Summary

Endoscopische Endonasal Trans-sfenoïdale aanpak: Minimaal invasieve chirurgie voor hypofyse Adenomas

Published: January 17, 2018
doi:

Summary

Het doel van deze paper is om te beschrijven de verschillende stappen van de Endoscopische endonasal aanpak van de sella turcica.

Abstract

Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale chirurgie geworden de gouden standaard voor de chirurgische behandeling van hypofyse adenomas en vele andere hypofyse laesies. Verfijningen in chirurgische technieken, technologische vooruitgang, en opneming van neuronavigation hebben deze operatie minimaal invasieve gemaakt. De tarieven van de complicaties van deze operatie zijn erg laag, terwijl constant uitstekende door deze aanpak resultaten zijn.

Dit document richt zich op de stapsgewijze chirurgische aanpak van hypofyse adenomas, die is gebaseerd op persoonlijke ervaringen, en details van de resultaten met deze minimaal invasieve chirurgie.

Introduction

De invoering van Endoscopische technieken in de schedel basis operatie is aanzienlijk verbeterd de uitkomsten van de schedel basis operatie wanneer gebruikt op zichzelf of als een aanvulling op de standaard microchirurgische benaderingen. De aanpak van de Endoscopische endonasal werd aanvankelijk ingevoerd voor de behandeling van sellar laesies1, maar tijdens de laatste twee decennia de toepassingen van deze techniek hebben uitgebreid dankzij aanzienlijke technologische verbeteringen en chirurgische ervaring verhoogd . De Endoscopische benadering wordt nu ook gebruikt voor laesies van de anterieure en antero-laterale schedel basis door middel van uitgebreide middellijn en paramedian benaderingen. Benaderingen van de voorste schedel basis tot de odontoid zijn nu veilig uitgevoerd in vele gespecialiseerde centra met voldoen aan resultaten2,,3,,4,5.

In feite, kan de endoscoop een directe visualisatie van de laesie door middel van natuurlijke toegang zonder overschrijding van belangrijke neuro-vasculaire structuren. Meerdere beoordelingen hebben opgelopen van de veiligheid en de relatieve voordelen van Endoscopische procedures ten opzichte van traditionele Microscoop gebaseerde benaderingen en bevestigd dat de belangrijke resultaten, zoals de mate van resectie van de tumor en de veranderingen in de hormonale niveaus, niet waren verschillend tussen de twee benaderingen. Echter neurologische complicaties, operatieve tijd en hospitalisatie lengte, evenals patiënten postoperatieve ongemak, waren aanzienlijk lager met de Endoscopische benadering6. Volgens een provocerende publicatie, kan zelfs een minder ervaren chirurg een vergelijkbare uitslag met een volledig endoscopische techniek te bereiken als een zeer ervaren chirurg met behulp van een microscopische techniek in een cohort van het niet-functionerende hypofyse adenomas7.

De Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale aanpak is eigenlijk sterk aanbevolen voor sellar laesies, zelfs in het geval van holle sinus invasie of suprasellar-extensie. Als de suprasellar-extensie erg belangrijk is, kan een volledig-Endoscopische twee-geënsceneerde procedure worden uitgevoerd, tijdens het wachten voor de natuurlijke afdaling van de residuen-8. Als het middenrif zeer krap is (“taille teken”), een transcraniale aanpak kan worden uitgevoerd om aan te pakken van de suprasellar component9. Met betrekking tot de invasie van de cavernous sinus, de endoscopische techniek lijkt te zijn superieur aan microscopische technieken voor Knosp leerjaar 2 en 3 niet-functionerende hypofyse adenomas10, en de inspectie van de Endoscopische endonasal kan helpen bij de opsporing van de invasie van de cavernous sinus11.

Factoren die zouden kunnen een Endoscopische radicale besnijdenis belemmeren zijn: tumoren uitbreiding van hierboven en aan de supraclinoid interne slagader of de aanwezigheid van “kissing carotids”, een asymmetrische subfrontal uitbreiding van tumoren bereiken het foramen van Monro laterale of vezelig tumoren invasie van de omringende cerebrale parenchym9. In deze gecompliceerde gevallen kan een gecombineerde transcraniale benadering worden voorgesteld aan de patiënt. Ook is de pneumatization van de sphenoid sinus een belangrijke factor bij het bepalen van de haalbaarheid van de operatie omdat conchal type sinussen maken de Endoscopische benadering meer uitdagende12.

Via hun persoonlijke ervaring van ongeveer 500 Endoscopische endonasal benaderingen voor hypofyse adenomas beschrijven de auteurs hier de verschillende stadia van de aanpak van hypofyse tumoren. De operatie kan worden onderverdeeld in drie hoofdstappen: de neus, de sfenoïdale en de sellar fase. Ze worden uitgevoerd door middel van een volledig Endoscopische procedure. De hier beschreven cohort opgenomen patiënten met micro- of macro-adenomas met een variabele verlenging tot de cavernous sinus, aan de sphenoid sinus of de spatie van de suprasellar. Zowel werkende als niet-werkende adenomas werden opgenomen.

