تحديد قيم مؤشر الاستمرارية في استئصال الرجفان الأذيني مع تبريد المريء الاستباقي
Summary
يصف هذا البروتوكول الطرق المستخدمة لتحديد مؤشر الاستمرارية في المرضى الذين يخضعون لإجراءات عزل الوريد الرئوي باستخدام الاستئصال بالترددات الراديوية ويوضح الاختلافات في مؤشر الاستمرارية بين إجراءات الاستئصال باستخدام تبريد المريء الاستباقي مقارنة بالإجراءات التي تستخدم مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية التقليدية.
Abstract
ينطوي الاستئصال بالترددات الراديوية (RF) لإجراء عزل الوريد الرئوي (PVI) لعلاج الرجفان الأذيني على بعض المخاطر على الهياكل الجانبية ، بما في ذلك المريء. تم منح تبريد المريء الاستباقي باستخدام جهاز مخصص ترخيصا تسويقيا من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) لتقليل مخاطر إصابة المريء المرتبطة بالاستئصال بسبب إجراءات الاستئصال القلبي RF ، وتشير البيانات الحديثة أيضا إلى أن تبريد المريء قد يساهم في تحسين فعالية العلاج على المدى الطويل. يوجد أساس ميكانيكي يفسر هذه النتائج من خلال التحديد الكمي لتواصل موضع الآفة الذي يعرف باسم مؤشر الاستمرارية (CI). قام Kautzner et al. بقياس CI حسب ترتيب موضع الآفة ، بحيث كلما تم وضع الآفة غير مجاورة للآفة السابقة ، يتم زيادة CI بعدد الأجزاء التي تحرك طرف القسطرة فوقها.
لتسهيل حساب CI في الوقت الفعلي وتشجيع المزيد من اعتماد هذا الصك ، نقترح تعديلا يؤدي فيه وضع الآفات غير المتجاورة إلى زيادة CI بمقدار وحدة واحدة فقط ، وتجنب الحاجة إلى حساب العلامات التي يحتمل أن تكون غامضة للتجزئة الأذينية. الهدف من هذا البروتوكول هو وصف طرق حساب CI بشكل مستقبلي خلال حالات PVI في الوقت الفعلي وبأثر رجعي باستخدام بيانات الحالة المسجلة. ثم يتم تقديم مقارنة للنتائج التي تم الحصول عليها بين الحالات التي استخدمت تبريد المريء الاستباقي والحالات التي استخدمت مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية (LET).
Introduction
أصبح عزل الوريد الرئوي (PVI) باستخدام استئصال قسطرة الترددات الراديوية (RF) أحد أكثر الطرق شيوعا لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في العدد المتزايد من حالات الرجفان الأذيني (AF) في جميع أنحاء العالم1. أظهرت الأبحاث أن علامات جودة الآفة غير المباشرة ، مثل انخفاض المعاوقة ، وقوة ملامسة أنسجة القسطرة ، واستقرار القسطرة ، وتقليل سعة مخطط كهربية ثنائي القطب تعمل كدليل على الانتقال ، مما يساهم في فعالية PVI2. على الرغم من هذه العلامات المتاحة ، فإن تحسين العزلة الناجحة وفي النهاية ، يظل التحرر على المدى الطويل من عدم انتظام ضربات القلب أولوية عالية لأخصائيي الفيزيولوجيا الكهربية. أظهرت البيانات السريرية أن وضع الآفات المجاورة والمتداخلة والمستمرة على طول خط العزل المحيطي يرتبط بانخفاض معدلات التكرار وزيادة احتمال تحقيق مخطط كهربي أحادي القطب مرتبط بالانتقال (TUE)2,3.
