trattati in una banca dati completa, approvato dal comitato etico locale. Questi dati sono stati regolarmente analizzati e discussi nelle riunioni di team interdisciplinare. Potenziali problemi sono stati valutati e tutto il personale coinvolto è stato addestrato a rispettare il SOP.
L’analisi dei dati registrati ha rivelato una riduzione significativa del tempo dall’ammissione paziente alla riperfusione. In aggiunta a ciò, un effetto benefico sui risultati clinici è stato osservato8. Basato su questi risultati e sul fatto che potremmo non realizzare ulteriori riduzioni di tempo dopo sfruttando appieno il potenziale delle misure come aumentato senso di urgenza e lavoro di squadra, il SOP è stato perfezionato per ridurre ulteriormente i tempi di in ospedale combinando imaging e trattamento nell’angiografia suite9.
Questa raffinata SOP entrò in vigore nel 2016. Pazienti con sospetto ictus, una durata di sintomo di meno di 6 h e danno funzionale significativo sono stati determinati per avere 7 o più punti su istituti nazionali di salute scala Stroke (NIHSS) e sono stati trattati con questo approccio di gestione di uno stop. Questo valore di cut-off di 7 punti è stato scelto perché una recente pubblicazione identificato un punteggio NIHSS di 7 come il miglior predittore per LVO10. I pazienti ammissibili secondo i criteri di cui sopra vengono trasferiti direttamente per la suite di angiografia, dove un rilevatore a pannello piatto CT (FDCT) viene utilizzato per rappresentare i segni ischemici acuti e per escludere l’emorragia intracranica. L’angiografia FDCT un bifase (FDCTA) viene eseguita per identificare LVO. Attivatore plasminogen di tessuto recombinant (rtPA) viene somministrato per via endovenosa in pazienti eleggibili, quindi EVT è effettuata immediatamente dopo la valutazione delle immagini nella stessa stanza.
Dati preliminari mostrano un’ulteriore riduzione significativa del tempo dall’ammissione alla riperfusione rispetto ad altri studi proponendo una gestione semplificata del paziente11. Pazienti che non soddisfano i criteri richiesti per l’approccio di gestione di uno stop, cioè meno sintomi gravi (NIHSS inferiore a 7) e/o più di 6 h trascorso dall’inizio di sintomo, sono gestiti seguendo la routine iniziale compreso formazione immagine diagnostica con angiografia di CT, CT multi-rivelatore convenzionale (CTA) e l’aspersione CT (CTP).
Qui, il flusso di lavoro ottimizzato interdisciplinare per un rapido trattamento dei pazienti con ictus ischemico acuto è descritto in dettaglio. Il protocollo è su misura per un centro di corsa completa dotato di un sistema di angiografia di ultima generazione.
Questo protocollo ottimizza la gestione dei pazienti con ictus ischemico acuto in modo efficace, che porta ad una significativa riduzione dei tempi di processo. Comunicazione e lavoro di gruppo interdisciplinare sono cruciali per il successo di questa procedura. Team regolari incontri tra cui una revisione dei tempi di processo raggiunto e la discussione di problemi e possibili soluzioni sono importanti. Tutti i neuroradiologi, tecnici, neurologi, anestesisti e infermieri coinvolti devono essere formati regolarmente per mantenere buone prestazioni. Formazione e incontri regolari dovrebbe anche concentrarsi su sostenere una maggiore consapevolezza dell’importanza della riperfusione rapida. È immaginabile che un maggiore senso di urgenza anche ha potuto influenzare EVT stessa, come EVT durata era più breve dopo l’implementazione della prima versione di SOP, indipendentemente dai dispositivi utilizzati8. Potenzialmente, la maggiore consapevolezza di quanto sia importante una rapida riperfusione è per gli esiti clinici motivati tutto il personale coinvolto in EVT per eseguire più rapidamente le misure necessarie. Tuttavia, gli effetti di una maggiore consapevolezza sono difficili da misurare.
Principale modalità di formazione immagine usate per la rilevazione dei primi cambiamenti ischemici e l’esclusione dell’emorragia intracranica in proposta di protocollo sono, rispettivamente, FDCT e convenzionale CT. FDCTA e CTA, rispettivamente, vengono utilizzati per identificare LVO e per valutare stato collaterale. Tuttavia, il protocollo può essere modificato in modo che i pazienti che non sono ammissibili per l’approccio di gestione di uno scalo ricevano una scansione cerebrale MRI per la diagnosi. In aggiunta a ciò, il valore di cut-off di 6 h per l’approccio di gestione di uno stop potrebbe essere esteso in futuro. Risultati preliminari dalla prova “Diffusione Weighted Imaging (DWI) o tomografia automatizzata aspersione (CTP) valutazione con clinica non corrispondente in the Triage di Wake Up e tardi che presenta tratti in fase di Neurointervention” (DAWN)19 indicano che selezionate colpo pazienti potrebbero beneficiare di EVT anche se sono stati ammessi all’ospedale più di 6 ore dopo sintomo inizio20. Risultati da attualmente in corso “terapia endovascolare a seguito della valutazione di Imaging per il colpo ischemico 3” (DISINNESCARE 3) prova, che indaga EVT eseguita in pazienti 6 – 16 h dopo l’inizio del colpo, potrebbe forniscono ulteriore comprensione su questo tema.