Een volledig Endoscopische procedure kan ook worden uitgevoerd voor een verscheidenheid van andere letsels zoals craniopharyngiomas, hypofyse metastasen, clival chordoom of petro-clival meningiomas. Echter deze pathologieën vereist vaak bredere aanpak en de beschrijving van deze varianten gaat verder dan het doel van dit document.

Indicatie

De hier beschreven procedure is voor hypofyse adenomas (werking of niet-functionerende). Extensie van de suprasellar was niet een contra-indicatie voor de procedure, noch waren de uitbreiding of de invasie van de cavernous sinus. De pneumatization van de sfenoïdale van de sinus en de oriëntatie van de septa van de sinus sfenoïdale werden geanalyseerd tijdens de preoperatieve CT-scan. De richting van de oogzenuw en de interne halsslagader waren ook belangrijke factoren voor het plannen van de chirurgische strategie.

Deze operatietechniek ook nuttig kan zijn voor anderen tumoren gelegen sellar regio zoals craniopharyngiomas13, symptomatische Rathke van gespleten cysten, hypofyse metastasen14of lymfomen15. Ook andere laesies kunnen worden benaderd via de Endoscopische benadering, zoals meningiomas van het sellar middenrif of de sfenoïdale planum, meningiomas van de petro-clival regio en clival chordoom5,16, en epidermoïde of dermoid cysten van de prepontine stortbak. In deze gevallen is echter een bredere aanpak nodig.

Protocol

Het protocol hier geïllustreerd volgt de richtsnoeren van de ethische commissie van menselijk onderzoek aan het ziekenhuis van de Universiteit van Lausanne. Opmerking: De hier besproken procedure is gericht op de klassieke aanpak voor hypofyse adenomas uitgevoerd. 1. preoperatieve Protocol Systematisch uitvoeren van een pre-operatieve craniofaciale CT-Scan en MRI, samen met de endocrinologische en oogheelkundige evaluaties. <p class="jove_title"…

Representative Results

Sinds 2009 is onze hypofyse programma geëvolueerd tot een punt waar een volledig Endoscopische endonasal aanpak is gebruikt voor de behandeling van hypofyse tumoren met uitstekende postoperatieve resultaten. Van 2009 tot 2016, de twee senior chirurgen (OTO- en MM) geopereerd 473 patiënten met hypofyse adenomas door middel van een volledige endoscopische techniek. De histologie is gedetailleerd in tabel 1: de meeste van deze gevallen waren niet-functionerende hypofyse ad…

Discussion

Voor de meerderheid van hypofyse tumoren blijft operatie de eerstelijns behandeling bij symptomatische patiënten19,20. Alleen voor prolactine (PRL)-afscheidende adenomas, de eerste lijn van de behandeling is dopamine agonisten en chirurgie subsidiair wordt gekozen wanneer medische behandeling niet21.

Sinds de introductie van de endoscoop op het gebied van de schedel basis chirurgie in de vroege 1990 ‘s<sup clas…

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

We zouden graag de endocrinologie-eenheid en de operatieve kamer team bedanken voor hun hulp en ondersteuning bij het beheer van deze patiënten. We hebben niet een financieringsbron voor dit werk, noch van belangenverstrengeling.

Materials

The StealthStation surgical navigation system Medtronic ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope Karl Storz 28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope Karl Storz 28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope Karl Storz 28132FVA
Suction Tube Karl Storz 28164XA
Coagulation Cannulas Karl Storz 28164MXB
Bipolar Forceps Karl Storz 28164BDB
Kerrison Bone Punches Karl Storz 28164MKA
Kerrison Bone Punches Karl Storz 28164MKB
Kerrison Bone Punches Karl Storz 28164MKC
Ring Curettes Karl Storz 28164RN
Ring Curettes Karl Storz 28164RO
Ring Curettes Karl Storz 28164RI
Ring Curettes Karl Storz 28164RG
Ring Curettes Karl Storz 28164GLL
Ring Curettes Karl Storz 28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels Karl Storz 28164M
Forceps Karl Storz 28164TD
High-speed drill Midas Rex Medtronic 1898430
Hemostatic agent Floseal, Baxter 1503350
Fibrin sealant Tisseel, Baxter 600065
CT Lightspeed GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner Siemens AG, Erlangen, Germany

References

  1. Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
  2. Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
  3. Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel’s cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
  4. Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
  5. Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
  6. Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
  7. Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
  8. Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
  9. Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
  10. Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
  11. Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
  12. Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
  13. Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
  14. Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
  15. Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
  16. Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
  17. Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
  18. Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
  19. Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
  20. Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
  21. Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
  22. Cappabianca, P., de Divitiis, E. Endoscopy and transsphenoidal surgery. Neurosurgery. 54 (5), 1043-1048 (2004).
  23. Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
  24. Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
  25. Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
  26. Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
  27. Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
  28. Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
  29. Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
  30. Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
  31. Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
  32. Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
  33. Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
  34. Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).

Play Video

Cite This Article
Messerer, M., Cossu, G., George, M., Daniel, R. T. Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas. J. Vis. Exp. (131), e55896, doi:10.3791/55896 (2018).

View Video