Cerclagem laparoscópica sem tela pectopexia para prolapso de órgão pélvico
Summary
O presente estudo piloto descreve o desenvolvimento de pectopexia laparoscópica sem tela de cerclagem para o tratamento do prolapso de órgãos pélvicos. O procedimento pode ser usado para prevenir quaisquer complicações associadas ao uso da tela.
Abstract
O prolapso de órgãos pélvicos (DPO) está disseminado na população feminina e compromete significativamente a qualidade de vida da paciente. É importante restaurar o suporte apical para o tratamento da POP. Sacrocolpopexia e pectopexia são indicadas para prolapso apical. O uso de uma tela sintética nessas técnicas aumenta o sucesso ao melhorar o suporte apical. Entretanto, o implante de tela sintética está associado a complicações relacionadas à tela. Além disso, o custo exorbitante da tela sintética e a falta de acesso universal limitam a popularidade desses procedimentos. O presente estudo desenvolve uma técnica única conhecida como pectopexia laparoscópica sem tela de cerclagem (LNMCP), na qual suturas permanentes de cerclagem cervical são embutidas no ligamento redondo até o ligamento iliopectíneo. O ligamento iliopectíneo foi suturado, resultando em uma suspensão cervical firme. O procedimento foi realizado com sucesso em 16 casos no hospital. O tempo cirúrgico foi de 67,8 min ± 15,5 min, e a perda sanguínea foi de 73,1 mL ± 51,1 mL. Não foram observadas complicações no procedimento. O LNMCP está associado a uma taxa de sucesso objetivo de 100% e uma taxa de sucesso subjetiva de 93,8%. O CPNML para pacientes com prolapso apical evita a necessidade de uma tela, evitando complicações associadas à erosão da tela e reduzindo os custos médicos. Além disso, é fácil de executar mesmo em áreas com poucos recursos e sem acesso a malha sintética.
Introduction
O prolapso de órgãos pélvicos (DPO) é predominantemente observado em mulheres, especialmente naquelas com múltiplos filhos. A DPO afeta adversa e significativamente a qualidade de vida do paciente1. O suporte apical é fundamental para garantir a saúde geral dos órgãos pélvicos. No entanto, a perda do suporte apical é muitas vezes desconsiderada. Uma vez que o colo do útero desce para ≥−3 cm ou o manguito vaginal para ≥−4 cm, um defeito apical deve ser considerado2, e um procedimento de suporte apical precisa ser realizado para tratar a DPO.
A sacrocolpopexia é o tratamento padrão-ouro para o prolapso apical3. No entanto, a sacrocolpopexia está associada a distúrbios de defecação de novo devido à obstrução de saída4. A pectopexia, uma nova técnica para reparo apical, assemelha-se à sacrocolpopexia em termos de eficácia clínica, com distúrbios mínimos de defecação4. O uso de tela sintética na sacrocolpopexia e pectopexia para suporte apical aumentou as taxas de sucesso5.
Entretanto, o implante de tela sintética foi associado a complicações como perfuração na bexiga, trato urinário e intestino, resultando em infecção e dor6. A produção de malhas transvaginais para prolapso foi proibida pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em abril de 2019, sugerindo restrições iminentes contra o uso de malha no reparo abdominal de POP6. Portanto, opções alternativas de manejo uroginecológico são necessárias para essas pacientes.
O presente estudo relata o desenvolvimento de pectopexia por cerclagem laparoscópica sem tela (LNMCP) para terapia de prolapso apical sem o uso de tela sintética, eliminando o risco de complicações relacionadas à tela.
Protocol
Representative Results
Discussion
A DPO é altamente prevalente entre as mulheres, afetando adversamente a qualidade de vida dos pacientes. O aumento da população idosa tem contribuído substancialmente para o aumento do número de mulheres diagnosticadas com DPO e de indivíduos interessados em uma intervenção profilática nos últimos 40anos11. O prolapso pode envolver cistocele associada à parede vaginal anterior e retocele afetando a parede vaginal posterior ou o ápice. A DPO envolve principalmente cistocele, e as mulheres que sofrem de cistocele no hímen ou além dele, na maioria das vezes, apresentam defeito apicalconcomitantemente 12. Portanto, intervenções para restaurar o suporte apical são críticas na maioria das intervenções cirúrgicas para DPO.
