Duodenopancreatectomía laparoscópica con Blumgart Pancreaticojejunostomy modificado

Ninguna aprobación ética específica es necesaria ya que esta operación fue realizada en atención clínica de rutina. El paciente es una mujer de 67 años de edad con un tumor ampular de 1 cm, que presenta con ictericia obstructora, heces de color pálidos, oscurezca color orina, prurito y 10 kg pérdida de peso en 1 año. Historia clínica del paciente muestra hipertensión y tipo de diabetes mellitus II. Ecografía endoscópica (EUS) muestra una lesión polipoide pedunculada grande de la ampolla. 1. Selección de pacientes Seleccionar a los pacientes sobre la base de un tumor pancreático o peri-ampular sin signos de compromiso de grandes vasos en un reciente (máximo 4 semanas) contrastan TAC mejorado. Examinar el CT para cualquier anormalidad vascular como aberrante de la arteria hepática derecha. Durante el entrenamiento, excluir a los pacientes con un índice de masa corporal > 35 kg/m2, pancreatitis aguda o crónica recurrente, previa cirugía abdominal mayor, radioterapia dirigida de páncreas, mediados de colangiocarcinomas y cáncer duodenal grande, debido a espera que las dificultades técnicas. Una vez que se ha obtenido experiencia con LPD, resecciones vasculares también son factibles durante el LPD20. 2. paciente preparación Realizar una preoperatoria colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar la ictericia obstructora. Colocar un stent biliar plástico 7Fr y tomar biopsias. Patología muestra un adenoma tubulovillous del colédoco (CDB) con displasia focal de alto grada. La figura 1 muestra el aspecto de la lesión en TC. 3.. Técnica quirúrgica Ajuste de funcionamiento Colocar al paciente en posición francesa con un aparato de la calefacción en un colchón de grano corto con el brazo derecho y brazo izquierdo secuestrado a 90°. Durante la exposición estéril, recuerde mantener la región suprapúbica gratis por una incisión de Pfannenstiel extraer a la muestra. El primer cirujano está parado entre las piernas del paciente, el 1er y el 2do asistente en el lado izquierdo y derecho, respectivamente. Utilizar una técnica de 6 puertos para realizar el procedimiento, véase la figura 2. Después de la creación del neumoperitoneo, colocar el trocar de 12 mm el umbilical y luego 4 trocares a lo largo de un plano semicircular (dos trocares de 12 mm a la izquierda y la derecha del ombligo, dos trocares de 5 mm subcostal cuatro dedos a la izquierda y derecha en la línea axilar anterior). Coloque el 6th trocar a sub-xiphoidal (figura 2) para retracción hepática. Elegir un apropiado dispositivo de sellado (articulación), junto con gancho monopolar laparoscópica y diatermia laparoscópica pinza bipolar. Fase de exploración Realizar una laparoscopia diagnóstica para excluir las metástasis peritoneales y hepáticas. Coloque una aguja recta vía transcutánea en la región epigástrica, alrededor del ligamento redondo para retraer el ligamento a la pared abdominal ventral. Disecar el hilio de la vesícula biliar y la arteria cística y luego dividir el conducto entre clips y sutura bolsa de Hartmann a la pared abdominal ventral más hígado retracción y exposición del ligamento hepato-duodenal. Fase de disección Abre la transcavidad de los epiplones dividiendo el ligamento gastrocólico 2 cm distal de los vasos de la gastroepiploica. Libre del estómago, del páncreas y dejar que el Asistente de retraer el estómago anterior. Movilizar la flexión hepática. Después de eso, el Asistente de la izquierda retrae el duodeno al lado izquierdo del paciente, mientras que el ayudante derecho empuja el colon caudo-medial con una gasa. Maniobra de Kocher Realizar una amplia maniobra de Kocher, exponer la vena cava inferior, el origen de la arteria mesentérica superior (SMA) y el ligamento de Treitz. Exponer también la vena mesentérica superior (SMV) y la confluencia con la vena gastroepiploica. Disecar el último y transecto con clips y articulación de sellador. Túnel de páncreas Ahora, crear el inicio de un túnel amplia pancreático. A continuación, libre de la parte distal del estómago, apenas 1 cm proximal al píloro y transectos con un endostapler después de que la sonda nasogástrica se tira hacia atrás. En el lado craneal del páncreas, diseccionar la estación ganglionar de la arteria hepática (número 8) y enviarlo para su patología. Por lo tanto, identificar la arteria hepática, vena porta y arteria gastroduodenal. Rodear la arteria gastroduodenal con un bucle de buque y dividirla, dejando 2 clips de fijación por lado y 1 en lado de la muestra del paciente. Completar el túnel pancreático por disección Roma usando el sellador de articulación y Honda del páncreas con lazo de longitud de un cuarto buque, fijándolo con un clip de bloqueo de plástico. Ligamento de Treitz resección Movilizar la flexión del duodenojejunal (ligamento de Treitz) y dividir el primer lazo yeyunal con un endostapler usando un