Reinnervazione muscolare mirata: protocollo chirurgico per uno studio controllato randomizzato sul dolore post-amputazione

Il dolore neuropatico cronico post-amputazione dopo un’amputazione importante dell’arto è, purtroppo, un evento comune. Questo problema rappresenta una sfida complessa e sfaccettata, che ha un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone che soffrono di perdita di un arto. Il dolore post-amputazione comprende un ampio spettro di sensazioni di disagio, classificate come dolore percepito nell’arto rimanente, noto come dolore all’arto residuo (RLP), o dolore sperimentato nell’arto assente, indicato come dolore all’arto fantasma (PLP)¹. Le origini della RLP sono diverse, derivanti da vari fattori come infiammazione, infezione, neuromi, ossificazione eterotopica, borse, sindrome dolorosa regionale complessa e anomalie nei muscoli e nelle ossa². D’altra parte, le radici precise della PLP rimangono solo parzialmente comprese, con la sua neurogenesi che si ritiene coinvolga una complessa interazione tra le influenze del sistema nervoso periferico e centrale ^3,4.

In caso di lesione del nervo periferico, il nervo avvia tipicamente un processo di rigenerazione, con l’obiettivo di ristabilire le connessioni con i suoi organi bersaglio⁵. Tuttavia, nel contesto dell’amputazione, in cui gli organi bersaglio vengono persi, si verifica un fenomeno atipico in cui gli assoni spuntano in modo anomalo nel tessuto cicatriziale circostante, dando origine a ciò che è noto come neuroma. Le fibre nocicettive danneggiate all’interno del neuroma mostrano una soglia di attivazione ridotta, inducendole a trasmettere potenziali d’azione anche in assenza di stimoli esterni⁶. Inoltre, i neuromi rilasciano citochine infiammatorie, che sono legate a modifiche nell’elaborazione dei segnali del dolore all’interno della corteccia somatosensoriale. Ciò può comportare aggiustamenti sfavorevoli all’interno del sistema nervoso centrale, perpetuando e intensificando la risposta al dolore ^7,8. Esistono interazioni complesse e bidirezionali tra il sistema nervoso periferico e quello centrale, che svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo del dolore cronico. Ad esempio, gli individui con neuropatia periferica persistente possono andare incontro a sensibilizzazione centrale, portando a un’elaborazione alterata di nuovi input sensoriali, a differenza degli individui senza una storia di dolore cronico⁹. I neurinomi emergono come un contributo tra le varie fonti di RLP e PLP. Di conseguenza, dirigere l’attenzione verso un’efficace gestione del neuroma doloroso rappresenta una misura fondamentale per ridurre l’insorgenza e la prevalenza del dolore neuropatico post-amputazione.

Storicamente, la gestione del dolore indotto dal neuroma è stata un’impresa impegnativa. I trattamenti tradizionali hanno incluso vari farmaci, terapia fisica e interventi chirurgici, ognuno con la propria serie di limitazioni e risultati variabili. Questi metodi convenzionali, sebbene utili in una certa misura, non hanno sempre fornito un sollievo costante dal dolore post-amputazione^10,11. Oggi, gli interventi chirurgici sono una delle strategie di trattamento più comuni. Questi approcci chirurgici possono essere generalmente classificati come non ricostruttivi o ricostruttivi. Gli approcci non ricostruttivi hanno spesso comportato l’escissione del neuroma senza l’intenzione di consentire al nervo reciso di ristabilire connessioni con un bersaglio fisiologicamente appropriato¹². Al contrario, gli interventi ricostruttivi sono specificamente progettati per favorire una rigenerazione “sana” e naturale dei nervi dopo la rimozione del neuroma con l’obiettivo di fornire recettori nervosi terminali in grado di ricevere coni di crescita assonale rigeneranti¹³.

Varie tecniche non ricostruttive includono procedure come l’impianto di nervi nei tessuti vicini, l’incappucciamento dei nervi, l’applicazione di pressione prossimale o procedure termiche controllate sull’estremità del nervo distale^12,14. Tra questi, uno dei trattamenti più utilizzati prevede l’asportazione del neuroma e la trasposizione in tessuti adiacenti come muscoli, ossa o vene¹⁵. Tuttavia, è essenziale considerare i principi di neurofisiologia, che indicano che i nervi periferici appena sezionati subiranno la germinazione e l’allungamento assonale. Questo processo può portare alla recidiva del neuroma doloroso poiché gli assoni rigeneranti mancano di bersagli appropriati per la reinnervazione¹⁶. I risultati di questa tecnica sono stati diversi, con alcuni pazienti che non hanno sperimentato alcun sollievo dal dolore, mentre altri riportano un sollievo dal dolore graduale o completo. Al contrario, ci sono casi in cui i pazienti inizialmente sperimentano sollievo dal dolore dopo l’intervento chirurgico, ma successivamente sviluppano nuovamente dolore neuropatico nel tempo^15,17. Tuttavia, anche se questa tecnica ha mostrato un successo limitato nell’alleviare il dolore, la trasposizione del neuroma con impianto nel tessuto muscolare continua ad essere ampiamente praticata nella cura dell’amputazione. Tradizionalmente, in misura significativa, è stato considerato il “gold standard” per i trattamenti chirurgici dei neuromi terminali dolorosi^10,12.

Tuttavia, il panorama della gestione del dolore è in continua evoluzione, con una crescente attenzione alle strategie proattive per ottimizzare il trattamento delle terminazioni nervose dopo la rimozione del neuroma. L’obiettivo primario è quello di creare un ambiente favorevole per le terminazioni nervose, favorendo un processo più naturale e soddisfacente di rigenerazione neuronale¹². Uno di questi approcci è la reinnervazione muscolare mirata (TMR). La procedura TMR è stata sviluppata nei primi anni 2000 dal Dr. Todd Kuiken e dal Dr. Gregory Dumanian a Chicago, USA. La TMR è una tecnica chirurgica che prevede il reindirizzamento dei nervi attraverso una procedura formale di trasferimento nervoso per “colpire” i nervi motori e le placche terminali motorie che lo accompagnano fornendo al muscolo¹⁸ vicino. Lo scopo principale dietro lo sviluppo di questa tecnica era quello di migliorare il controllo intuitivo degli arti protesici 19,20,21,22. Come beneficio secondario e degno di nota, i pazienti sottoposti a TMR hanno riportato un miglioramento del dolore²³. La procedura TMR è stata adottata da numerose cliniche in tutto il mondo ed è diventata una delle pratiche standard nel campo della cura dell’amputazione. Tuttavia, sono state segnalate disparità tra il protocollo TMR²⁴. Pertanto, in questo articolo abbiamo presentato un consenso unificato sulla tecnica, che include alcuni dei chirurghi più attivi su questa procedura in tutto il mondo.

Qui, forniamo un protocollo completo passo dopo passo per la procedura TMR, che viene utilizzato in uno studio controllato randomizzato (RCT) (ClinicalTrials.gov come NCT05009394). L’obiettivo primario dell’RCT internazionale è quello di valutare l’efficacia del trattamento del dolore post-amputazione con due tecniche ricostruttive ampiamente impiegate, vale a dire la TMR e l’interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI)^25,26,27, rispetto a un trattamento chirurgico standard e comunemente ^praticato28. L’obiettivo principale di questo articolo metodologico è quello di presentare il protocollo standardizzato della TMR per l’RCT internazionale e renderlo accessibile a tutti coloro che sono interessati a incorporarlo nella cura degli individui con amputazioni.