طور Kautzner et al. ، في دراسة EFFICAS II ، مؤشر الاستمرارية (CI) لتحديد موضع الآفة المتقطع في الجهود المبذولة لفهم كيفية تأثير ترتيب وضع الآفة أثناء الاستئصال على الفعالية على المدى القصير والطويل (الشكل 1) 3. يشير CI إلى عدد المواضع التي تحرك فيها طرف القسطرة لوضع الآفات اللاحقة في مواضع غير متجاورة بعد إيقاف طاقة التردد اللاسلكي مبكرا بسبب ارتفاع درجة الحرارة المحلية. يشير CI الأعلى إلى مزيد من الانقطاع في وضع الآفة المتسلسلة. اقترحت هذه الدراسة أن PVI مع CI منخفض (CI < 6) أدى إلى زيادة كبيرة في العزل الناجح نتيجة لحركة القسطرة المتجاورة مما يسمح بعزل كهربائي أكثر فعالية مقارنة ب CI ≥ 63. إحدى الآليات المحتملة للانخفاض الملحوظ في الفعالية طويلة المدى المرتبطة بارتفاع CI هي تكوين الوذمة السريع الذي يحدث حول الآفات ، والذي يعتقد أنه يؤدي إلى PVI 4,5 القابل للعكس. عندما تتأخر الآفات اللاحقة ، قد يمنع تكوين الوذمة السريع تكوين الآفة عبر الجدران أو المتجاورة في المواضع المجاورة وقد يغير أو يخفي بشكل كبير مخططات كهربائية محلية في منطقة الأنسجة المذهولة 2,3. هناك حاجة لمنع الإصابة الحرارية المريئية والناسور الأذيني المريئي المميت (AEF) أثناء PVI ؛ ومع ذلك ، فإن استخدام مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية التقليدية (LET) غالبا ما يفرض وقف تطبيق طاقة التردد اللاسلكي نتيجة لارتفاع درجة الحرارة المحلية المكتشفة في المريء6،7،8. وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة CI بشكل كبير.
الشكل 1: مثال على حساب مؤشر الاستمرارية كما هو محدد في الأصل لمثالين لأنماط الاجتثاث3. هذا الرقم مأخوذ من Kautzner et al.3. الاختصار: CI = مؤشر الاستمرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
تم منح جهاز تبريد المريء الاستباقي (انظر جدول المواد) ترخيصا تسويقيا من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) لتقليل احتمالية إصابة المريء المرتبطة بالاستئصال الناتجة عن إجراءات استئصال القلب بالترددات الراديوية ، وتشير البيانات من أكثر من 25000 مريض إلى انخفاض كبير في معدل AEF مع التبريد9. تشير بيانات المتابعة طويلة المدى أيضا إلى تحسن التحرر من عدم انتظام ضربات القلب عند استخدام التبريد بدلا من مراقبة LET10,11. جهاز التبريد عبارة عن أنبوب سيليكون غير معقم متعدد التجويف يوضع في المريء ، يشبه إلى حد كبير أنبوب الفم المعدي ، لغرض تبريد المريض أو تسخينه. يعمل الأنبوب كمشتت حراري لطاقة التردد اللاسلكي التي يتم توصيلها عن غير قصد إلى المريء ، وبالتالي تقليل تلف أنسجة المريء ، بينما تمنع أنسجة التامور تبريدا كبيرا للأنسجة الأذينية12. يتم التحكم في درجة حرارة الجهاز عن طريق توصيل جهاز تبريد المريء بمبادل حراري خارجي يقوم بتدوير الماء المقطر داخل الجهاز (الشكل 2). يمكن وضع الجهاز من قبل أي مزود تم تطهيره لوضع أنبوب فم معدي قياسي (الممرضات والأطباء والمسعفين). بالنسبة لإجراءات الاستئصال ، عادة ما يتم وضع الجهاز من قبل طبيب التخدير أو CRNA مباشرة بعد تحريض التخدير والتنبيب. يتم تأكيد التنسيب من خلال تصور الطرف البعيد المشع في مساحة المعدة على التنظير الفلوري. يمكن أيضا رؤية الجهاز في تخطيط صدى القلب داخل القلب (ICE) الذي يشيع استخدامه أثناء الاستئصال. أثناء الإجراء ، يمكن قياس درجة حرارة المريض بشكل مستمر بالوسائل المعتادة (مسبار درجة حرارة الغشاء الفولي أو المستقيم أو الجبهة أو الإبطية أو الطبلة) ، ولكن ليس عن طريق مسبار المريء. تذكر أن درجة الحرارة الإبطية عادة ما تكون أقل بمقدار 1.5 درجة مئوية من درجة الحرارة الأساسية ، وإضافة هذا إلى القياس الإبطي ضروري لعكس درجة الحرارة الأساسية للمريض13.
