Determinação dos Valores do Índice de Continuidade na Ablação da Fibrilação Atrial com Resfriamento Esofágico Proativo

O isolamento das veias pulmonares (IVP) por meio de ablação por cateter de radiofrequência (RF) tornou-se um dos métodos mais comuns para restaurar o ritmo sinusal no número crescente de casos de fibrilação atrial (FA) em todo o^mundo1. A pesquisa mostrou que marcadores indiretos de qualidade da lesão, como declínio da impedância, força de contato cateter-tecido, estabilidade do cateter e redução da amplitude do eletrograma bipolar, servem como evidência de transmuralidade, o que contribui para a eficácia do PVI². Apesar desses marcadores disponíveis, melhorar o isolamento bem-sucedido e, em última análise, a ausência de arritmias a longo prazo continua sendo uma alta prioridade para os eletrofisiologistas. Dados clínicos mostraram que a colocação de lesões adjacentes, sobrepostas e contínuas ao longo da linha de isolamento circunferencial está associada a menores taxas de recorrência e maior probabilidade de atingir o eletrograma unipolar (TUE) associado à transmuralidade2,3.

Kautzner et al., no Estudo EFFICAS II, desenvolveram o Índice de Continuidade (IC) para quantificar a colocação descontínua da lesão, nos esforços para entender melhor como a ordem de colocação da lesão durante uma ablação afeta a eficácia a curto e longo prazo (Figura 1)³. O IC refere-se ao número de posições em que a ponta do cateter se moveu para colocar lesões subsequentes em posições não adjacentes após interromper a alimentação de RF precocemente devido ao superaquecimento local. Um IC mais alto implica mais descontinuidade na colocação sequencial da lesão. Este estudo sugeriu que um PVI com IC baixo (IC < 6) resultou em um aumento significativo no isolamento bem-sucedido como resultado do movimento contíguo do cateter, permitindo um isolamento elétrico mais eficaz em comparação com um IC ≥ 6³. Um possível mecanismo para a diminuição observada na eficácia a longo prazo associada a um IC mais alto é a rápida formação de edema que ocorre ao redor das lesões, o que se acredita resultar em IVP reversível ^4,5. Quando as lesões subsequentes são, a formação rápida de edema pode impedir a formação de lesões transmurais ou contíguas em posições adjacentes e pode alterar ou ocultar significativamente os eletrogramas locais na região do tecido atordoado ^2,3. Existe a necessidade de prevenir a lesão térmica esofágica e a fístula átrio-esofágica (FAE) potencialmente letal durante a IVP; no entanto, o uso do monitoramento tradicional da temperatura esofágica luminal (LET) muitas vezes força a cessação da aplicação de energia de RF como resultado do superaquecimento local detectado no esôfago ^6,7,8. Isso, por sua vez, faz com que o IC aumente significativamente.