cartucho vascular. Ahora completa la movilización del primer bucle hasta la raíz mesentérica. En adelante, sutura de los dos gratis extremos de yeyuno uno al otro y paso tanto en la raíz mesentérica a la derecha del paciente. Resección pancreática Para la disección de cabeza pancreática, mueva la cámara al derecha echó a un lado trocar de 12 mm, esto ofrece una mejor vista de la SMA y el SMV. Diseccionar el proceso unciforme con el sellador de articulación del aspecto lateral de la SMV y la primera rama yeyunal. Trabajar en capas de ventral a dorsal, mientras retrae el SMV medialmente para exponer a la SMA. Transecto del páncreas mediante diatermia monopolar, controlar sangrado con diatermia bipolar. Transecto del conducto pancreático con tijeras para evitar el sellado del conducto. Disecar los ganglios retroperitoneales, mientras visualizas a la SMA. Resección de vía biliar La arteria hepática derecha a seguir hasta la arteria hepática común y tener cuidado en el caso de la anatomía vascular aberrante. En adelante, rodear el conducto hepático con un bucle de buque y dividirlo entre un bulldog laparoscópica en el conducto hepático proximal y un clip de cierre plástico (o segundo bulldog) en el conducto hepático distal. A continuación, coloque al espécimen en una bolsa de plástico de recuperación y deja temporalmente en la parte inferior del abdomen. Retire al espécimen más adelante simultáneamente con la vesícula biliar. Tome una breve pausa antes de inicio de la fase de reconstrucción. Fase de reconstrucción Anastomosis de páncreas Con la laparoscopia 3D, iniciar la fase de reconstrucción realizando el PJ, según la técnica modificada de Blumgart, con 4 púas suturas (aguja Roma grandes, 3/0, longitud de 23 cm) (figura 3). Pase las suturas a través del páncreas de aproximadamente 1 cm desde el borde cortado, luego pasarlos dorsalmente a través de los intestinos y por el páncreas. Después de pasar, conducir la aguja a través de su propio lazo, apriete y coloque lejos del páncreas. Repita este procedimiento para cada sutura, teniendo cuidado de no para obstruir el conducto pancreático (figura 3.1). La laparoscopia 3D facilita la colocación fácil de la aguja y la sutura. Anastomosis del conducto a la mucosa Crear un enterotomías de 2 mm en el yeyuno con el gancho de la diatermia (unos 5 mm del conducto pancreático). Posteriormente, coloque 4-6 suturas de conducto a la mucosa con una pequeña aguja embotada (5/0). En el caso de cuatro suturas, colocar en 8, 5, 11 y 2:00. Elegir la posición para superar la más difícil la sutura de la típica 9 y 3:00 suturas en conductos pancreáticos pequeños. En primer lugar, coloque las 8 y las suturas de 5:00 con el nudo dentro. Coloque un tubo de 12 cm 6 u 8 Fr sonda nasogástrica pediátrica como interno stent pancreático (figura 3.2). A continuación, coloque el 11 y 2:00 las suturas con el nudo fuera. Completar la anastomosis recogiendo el lado ventral del yeyuno con el originales cuatro suturas púas, introduciéndolos primero anterior a través de la pared yeyunal y volver por el lado ventral del páncreas y retracción hacia el bazo para evitar la Desgarro del páncreas. Asegure cada sutura con un clip en la superficie pancreática antes de cortar (figura 3.3 y 3.4). Anastomosis biliar Aproximadamente 5-7 cm más en el lazo yeyunal, crear un enterotomías de antimesenterial 2-4mm con el gancho de la diatermia. Realizar un hepaticojejunostomy fin-a-lado (HJ) con interrupción roscadas (5/0) suturas absorbibles, a partir de una sutura entre 6:00 en la vía biliar de 12:00 en las enterotomías. Continuar desde caudal a craneal alternando entre los lados izquierdo y derecho del HJ. Entre el asa yeyunal y la cama de la vesícula biliar se puede colocar una sutura de liberación de tensión. En el caso de un conducto biliar amplia, de paredes gruesas uso una sutura corriente con el cirujano de pie en el lado derecho o izquierdo del paciente. Colocar un drenaje quirúrgico del espacio subcostal derecha a través del agujero de Winslow en la frontera superior del PJ. Completar la colecistectomía y la vesícula biliar en una segunda bolsa de recuperación. Tire hacia arriba el primer lazo yeyunal para el estómago. Anastomosis gástrica Después de un pequeño enterotomías y a ventral desde la línea de grapa pequeña gastrostomía realizar una gastroyeyunostomía antecólico con grapas de lado a lado (GJ). Cerrar la apertura con una sola sutura con una sutura 3/0 púa restantes. Crear una incisión de Pfannenstiel de 5 cm para extraer el espécimen de la duodenopancreatectomía y la vesícula biliar. Cerrar esta incisión en capas e insuflar el abdomen para colocar un segundo drenaje a través de la más cara de trocar de 5 mm en la frontera inferior del PJ, con la punta bajo la GJ. Cubrir el PJ y el tocón de la GDA con el epiplón mayor. Cerrar la fascia de los tres trocares de 12 mm. Cierre todas las incisiones por sutura intracutánea (4/0) (figura 4).