الشكل 2: شكل لنظام إدارة درجة حرارة المريء النشط. تولد وحدة التبادل الحراري المتاحة تجاريا مياه يتم التحكم في درجة حرارتها ، والتي يتم تسليمها بعد ذلك عبر مجموعات الأنابيب القياسية إلى الجهاز الموجود في المريء. بعد الدوران بمعدل ~ 1.5 لتر / دقيقة داخل الجهاز ، يعود الماء إلى وحدة التبادل الحراري. يسمح التجويف المركزي المستقل بتخفيف ضغط المعدة والشفط. تسمح الإشعاعية للطرف البعيد للجهاز بالتصور بالمنظار الفلوري في مساحة المعدة لتأكيد الموضع الصحيح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
وجدت الأدبيات الحديثة لإصابات الحروق ارتباطا قويا بين التبريد بعد الإصابة الحرارية وتقليل شدة إصابة الحروق ، مع آليات هذا التأثير التي تمتد إلى ما بعد تبديد الحرارة ، لتشمل تغيير السلوك الخلوي من خلال (i) تقليل إطلاق اللاكتات والهيستامين ، (ii) تثبيت مستويات الثرموبوكسان والبروستاجلاندين ، (iii) إبطاء عملية التمثيل الغذائي المحلية ، (iv) تغيير نفاذية الغشاء ، و (iv) تثبيط نشاط Kallikrein14. يوفر الفهم المتزايد للتأثيرات المحلية لانخفاض حرارة الجسم في إصابة الحروق أساسا ميكانيكيا لفائدة السلامة الكبيرة التي شوهدت مع جهاز تبريد المريء المستخدم في هذه الدراسة15. يسمح تبريد المريء الاستباقي بوضع الآفات المتسلسلة المتجاورة دون انقطاع ودون الحاجة إلى التوقف مؤقتا لظروف ارتفاع درجة الحرارة المحلية أو إنذارات درجة الحرارة ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى الآليات الموضحة أعلاه. وهذا بدوره يقلل من الحمل المعرفي للمشغل ، ويقلل من وقت الإجراء ، ويسمح بتقليل CI الذي يمكن أن يزيد من نجاح PVI على المدى الطويل16,17.
هدفنا في هذا البروتوكول هو وصف طرق حساب CI المعدل بشكل مستقبلي في الحالات في الوقت الفعلي ووصف الطرق المستخدمة لحساب CI المعدل بأثر رجعي في الحالات المسجلة. ثم نقدم نتائج تمثيلية للحالات التي استخدمت كل من الملاحظات في الوقت الفعلي باستخدام تبريد المريء الاستباقي بالإضافة إلى البيانات بأثر رجعي قبل اعتماد التبريد. ميزة هذا النهج هي أنه يمكن قياس CI بسهولة في الوقت الفعلي وكذلك بأثر رجعي. من خلال مراقبة CI في حالات PVI مع وبدون تبريد ، يمكن تحديد تأثير التبريد على الفعالية طويلة الأجل واستمرارية الآفة بشكل أكبر ، ويمكن تعزيز استخدام CI كمقياس لجودة PVI. لا يزال البحث المستمر لاستكشاف CI وجودة الآفة من حيث استئصال الترددات اللاسلكية والفعالية السريرية أمرا مهما ، خاصة عندما يبدو أن الاستئصال الميداني النبضي مرتبط بخطر حدوث أحداث سلبية جديدة دون تحسين النتائج طويلة المدى بشكل مقنع 18.
Protocol
Representative Results
Discussion
CI هو مقياس إضافي يعكس جودة العزل الذي تم الحصول عليه في حالات PVI. طور Kautzner et al. ، في دراسة EFFICAS II ، الطريقة الأولية لقياس هذا المتغير الرئيسي وأظهر التأثير الكبير ل CI على اكتمال العزلة والتحرر الناتج من عدم انتظام ضربات القلب3. في البروتوكول الموصوف هنا ، تم تعديل حساب CI من دراسة EFFICAS II لزيادة تبسيط الحساب وتوفير وسيلة أبسط لحساب CI بشكل مستقبلي في الحالات الحية في الوقت الفعلي ، وكذلك بأثر رجعي من تسجيلات الحالات التي يتم الحصول عليها بشكل روتيني (الشكل 4). قد يكون عرض الأوردة الرئوية وتقييم الربع الذي تم وضع أي آفة معينة فيه أثناء حالة حية أمرا صعبا (بسبب عدم وجود ترسيم رسمي لأجزاء الوريد الرئوي والغموض الناتج عن زيادة عدد مناسب من وحدات الفهرس). وتلتقط الطريقة المعدلة المقترحة الموصوفة هنا الافتراضات والمنهجية الأساسية المبلغ عنها في EFFICAS II مع تقديم نهج أكثر جدوى للحصول على CI لكل حالة قد يفسح المجال بدوره للأتمتة في أنظمة رسم الخرائط الحالية.