Il SOP è progettato per un centro di corsa completa dotato di un sistema di ultima generazione angiografia permettendo per immagini di alta qualità FDCT ed EVT. Centri di colpo primario senza la possibilità di eseguire EVT può seguire il protocollo secondo Scenario B. Se l’emorragia intracranica è stata esclusa con CT convenzionale non potenziate, si deve iniziare la somministrazione di rtPA al centro di colpo primario. Quindi, il paziente dovrebbe essere trasferito ad un centro di corsa completa per EVT immediatamente sotto rtPA-terapia in corso (“goccia a goccia-e-nave”).
Il protocollo proposto presenta alcune limitazioni. In primo luogo, l’esclusione affidabile di ictus emorragico con FDCT è necessaria per l’implementazione di un approccio di gestione di uno stop. In passato, imprecisa rilevazione dell’emorragia intracranica era il più grande ostacolo nell’utilizzo FDCT per ictus diagnosi21,22. Questa situazione sembra essere migliorata quando FDCT viene eseguita con l’ultima generazione di sistemi di angiografia23. Leyhe et al ha riferito non solo ad alta sensibilità e specificità per la rilevazione dell’emorragia intracranica, ma anche dimostrato la fattibilità di differenziazione grigia della regione supratentorial con l’ultima generazione di FDCT24 . Tuttavia, la possibilità di rilevare infratentorial sanguinamento o perimesencephalic emorragia subarachnoidal con FDCT è ancora limitata a causa di artefatti di indurimento del fascio e la risoluzione bassa molli di FDCT25. Quindi, un Neuroradiologo con esperienza nella valutazione di immagini FDCT dovrebbe esaminare attentamente le immagini per assenza di emorragia intracranica e in definitiva chiaro il paziente per il trattamento di rtPA. Considerando questi aspetti, la gestione di uno stop proposto è limitata agli ospedali attrezzati con un sistema di angiografia di ultima generazione e con personale esperto nell’interpretazione di FDCT e FDCTA sempre disponibile. In caso contrario, l’unico uso di FDCT e FDCTA per escludere in modo affidabile l’emorragia e determinare l’occlusione dell’arteria di grande comporta il rischio di misdiagnosis. Un’altra limitazione di FDCTA rispetto ad un convenzionale CTA è tale da coprire i vasi extracranial in misura minore. Mentre l’arteria carotide extracranica e la biforcazione carotidea sono coperti e può essere valutate, arco aortico non è incluso in questo momento, ma sarà in futuro. La porta in diminuzione ai tempi di riperfusione abbiamo osservato dimostrano che questo potenziale problema di non portare a ritardi importanti durante l’intervento. Infine, il protocollo è su misura per le condizioni nel nostro ospedale e potrebbero non funzionare altrettanto bene in contesti diversi. Tuttavia, riteniamo che un simile approccio di uno stop può essere implementato in altri ospedali, nonostante le differenze strutturali.
Riperfusione veloce è fondamentale per il risultato dei pazienti con ictus ischemico acuto. Ogni 30 min di ritardo nel tempo alla riperfusione riduce la probabilità di raggiungere un livello indipendente di funzionamento dal 10%26. Una recente meta-analisi delle cinque prove randomizzate che hanno dimostrato i benefici di EVT ha mostrato che il trattamento precedente con EVT plus trattamento medico è stato associato con un risultato migliore rispetto al trattamento medico da solo6. Quindi, la tavola rotonda industria accademico trattamento di ictus inclusa l’ottimizzazione della gestione del paziente al fine di ridurre i tempi da ricovero ospedaliero di riperfusione come una priorità per la ricerca futura in EVT27. Inoltre, la società di chirurgia angiografiche suggerito metriche di tempo ideale per il colpo elabora28. Il tempo mediano dalla ricovero ospedaliero all’inguine puntura raggiunta con il SOP riveduto sopra descritto è stato entro l’ideale suggerito di < 60 min. Inoltre, il tempo mediano dall'ammissione alla riperfusione per i pazienti trattati con l'approccio di uno stop è in gran parte entro l'ideale di < 90 min. Tuttavia, questa volta di processo ideale non è stata soddisfatta in pazienti trattati con l'approccio iniziale compreso il convenzionale CT, CTA e CTP, come il tempo mediano dall'ammissione alla riperfusione era 106 min in questo sottogruppo.
Poiché le osservazioni iniziali di una significativa riduzione dell’ospedale di tempo dall’ammissione alla riperfusione con il protocollo semplificato sopra sono promettenti, una più grande prova futura di valutare ulteriormente questo approccio è attualmente in programma.
The authors have nothing to disclose.
Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |