Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves

Giorgio Pietramaggiori; Saja Scherer

doi:10.3791/66214

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医学

Minimalinvasive chirurgische Dekompression von Okzipitalnerven

Published: September 13, 2024

doi:

10.3791/66214

Giorgio Pietramaggiori², Saja Scherer²

¹Global Medical Institute, ²神経科学科,University of Padua

概要

Das Manuskript stellt ein minimal-invasives nerven- und muskelschonendes Operationsprotokoll zur Dekompression der Okzipitalnerven vor, um die Okzipitalneuralgie zu verbessern.

Abstract

Die Okzipitalneuralgie (ON) ist eine der belastendsten Formen von Kopfschmerzerkrankungen, die sich durch anhaltende Schmerzen an der Schädelbasis, wiederkehrende Hinterhauptkopfschmerzen und Kopfhautdysästhesie oder Allodynie auszeichnet. ON ist berüchtigt für seine unerbittlichen Qualen, die das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen. Die unaufhörlichen Schmerzen, die oft von der Schädelbasis bis zur Kopfhaut nach oben ausstrahlen, können zutiefst lähmend sein. Die Patienten leiden häufig unter quälenden Hinterkopfschmerzen, die selbst routinemäßige tägliche Aktivitäten zu einer gewaltigen Herausforderung machen. Die zusätzliche Belastung durch Kopfhautdysästhesie oder Allodynie, bei der scheinbar harmlose Reize starke Schmerzen hervorrufen, verschlimmert das Leiden. Diese Neuralgie entsteht vor allem durch die mechanische Kompression, die auf die Okzipitalnerven entlang der Nackenlinie ausgeübt wird. In dieser Arbeit stellen wir eine minimalinvasive nerven- und muskelerhaltende Technik vor, die darauf abzielt, diese Kompression an den Okzipitalnerven zu entlasten. Eine genaue Diagnose und eine wirksame Behandlung sind von größter Bedeutung, um Menschen, die mit dieser Erkrankung zu kämpfen haben, Linderung zu verschaffen. Nervenblockaden mit örtlicher Betäubung sind zu einem Eckpfeiler der Diagnose geworden und dienen sowohl als Bestätigung der Okzipitalneuralgie als auch als mögliche therapeutische Intervention. Diese Verfahren bieten wichtige Einblicke in die Ursache des Schmerzes und bieten gleichzeitig eine vorübergehende Atempause. Der wahre Durchbruch liegt jedoch in der von uns vorgeschlagenen innovativen Technik – einem Verfahren, das die mechanische Kompression an der Nackenlinie angeht, die ein wichtiger Faktor für die Okzipitalneuralgie ist. Durch die sorgfältige Dekompression der betroffenen Okzipitalnerven unter Beibehaltung ihrer Integrität und des umgebenden Muskelgewebes bietet dieser minimal-invasive Ansatz den Patienten einen potenziellen Weg zu einer nachhaltigen Linderung. Bemerkenswert ist, dass der Eingriff unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann, wodurch die Invasivität herkömmlicher Operationen reduziert und die Ausfallzeiten des Patienten minimiert werden.

Introduction

Die Okzipitalneuralgie (ON) ist eine chronische Kopfschmerzerkrankung, die anhaltende dumpfe Schmerzen im Hinterkopf verursacht¹. Der Schmerz, der sich von typischer Migräne unterscheidet, ist aufgrund der mechanischen Kompression der Okzipitalnerven², insbesondere entlang ihres Verlaufs durch die Nackenlinie³, oft resistent gegen Standard-Migränebehandlungen. Auf der anderen Seite können chirurgische Optionen wirksam sein, erfordern jedoch invasive Verfahren und verlängerte Erholungszeiten ^4,5. Wir stellen hier einen neuartigen Ansatz für den Okzipitalnerv vor, der eine minimalinvasive Dekompression, minimale Ausfallzeiten und den Erhalt von Muskeln und empfindlichen Nervenästen ermöglicht⁶.

Die Diagnose der ON beruht auf gezielten Nervenblockaden, die vorübergehend Schmerzen lindern und helfen, den genauen Bereich der Nervenkompression zu lokalisieren⁷, was die chirurgische Dekompression leitet ^8,9. Im Gegensatz zur typischen Migränebehandlung zielt unser Ansatz auf die mechanische Ursache von ON ab und bietet eine praktikable therapeutische Option über die Medikation hinaus.

Zahlreiche klinische und anatomische Studien haben zu der Dekompressionstechnik des Okzipitalnervs geführt, wie sie in 2,3,10,11,12,13 beschrieben ist. Obwohl sich diese Technik als sicher und wirksam erwiesen hat, umfassen die Vorteile der hier vorgestellten minimal-invasiven Technik eine geringere Morbidität der Patienten, verkürzte postoperative Erholungsphasen und ein geringeres Risiko iatrogen induzierter Schmerzen aufgrund einer möglichen Neurombildung. Insbesondere der Erhalt von neuronalen und muskulären Strukturen trägt zu schnellen und günstigen Ergebnissen bei. Der Nervus occipitalis major und kleiner kann über den beschriebenen Zugang freigelegt und dekomprimiert werden. Für die Zwecke dieser Arbeit wird nur eine größere Dekompression des Okzipitalnervs beschrieben, um die Okzipitalneuralgie zu verbessern, die auf eine geringere Okzipitalneuralgie zurückzuführen ist. Der dritte Nervus occipitalis ist in unserer Praxis für seltene Fälle von Okzipitalneuralgie verantwortlich, die aufgrund seiner medialen Lokalisation mit einem gesonderten Ansatz behandelt werden. Die beschriebene Technik umfasst die systematische Untersuchung der Passage des Nervus occipitalis major durch den Semispinalis capitis, der einen Kompressionspunkt darstellen kann. Weitere Forschung und klinische Validierung sind gerechtfertigt, um das volle Ausmaß seiner Wirksamkeit und Sicherheit zu ermitteln.