الشكل 4: مثال على حساب مؤشر الاستمرارية المعدل للحساب في الوقت الفعلي وبأثر رجعي. تتضمن هذه الحسابات زيادة كل آفة غير متجاورة بوحدة واحدة فقط. الاختصار: CI = مؤشر الاستمرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجزء الحاسم لتحديد CI في الحالات المحتملة هو وجود موظف متاح لديه القدرة على متابعة موضع الآفة وتسجيل البيانات أثناء الإجراءات في الوقت الفعلي. الجزء الحاسم لمراجعة الحالة بأثر رجعي هو وجود موظف لديه إمكانية الوصول إلى برنامج رسم الخرائط CARTO 3 ليتمكن من الوصول بسهولة وكفاءة إلى الحالة وتسجيل البيانات. عادة ما تستغرق الخطوة الحاسمة للبروتوكول التي تفصل عد وجمع CI (الخطوات 2.9.7-2.10) للحالات بأثر رجعي ~ 10-15 دقيقة. ومع ذلك ، يلزم حوالي 30 دقيقة إضافية لإكمال الخطوات السابقة ، حيث يمكن أن يستغرق التنزيل أكثر من 10 دقائق لكل حالة.
تشمل القيود في الطريقة حقيقة أن حساب CI أثناء حالة حية يتطلب وجود شخص إضافي في الغرفة أثناء قيام الطبيب بالاستئصال ، والوقت المطلوب لهذا الجهد. يقضي هذا الفرد عادة ساعة أو أكثر في كل حالة للتأكد من وجوده من أول حتى آخر وضع للآفة. تحتوي العديد من المختبرات وغرف التحكم على مساحة محدودة ، وقد يكون من الصعب استيعاب شخص إضافي. يتطلب قياس CI لحالة بأثر رجعي أيضا وجود شخص مخصص. في هذه الدراسة ، تم تقديم حالة تمثيلية بأثر رجعي كمقارنة ل CI في PVI مراقب من LET. ويجري حاليا جمع بيانات إضافية لتوفير تحليل مقارن أكثر رسمية ومدعوما بشكل كاف.
تشمل القيود الإضافية أن البيانات التي تم جمعها كانت من 4 مشغلين في مركز واحد لكل من الحالات المحتملة وبأثر رجعي. في حين أن المراجعة بأثر رجعي قللت من التحيز على الأرجح ، فمن المحتمل أن يكون أخصائي الفيزيولوجيا الكهربية قد غير استراتيجية وضع الآفة لتقليل CI أثناء الحصول على البيانات خلال الحالات المحتملة. بالإضافة إلى ذلك ، تم تحديد CI لكل حالة من قبل مراجع واحد ولم يتم التحقق من صحتها بشكل مستقل من قبل مراجع ثان.
ستكون التطبيقات أو الاتجاهات المستقبلية للطريقة هي أتمتة عملية اكتساب CI. على غرار قوة ملامسة أنسجة القسطرة ، سيكون CI بشكل مثالي قيمة يتم إنشاؤها تلقائيا محسوبة في الوقت الفعلي أثناء الحالة ، ويتم قياسها عن طريق وضع موقع الآفة عبر القسطرة وقدرات رسم الخرائط الكهروتشريحية الحالية. يمكن للأطباء الذين يقتربون من 5-6 وحدات CI أثناء الحالة تعديل موضع الآفة المخطط التالي أو اعتماد طرق أخرى لتقليل انقطاع الآفة / ارتفاع CIs.