Vários procedimentos estão disponíveis para restaurar o suporte apical. A sacrocolpopexia laparoscópica representa a base da terapia para o prolapso apical, com altas taxas de sucesso e durabilidade a longo prazo3. No entanto, a tela faz a ponte entre o espaço pélvico que transporta o sacro e a vagina, reduzindo e restringindo o movimento do cólon, resultando em dor durante a defecação13. A pectopexia laparoscópica pode substituir a sacrocolpopexia no tratamento do prolapso apical. A técnica consiste em utilizar os componentes laterais do ligamento iliopectíneo para reparar os tecidos prolapsados. A pectopexia reduziu a frequência de distúrbios de evacuação ao garantir que o espaço pélvico do reto não seja diminuído13.
No entanto, ambos os procedimentos utilizam tela sintética como suporte, resultando em complicações como perfuração da tela na bexiga, trato urinário e intestino, infecção e dor pélvica5. Além disso, a tela sintética é cara, o que limita sua aplicação em áreas com recursos limitados. Portanto, desenvolvemos um procedimento de suspensão sem malha conhecido como LNMCP.
O LNMCP baseia-se nos seguintes recursos principais:
Preservação do colo do útero
O colo do útero é uma estrutura chave no sistema suspensor pélvico. Fornece fixação para os ligamentos cardinais e uterossacros. A preservação cervical é preferida para aumentar a estabilidade da fixação na regiãoapical14. Durante uma histerectomia supracervical, a preservação de uma porção do segmento uterino inferior resulta na formação de um coto cervical em forma de cogumelo e fixação da cerclagem cervical firmemente no colo do útero.
Identificação do ligamento iliopectíneo
O ligamento iliopectíneo é preparado a partir de uma incisão cirúrgica superficialmente adjacente ao ligamento redondo, localizado próximo aos vasos ilíacos externos e anatomicamente ao nervo obturatório15. O tecido mole dessa área é removido para desvendar o ligamento iliopectíneo sem lacerar a corona mortis, anastomose entre as veias ilíaca externa e obturatória16.
Cerclagem cervical
A sutura do anel ao redor do istmo cervical garante a fixação firme da cerclagem cervical ao colo do útero e evita o rompimento do coto cervical.
Sutura embutida no ligamento redondo
A suspensão cria tensão significativa entre o coto cervical e o ligamento iliopectíneo. Uma sutura nua com alta resistência à tração pode danificar os órgãos adjacentes, como intestino e bexiga. Portanto, uma sutura embutida no ligamento circundante pode prevenir tais complicações.
Uma suspensão sem tensão
O colo do útero é elevado ao estágio 0 do POP-Q para evitar a correção excessiva e garantir a ancoragem livre de tensão.
Este estudo piloto apresenta um novo procedimento conhecido como CPNML, utilizando apenas suturas para o tratamento do prolapso apical. O LNMCP apresentou excelente segurança, eficácia e viabilidade. Os dados atuais indicam resultados favoráveis, com estimativa da perda sanguínea, tempo operatório e parâmetros objetivos e subjetivos de sucesso comparáveis aos obtidos durante a pectopexia laparoscópica13. Além disso, o LNMCP evita o uso de uma tela sintética, eliminando assim qualquer risco de complicações relacionadas e reduzindo os gastos médicos para os pacientes. Assim, é fácil de executar mesmo em áreas com recursos limitados e sem acesso a malha sintética.
No entanto, este estudo piloto envolve um pequeno número de casos e relata resultados em curto prazo, o que é uma limitação. Estudos adicionais envolvendo grandes séries de casos e extenso seguimento são necessários para corroborar os resultados animadores.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Agradecemos a todos os pacientes que consentiram em participar do estudo piloto e à equipe que nos auxiliou em nossa pesquisa.
Materials
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
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