Protocol

Die Datenerhebung wurde als retrospektive Qualitätsbewertungsstudie durchgeführt und die Analyse der Ergebnisse vom internen Prüfungsausschuss der Universität Padua genehmigt. Alle Verfahren wurden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards des nationalen Forschungsausschusses und der Erklärung von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen durchgeführt. Alle Patienten haben eine Einverständniserklärung unterschrieben, die es den Autoren erlaubt, die retrospektiven Daten anonym zu verwenden. Für diese Studie wurden 87 Patienten eingeschlossen. 1. Auswahl der Kandidaten Auswahl der Patienten auf der Grundlage einer Konstellation von Symptomen, die mit einer Okzipitalneuralgie vereinbar sind, einschließlich mindestens drei der folgenden Merkmale: schmerzende, brennende und pochende Schmerzen, beginnend in der Grube zwischen dem Ansatz des Musculus trapezius und des Musculus sternocleidomastoideus (hier definiert als das okzipitale Dreieck); Der Schmerz wandert in der Kopfhaut entlang der Flugbahn der Okzipitalnerven vom Hinterkopf zu den Schläfen und zur Vorderseite auf einer oder beiden Seiten des Kopfes; Der Schmerz kann einem elektrischen Schlag ähneln; Die Schmerzen können durch bestimmte Positionen des Kopfes (Überstreckung des Nackens, Drehung des Kopfes usw.) auch während des Schlafens hervorgerufen/verschlimmert werden; Der Schmerz ist oft hinter den Augen zu spüren; Die Kopfhaut kann Allodynie aufweisen; Die Patienten können zusätzlich zur Okzipitalneuralgie Migräne und Clusterkopfschmerzen haben. Um eingeschlossen zu werden, stellen Sie sicher, dass die Patienten nach selektiven Blockaden der Okzipitalnerven mit einer Verringerung der Schmerzen um mindestens 50 % ansprechen. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Schmerzen, die nach einem Trauma wie einem Schleudertrauma begonnen haben; Schmerzen, die nach einer Operation oder Strahlentherapie mit direkter oder indirekter Nervenverletzung begonnen haben; Patienten, die nicht auf selektive Nervenblockaden ansprechen. 2. Verfahren zur Nervenblockade Bereiten Sie das Infiltrationsgemisch als 1,5 ml 1 % Lidocain mit Adrenalin (1 % Rapidocain 10 mg/ml) und 1 ml 40 mg Triamcinolon (40 mg/ml) in einer 5 ml Spritze vor, die mit einer 30-g-Nadel hergestellt wurde. Übertragen Sie die Mischung mit einer 30G-Nadel (0,3 mm x 13 mm) in eine 5-ml-Spritze (Luer-Lock). Identifizieren Sie die Injektionsstelle durch Palpation. Identifizieren Sie den lateralen Rand des proximalen Trapezmuskelansatzes und den medialen Rand des proximalen Musculus sternocleidomastoideus (SCM), direkt unterhalb der Nackenlinie. Die Grube zwischen diesen Strukturen entspricht dem Zieleinspritzpunkt. Palpieren Sie den Gang der Arteria occipitalis oberhalb der Nackenlinie. Bestätigen Sie die Position des okzipitalen neurovaskulären Bündels (Nervus occipitalis major und kleiner okzipitalis und Arteria occipitalis) unterhalb der Nackenlinie mit Doppler (10 MHz). Bewegen Sie die Dopplersonde kaudal in Richtung des Hinterhauptdreiecks und bestätigen Sie den Durchgang der Arterie an dieser Stelle durch ein arterielles Signal. Führen Sie vor der Injektion eine sanfte Aspiration mit der Spritze durch (wenn Blut aspiriert wird, wird die Nadel einige mm zurückgezogen), um eine intravaskuläre Injektion zu verhindern. Wenn der Patient elektrische Schläge entlang der Okzipitalnervenbahn verspürt, ziehen Sie die Nadel einige mm zurück, um eine intraneurale Injektion und Nervenschäden zu vermeiden. Um sicherzustellen, dass die Nervenblockade korrekt durchgeführt wurde, tasten Sie die hintere Kopfhaut ab, damit der Patient die verminderte Empfindung bestätigen kann. 3. Vorbereitung des Instrumententisches Drapieren Sie den Instrumententisch mit laminarer Strömung und steriler Kleidung. Bereiten Sie folgende Instrumente vor: Chirurgisches Messer mit Klinge Nr. 15, chirurgische Hudson-Pinzette, Nadelhalter, Präparierschere, bipolare Pinzette, beleuchteter Retraktor, Naht aus Nylon 5/0, sterile Handschuhe, Chlorhexidin-Desinfektion, steriles Papierband. 4. Vorbereitung des Patienten Identifizieren Sie die empfindlichste Stelle mit dem aufrecht sitzenden Patienten durch Abtasten innerhalb des Bereichs, in dem die Nervenblockade durchgeführt wurde. Markieren Sie die Schnittstelle mit einer 2 bis 3 cm langen schrägen Schnittlinie quer durch den zarten Bereich. Rasieren Sie den Bereich, der die Schnittlinie umfasst, und 1 cm breit mit einem chirurgischen Rasierer. 5. Vorbereitung des Chirurgen Der Chirurg trägt 2,5x – 3,5x Vergrößerungsschlaufen, OP-Kappe und Maske. Waschen Sie sich die Hände mit Seife und desinfizieren Sie die Hände mit einer antiseptischen Lösung. 6. Operationstechnik Patientenlagerung: Positionieren Sie die Patienten entweder seitlich (bei einseitigem ON) oder liegend (bei beidseitigem ON) auf dem OP-Tisch. Lokalanästhesie: Verabreichen Sie eine Lokalanästhesie, bestehend aus 5 ml Lidocain mit Adrenalin, die entlang der Schnittlinie über eine 30G-Nadel injiziert wird. Schnitt: Machen Sie einen schrägen, abgeschrägten Schnitt von 2,5 bis 3,5 cm, zentriert in einem Bereich, der als okzipitales Dreieck definiert ist, kranial begrenzt von der Nackenlinie, medial von der lateralen Kante des Trapezius und lateral von der medialen Kante des Musculus sternocleidomastoideus mit einer chirurgischen Klinge Nr. 15. Freilegung der Nackenlinie: Die oberflächliche Schicht der Nackenlinie mit dem Skalpell einschneiden und mit einer Präparierschere präparieren, um den Nervus occipitalis major (GON), die Arteria occipitalis und die Lymphknoten freizulegen. Nervenerkundung: Verfolgen Sie den GON akribisch entlang aller Punkte möglicher Kompression mit einer Präparierschere, um den Raum zu schaffen. Führen Sie eine proximale Freisetzung der inferioren Faszie des Trapezmuskels mit einer Dissektionschere, der Faszie des Musculus semispinalis und der distalen Nackenlinienfasern durch. Gefäß- und lymphatische Strukturen: In Fällen, in denen die Hinterhauptarterie und die Lymphknoten mit den Nerven in Kontakt kommen, können diese Strukturen mit der chirurgischen Zange von Hudson vorsichtig neu positioniert oder herausgeschnitten werden. Lösen Sie das adventitielle und periarterielle Gewebe vorsichtig mit der Hudson-Operationszange, die in allen Fällen reich an afferenten und efferenten Fasern des autonomen Nervensystems ist (Arteriolyse). Adressierung neurovaskulärer Kontaktpunkte: Wenn ein nicht anderweitig behebbarer Konflikt festgestellt wird (z. B. ein Ast der Arterie, der durch die Nervenfasern verläuft), teilen Sie diesen arteriellen Abschnitt (Arteriotomie). Nervenblockaden: Führen Sie vor dem Verschluss Nervenblockaden mit 1% Lidocain mit Adrenalin durch, das über eine 30G-Nadel direkt auf die Nervenäste gesprüht wird. Bitten Sie den Patienten, den Kopf zu bewegen und zu sprechen, um die vollständige Dekompression zu bestätigen. Verschluss: Reparieren Sie die Haut mit einzelnen Nähten aus 5-0 Nylonnähten. Verkleiden Sie die Öffnung mit feuchtigkeitsdurchlässigem Sprühverband und sterilen Gazen, die mit Papierklebeband fixiert werden. 7. Postoperatives Protokoll Postoperative Kopfbewegungen: Bitten Sie den Patienten nach dem Eingriff, den Kopf mindestens 3x täglich sanft in alle Richtungen zu bewegen, um die Bildung von Adhäsionen zwischen den Nervenfasern und der Narbe für einen Zeitraum von 2 bis 3 Wochen zu verhindern. Nahtentfernung: Entfernen Sie die Nähte 10 Tage nach dem Eingriff. Bitten Sie die Patienten, ihre Medikamente bei Kopfschmerzen fortzusetzen. Sagen Sie dem Patienten, dass er für einen variablen Zeitraum zwischen einigen Stunden und einigen Tagen nach der Operation mit einer verminderten Empfindung oder Anästhesie im Bereich des Nervus occipitalis major rechnen muss. Weisen Sie die Patienten an, Ibuprofen 400-600 mg 3x täglich für 3 Tage nach dem Eingriff einzunehmen.