يسمح تبريد المريء الاستباقي باستخدام ensoETM (Attune Medical ، شيكاغو) أثناء استئصال التردد اللاسلكي بتحقيق CI منخفض. تشير المنشورات السابقة إلى أن هذه قد تكون آلية محتملة لارتفاع معدلات التحرر على المدى الطويل من عدم انتظام ضربات القلب التي شوهدت في حالات PVI مع التبريد الاستباقي10,11. تجري حاليا تجربة معشاة ذات شواهد مستقبلية (NCT04577859) تقارن تأثير تبريد المريء الاستباقي مقابل مراقبة LET على فعالية الإجراء على المدى الطويل. هذه الدراسة متعددة المراكز لديها هدف تسجيل 250 مريضا ، وستتضمن المواقع بيانات CI. من المتوقع أن يوفر المزيد من الاستكشاف لهذا المتغير ضمن تجربة معشاة ذات شواهد تقديرات أقوى لتأثير CI على التحرر على المدى الطويل من عدم انتظام ضربات القلب. قد تدعم الأدلة القوية على وجود تأثير كبير بدورها الجهود التي يبذلها مصنعو قسطرة الاستئصال لتطوير برامج لتضمين هذا الإجراء.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم البحث الوارد في هذا المنشور جزئيا من قبل المعهد الوطني للقلب والرئة والدم التابع للمعاهد الوطنية للصحة بموجب الجائزة رقم R44HL158375 (المحتوى هو مسؤولية المؤلفين وحدهم ولا يمثل بالضرورة الآراء الرسمية للمعاهد الوطنية للصحة)
Materials
| Blanketrol III hyper-hypothermia system | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programmable heat exchanger for temperature regulation |
| Carto 3 System | Biosense Webster, Inc. (J&J MedTech), Irvine, CA | FG-5400-00 | 3-D mapping system with the integration, scalability and insights to help electrophysiologists make optimal treatment decisions. |
| ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Active esophageal cooling device |
| Esophageal Stethoscope with Temperature Sensor Level 1 | Smiths Medical ASD Inc., Minneapolis, MN | ES400-18 | Luminal Esophageal Temperature (LET) monitoring system |
References
- Scott, M., et al. Contemporary trends in cardiac electrophysiology procedures in the United States, and impact of a global pandemic. Heart Rhythm O2. 4 (3), 193-199 (2023).
- Jankelson, L., et al. Lesion sequence and catheter spatial stability affect lesion quality markers in atrial fibrillation ablation. JACC Clin Electrophysiol. 7 (3), 367-377 (2021).
- Kautzner, J., et al. EFFICAS II: optimization of catheter contact force improves outcome of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Europace. 17 (8), 1229-1235 (2015).
- Thomas, S., et al. Higher contact force during radiofrequency ablation leads to a much larger increase in edema as compared to chronic lesion size. J Cardiovasc Electrophysiol. 29 (8), 1143-1149 (2018).
- Ren, J. F., Callans, D. J., Schwartzman, D., Michele, J. J., Marchlinski, F. E. Changes in local wall thickness correlate with pathologic lesion size following radiofrequency catheter ablation: an intracardiac echocardiographic imaging study. Echocardiography. 18 (6), 503-507 (2001).
- Della Rocca, D. G., et al. Clinical presentation, diagnosis, and treatment of atrioesophageal fistula resulting from atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 32 (9), 2441-2450 (2021).
- Shen, K. R. Commentary: The rising storm of atrioesophageal fistulae after catheter ablation for atrial fibrillation. JTCVS Tech. 6, 169 (2021).
- Tan, M. C., et al. Causes of early mortality after catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 16 (5), e011365 (2023).
- Sanchez, J., et al. Atrioesophageal fistula rates before and after adoption of active esophageal cooling during atrial fibrillation ablation. JACC Clin Electrophysiol. 9 (12), 2558-2570 (2023).
- Wm Leung, L., et al. Effect of esophageal cooling on ablation lesion formation in the left atrium: insights from ablation index data in the IMPACT trial and clinical outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol. 33 (12), 2546-2557 (2022).
- Joseph, C., et al. Improved 1-year outcomes after active cooling during left atrial radiofrequency ablation. J Interv Card Electrophysiol. 66 (7), 1621-1629 (2023).
- Mercado Montoya, M., et al. Proactive esophageal cooling protects against thermal insults during high-power short-duration radiofrequency cardiac ablation. International Journal of Hyperthermia. 39 (1), 1202-1212 (2022).
- Sessler, D. I. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology. 109 (2), 318-338 (2008).
- Griffin, B. R., Frear, C. C., Babl, F., Oakley, E., Kimble, R. M. Cool running water first aid decreases skin grafting requirements in pediatric burns: a cohort study of two thousand four hundred ninety-five children. Ann Emerg Med. 75 (1), 75-85 (2020).
- Bender, D., et al. The acute impact of local cooling versus local heating on human skin microcirculation using laser Doppler flowmetry and tissue spectrophotometry. Burns. 46 (1), 104-109 (2019).
- Cooper, J., et al. Active esophageal cooling during radiofrequency ablation of the left atrium: data review and update. Expert Rev Med Devices. 19 (12), 949-957 (2022).
- Joseph, C., et al. Reduced procedure time and variability with active esophageal cooling during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. JoVE. (186), (2022).
- Bunch, T. J. Hope, hype, and reality of pulsed field ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 389 (18), 1720-1721 (2023).
