標的筋再神経支配:切断後の痛みにおける無作為化比較試験の外科的プロトコル

大四肢切断後の慢性神経障害性切断後の痛みは、残念ながらよくあることです。この問題は複雑で多面的な課題であり、四肢の喪失に苦しむ個人の生活の質に大きな影響を与えています。切断後の痛みには、残存肢の痛み(RLP)として知られる残りの四肢に知覚される痛み、または幻肢痛(PLP^{)と呼ばれる}不在肢に経験する痛みのいずれかに分類される、幅広い不快感が含まれます1。RLPの起源は多様で、炎症、感染症、神経腫、異所性骨化、滑液包、複合性局所疼痛症候群、筋肉や骨の異常など、さまざまな要因から生じます²。一方、PLPの正確な根源は部分的にしか解明されておらず、その神経新生には末梢神経系と中枢神経系の影響^3,4の間の複雑な相互作用が関与していると考えられています。

末梢神経損傷の場合、神経は通常、標的臓器との接続を再確立することを目的として、再生のプロセスを開始します⁵。しかし、標的臓器が失われる切断の文脈では、軸索が周囲の瘢痕組織に異常に発芽し、神経腫として知られるものを引き起こすという非定型の現象が発生します。神経腫内の損傷した侵害受容線維は、活性化閾値の低下を示し、外部刺激がない場合でも活動電位を伝達する原因となる⁶。さらに、神経腫瘍は炎症性サイトカインを放出し、これは体性感覚皮質内の疼痛シグナルの処理における修飾に関連しています。これにより、中枢神経系内で好ましくない調整が生じ、疼痛反応が永続化および激化する可能性があります^7,8。末梢神経系と中枢神経系の間には複雑で双方向の相互作用が存在し、慢性疼痛の発症に極めて重要な役割を果たしています。例えば、持続的な末梢神経障害を持つ人は、慢性疼痛の病歴がない人とは対照的に、中枢性感作を受けることがあり、新しい感覚入力の処理が変化することがあります⁹。神経腫瘍は、RLPとPLPの両方のさまざまな原因の中で寄与者として浮上します。したがって、効果的な疼痛性神経腫管理に注意を向けることは、切断後の神経障害性疼痛の発生と有病率を減らすための極めて重要な手段となります。

歴史的に、神経腫誘発性疼痛の管理は困難な試みでした。従来の治療法には、さまざまな薬物療法、理学療法、外科的介入が含まれ、それぞれに独自の制限とさまざまな結果がありました。これらの従来の方法は、ある程度は有用ではあるが、切断後の痛みから常に一貫した緩和をもたらしているわけではない^10,11。今日、外科的介入は最も一般的な治療戦略の1つです。これらの外科的アプローチは、一般に非再建的または再建的として分類できます。非再建的アプローチは、切断された神経が生理学的に適切な標的との接続を再確立する意図なしに、神経腫の切除を伴うことが多かった¹²。対照的に、再建的介入は、神経腫除去後の神経の「健康」で自然な再生を促進するように特別に設計されており、再生する軸索成長円錐を受け取ることができる末端神経受容体を提供することを目標としています¹³。

さまざまな非再建技術には、近くの組織への神経移植、神経キャッピング、近位圧の適用、または遠位神経末端の制御された熱手順などの手順が含まれます^12,14。これらの中で、最も利用される治療法の1つは、神経腫を切除し、それを筋肉、骨、または静脈などの隣接組織に移置することを伴う¹⁵。ただし、新たに切断された末梢神経が軸索の発芽と伸長を受けることを示す神経生理学の原理を考慮することが不可欠です。このプロセスは、再生する軸索が再神経支配のための適切な標的を欠いているため、痛みを伴う神経腫の再発につながる可能性があります¹⁶。この技術の結果は多様であり、痛みの緩和を経験しない患者もいれば、段階的または完全な痛みの緩和を報告している患者もいます。逆に、患者が最初に手術後の痛みの緩和を経験しますが、その後、時間の経過とともに再び神経障害性疼痛を発症するケースがあります^15,17。それにもかかわらず、この技術が疼痛緩和に限定的な成功を示しているにもかかわらず、筋肉組織への移植を伴う神経腫転位は、切断ケアで広く実践され続けています。これは伝統的に、かなりの程度まで、痛みを伴う末期神経腫の外科的治療の「ゴールドスタンダード」と見なされてきました^10,12。

それにもかかわらず、疼痛管理の状況は絶えず進化しており、神経腫除去後の神経終末の治療を最適化するための積極的な戦略にますます注目が集まっています。主な目的は、神経終末にとって好ましい環境を作り出すことであり、ニューロン再生のより自然で満足のいくプロセスを促進する^{ことである12}。そのようなアプローチの1つが、Targeted Muscle Reinnervation(TMR)です。TMR手順は、2000年代初頭に米国シカゴのTodd Kuiken博士とGregory Dumanian博士によって開発されました。TMRは、正式な神経伝達手順を通じて神経を「標的」の運動神経およびそれに伴う運動端板に供給する近くの筋肉¹⁸への再ルーティングを含む外科的技術である。この技術の開発の背後にある主な目的は、義肢^19,20,21,22の直感的な制御を強化することであった。二次的で注目すべき利点として、TMRを受けた患者は痛みの改善を報告しました²³。TMRの施術は、世界中の数多くのクリニックで採用されており、切断治療の分野における標準的な実践の1つとなっています。しかし、TMRプロトコル間の格差が報告されています²⁴。したがって、この記事では、世界中でこの手術に最も活発な外科医の一部を含む、この技術の統一されたコンセンサスを提示しました。

ここでは、ランダム化比較試験 (RCT) で使用される TMR 手順の完全な段階的なプロトコルを提供します (ClinicalTrials.gov NCT05009394)。国際RCTの主な目的は、TMRと再生末梢神経インターフェース(RPNI)25,26,27という2^つの広く採用されている再建技術を用いて、切断後の痛みを治療することの有効性を、一般的に実践されている標準的な外科的治療と比較して評価することである²⁸.この方法論論文の主な目的は、国際RCTのためのTMRの標準化されたプロトコルを提示し、それを切断患者のケアに組み込むことに関心のあるすべての人がアクセスできるようにすることです。