Representative Results

1 Jahr nach der chirurgischen Dekompression gab es eine bemerkenswerte Verringerung der chronischen Schmerztage, mit einem deutlichen Rückgang von anfänglichen durchschnittlich 25 Tagen auf 4,3 Tage (p <0,01), was eine 80,5%ige Verringerung (eine 5,8-fache Abnahme) der chronischen Schmerzhäufigkeit widerspiegelt (Abbildung 1)6. Darüber hinaus sank die Anzahl der Schmerzkrisentage pro Monat von 19 Tagen auf 3,7 Tage (p <0,01), was einer 82,8%igen Verringerung (ein 5,1-facher Rückgang) der Häufigkeit von Schmerzkrisen entspricht (Abbildung 1 und Abbildung 2)6. Die Patienten berichteten vor der Operation über eine durchschnittliche Intensität der Hintergrundschmerzen von 3,7 auf einer Skala von 10, die sich nach der Operation deutlich auf 0,7 (p <0,01) verbesserte, was einer beeindruckenden Verringerung der Intensität der Hintergrundschmerzen um 76,1 % (eine 5,2-fache Abnahme) entspricht6. Darüber hinaus verringerte sich die maximale Schmerzintensität während der Krise signifikant von 8,8/10 auf 2,1/10 nach der Operation (p <0,01), was einer erheblichen Verringerung der maximalen Schmerzintensität um 81,1 % (eine 4,2-fache Abnahme) entspricht (Abbildung 1 und Abbildung 2)6. Bemerkenswert ist, dass es nach dem chirurgischenEingriff zu einer signifikanten Verringerung des Einsatzes aller Arten von Medikamenten, einschließlich NSAIDs, Triptanen und krankheitsmodifizierenden Medikamenten, kam es 6 (nicht gezeigt). Abbildung 1: Klinisches Outcome nach minimalinvasiver chirurgischer Dekompression. Nach chirurgischer Dekompression nahmen die chronischen Schmerztage um das 5,8-fache ab. Die Schmerzkrisentage/-monat nahmen um das 5,1-fache ab. Die Hintergrundschmerzintensität nahm nach der Operation um das 5,2-fache ab, und die Spitzen der Schmerzintensität während der Krise nahmen um das 4,2-fache ab. (*p <0,01, Zweiseitige gepaarte t-Tests, n=87). Diese Zahl wurde von6 geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 2: Illustration der Anatomie des Hinterhauptbereichs vor und nach der Dekompression. Im Bild vor der Dekompression bedeckt die äußere Schicht der Nackenaponeurose die Okzipitalnerven und Blutgefäße. Nach der Dekompression sind der Nervus occipitalis major und die Arteria occipitalis sichtbar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Discussion