Figura 1: Exemplo de cálculo do índice de continuidade conforme originalmente definido para dois exemplos de padrões de ablação³. Essa figura foi retirada de Kautzner et ^al.3. Abreviatura: CI = índice de continuidade. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Um dispositivo de resfriamento esofágico proativo (consulte a Tabela de Materiais) recebeu autorização de comercialização da Food and Drug Administration (FDA) para reduzir a probabilidade de lesão esofágica relacionada à ablação resultante de procedimentos de ablação cardíaca por radiofrequência, e dados de mais de 25.000 pacientes sugerem uma redução significativa na taxa de AEF com resfriamento⁹. Dados de acompanhamento de longo prazo também sugerem maior liberdade de arritmia ao usar resfriamento em oposição ao monitoramento de LET ^10,11. O dispositivo de resfriamento é um tubo de silicone não estéril e multilúmen colocado no esôfago, muito parecido com um tubo orogástrico, com a finalidade de resfriar ou aquecer um paciente. O tubo atua como um dissipador de calor para a energia de RF inadvertidamente fornecida ao esôfago, minimizando assim o dano ao tecido esofágico, enquanto os tecidos pericárdicos impedem o resfriamento significativo do tecido atrial¹². A temperatura do dispositivo é controlada conectando o dispositivo de resfriamento esofágico a um trocador de calor externo que circula água destilada dentro do dispositivo (Figura 2). O dispositivo pode ser colocado por qualquer profissional autorizado a colocar uma sonda orogástrica padrão (enfermeiros, médicos, paramédicos). Para procedimentos de ablação, o dispositivo geralmente é colocado pelo anestesiologista ou CRNA imediatamente após a indução da anestesia e intubação. A colocação é confirmada pela visualização da ponta distal radiopaca no espaço gástrico na fluoroscopia. O dispositivo também pode ser visto na ecocardiografia intracardíaca (ICE) comumente usada durante as ablações. Durante o procedimento, a temperatura do paciente pode ser medida continuamente por meios usuais (sonda de temperatura de Foley, retal, testa, axilar ou membrana timpânica), mas não por sonda esofágica. Lembre-se de que a temperatura axilar é tipicamente 1,5 ° C mais baixa do que a temperatura central, e adicioná-la à medição axilar é necessário para refletir a temperatura central do paciente¹³.

Figura 2: Diagrama do sistema ativo de gerenciamento da temperatura esofágica. A unidade de troca de calor disponível comercialmente gera água com temperatura controlada, que é então fornecida através de conjuntos de tubos padrão para o dispositivo colocado no esôfago. Depois de circular a uma taxa de ~1,5 L/min dentro do dispositivo, a água retorna à unidade de troca de calor. O lúmen central independente permite a descompressão e sucção gástrica. A radiopacidade da ponta distal do dispositivo permite a visualização fluoroscópica no espaço gástrico para confirmar o posicionamento correto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

A literatura recente sobre queimaduras encontrou uma forte associação entre o resfriamento após a lesão térmica e uma redução na gravidade da queimadura, com os mecanismos desse efeito se estendendo além da dissipação de calor, para incluir a alteração do comportamento celular por meio de (i) diminuição da liberação de lactato e histamina, (ii) estabilização dos níveis de tromboxano e prostaglandina, (iii) desaceleração do metabolismo local, (iv) alterando a permeabilidade da membrana e (iv) inibindo a atividade da calicreína¹⁴. A crescente compreensão dos efeitos locais da hipotermia na queimadura fornece uma base mecanicista para o benefício significativo de segurança observado com o dispositivo de resfriamento esofágico utilizado neste estudo¹⁵. O resfriamento esofágico proativo permite a colocação contígua das lesões sequenciais sem interrupção e sem a necessidade de pausa para condições locais de superaquecimento ou alarmes de temperatura, provavelmente devido aos mecanismos descritos acima. Isso, por sua vez, diminui a carga cognitiva do operador, reduz o tempo do procedimento e permite um IC reduzido que pode aumentar o sucesso do PVI a longo prazo^16,17.

Nosso objetivo neste protocolo é descrever os métodos de cálculo prospectivo de um IC modificado em casos em tempo real e descrever os métodos usados para calcular um IC modificado retrospectivamente em casos registrados. Em seguida, fornecemos resultados representativos para casos que utilizaram observações em tempo real utilizando resfriamento esofágico proativo, bem como dados retrospectivos antes da adoção do resfriamento. Uma vantagem dessa abordagem é que o IC pode ser medido facilmente tanto em tempo real quanto retrospectivamente. Ao observar o IC em casos de IVP com e sem resfriamento, o impacto do resfriamento na eficácia a longo prazo e na continuidade da lesão pode ser quantificado ainda mais, e o uso do IC como medida de qualidade do IVP pode ser potencialmente promovido. A continuação da pesquisa para explorar a qualidade do IC e da lesão em termos de ablação por RF e eficácia clínica continua sendo importante, especialmente quando a ablação por campo pulsado parece estar associada ao risco de novos eventos adversos sem melhorar de forma convincente os resultados a longo prazo ¹⁸.