Die Okzipitalneuralgie ist eine der lähmendsten Formen von Kopfschmerzen, hauptsächlich aufgrund der chronischen Schmerzen, die nicht nachlassen. Eine Studie über die Prävalenz von Gesichtsschmerzen aus dem Jahr 2009, die oft als Referenz für Okzipitalneuralgie herangezogen wird, ergab eine ON-Prävalenz von 3,2 pro 100.000¹⁴. Diese Statistik unterschätzt das Problem weitgehend, da sie weiß, dass ON nur in 8,3 % der Fälle für Gesichtsschmerzen verantwortlich ist und dass bis zu 25 % der Fälle von Notaufnahmen auf Kopfschmerzen aufgrund von Okzipitalneuralgie zurückzuführen sind¹⁵.

In unserer Praxis stellen wir fest, dass ON allein oder in Kombination mit anderen Migräne eine der häufigsten Formen chronischer Kopfschmerzen ist, möglicherweise aufgrund einer krankhaften Haltung mit gebeugtem Nacken vor Computern und Smartphones, einer sitzenden Lebensweise und einer begrenzten Zeit im Freien.

Der hier skizzierte chirurgische Ansatz bietet eine hocheffiziente Möglichkeit, unter örtlicher Betäubung Zugang zu den Okzipitalnerven zu erhalten. Eine große Okzipitalneuralgie kann mit einer kleinen Okzipitalneuralgie koexistieren, da diese Nervus kommunizierende Äste haben und sich ihre Territorien überlappen. Durch die Verwendung des gleichen chirurgischen Ansatzes können beide Nerven untersucht und dekomprimiert werden, wenn dies angezeigt ist⁶. Die Akzeptanz des Eingriffs durch die Patienten war positiv, mit einer durchschnittlichen Dauer von etwa 45 bis 60 Minuten, die pro Seite für den Abschluss erforderlich war.

Die akribische Identifizierung und Erhaltung von Nervenfasern ist ein Markenzeichen dieses Ansatzes. Dank des minimal-invasiven Charakters des Eingriffs, der in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann, beurteilt der Bediener die Wirksamkeit der Dekompression am Ende des Eingriffs, indem er den Patienten anweist, sich an Kopfbewegungen und Gesprächen zu beteiligen, wodurch sichergestellt wird, dass keine verbleibenden Kompressionspunkte vorhanden sind.

Eine entscheidende Facette dieses Verfahrens liegt in der Betonung einer frühen und häufigen Kopfmobilisierung, die mehrmals täglich durchgeführt wird. Diese Praxis dient dazu, die Bildung von Adhäsionen zwischen Nervenfasern und der Operationsnarbe zu verhindern, die sonst die Genesung behindern können.

Es ist wichtig zu erkennen, dass nicht alle Patienten geeignete Kandidaten für diese Technik sind. Insbesondere Personen mit Zerbrechlichkeit oder erhöhter Angstzustände tolerieren den Eingriff unter reiner Lokalanästhesie möglicherweise nicht angenehm. In bestimmten Fällen kann es zu plötzlichen Beschwerden kommen, da bereits die kleinste Manipulation eines entzündeten Okzipitalnervs ein Nervenfeuer auslösen kann. In diesen Fällen wird die Lokalanästhesie mit sofortiger Linderung direkt auf die Nervenfasern gesprüht.

Dieser chirurgische Ansatz stellt eine weniger invasive Alternative im Vergleich zu den bisher vorgeschlagenen Dekompressionstechniken dar. Seine Fähigkeit, sowohl Nerven- als auch Muskelfasern zu schonen, trägt zu einer deutlichen Verringerung der Komplikationsraten bei. Wir gehen davon aus, dass diese minimal-invasive, aber dennoch hochwirksame Methode die Zugänglichkeit der chirurgischen Dekompression als definitive Behandlungsoption für okzipitale Neuralgie erweitern und einem breiteren Spektrum von Patienten Hoffnung geben wird.

開示

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Die Autoren danken Alexandra Curchod, Yuliethe Martins und dem Team von Filmatik Global für ihre technische Unterstützung. Diese Arbeit wurde in ihrer Gesamtheit vom Global Medical Institute finanziert.

Materials

30G Needle	0.3×13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic

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記事を引用

Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves. J. Vis. Exp. (211), e66214, doi:10.3791/66214 (2024).